PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RAHAYU
Taman Kopo Indah III Kel. Mekar Rahayu Kecamatan Margaasih
Tlp (022) 5411512 KodePos 40218
Email :pkmrahayu_bandungkab@yahoo.com
Rahayu, 20..
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
Usia :
No. KTP :
No. KK :
Alamat :
Usia Kehamilan :
Hari Perkiraan Lahiran :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menerima dan memahami konseling Hepatitis B yang dilakukan oleh Petugas
Puskesmas Rahayu.
2. Sehubungan untuk mencegah penularan Hepatitis B dari ibu ke anak serta ketersediaan
HBIG di Poned Margaasih. Saya bersedia bersalin di Poned Margaasih dan tidak bersalin
di tempat yang lain.
3. Jika bersalin di tempat selain Poned Margaasih, saya tidak akan menuntut apapun secara
hukum jika terjadi resiko dalam persalinan yang tidak diinginkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

Rahayu, 20
Saksi Yang membuat pernyataan,

………………………… ………………………….