Application Form

Photo I Gambar
Borang Penyertaan
GLOBAL SOLIDARITY ________ _
ROAD TO PARIS 2019
YAYASAN HARAPAN
School/ Institution I Sekolah/ lnstitut KANAK-KANAK
M LA A YSIA
Please complete all relevant section I Sila lengkapkan borang ini
Please write legiblely in order I Sila tulis dengan jelas dan teratur

Personal Information I Butiran Peribadi

Name as per IC I Nama seperti di Kad Pengenalan

Address I Alamat

NRIC No. I No. Kad Pengenalan

Passport No. (if any) I No. Passport (jika ada)

Marital Status I Status Perkahwinan

Date of Birth I Tarikh Lahir

Nationality I
Gender I Jantina Age I Umur Race I Bangsa Religion I Agama Warganegara

I Retiress I Pesara
Please describe in details I
Employment I Pekerjaan Student Pelajar
Instructor I Pengajar Others I Lain-lain
Sila nyatakan dengan terperinci

Mobile No. I No. Telefon Bimbit

House No. I No Telefon Rumah

Email I E-mel

Emergency contact I No. untuk dihubungi sewaktu kecemasan

Name I Nama Relationship I Hubungan NRIC No. I No. Kad Contact No I No Telefon
Pengenalan Email I Email

1.

2.

Health Condition I Tahap Kesihatan

State of Health I Keadaan Kesihatan Any Colour Blindness I Sebarang Rabun Warna

Physical Disability (if any) I Kecacatan Fizikal (jika ada) Any Allergies I Sebarang Alahan
1. 1.

2. 2.

Signature/ Right Hand Thumbprint I( ] Date I Tarikh (

Tandatangan/ Cop lbu Jari Kanan
NRIC No I No Kad Pengenalan
 This page is for participant 21yo and above or filled b y parents/ guardians ONLY I
Muka surat ini untuk peserta 21thn dan keatas atau diisi oleh ibu bapa/penjaga SAHAJA

Bank Slip Copy I Salinan Bank Slip

Please attach the bank slip here I Sila lampirkan slip bank disini

 I acknowledge and confirm that all the information in this application is true and complete. I understand and agree if
the information provided in this form or attached document is incorrect or incomplete, my application / my
children may be withdrawn / terminated / canceled and the cost of damages may apply to me.
 I understand I am/my child is not allowed to withdraw from the program except with the written permission
from YHKM representative.

 Saya mengakui dan mengesahkan bahawa semua maklumat dalam borang ini adalah benar dan lengkap. Saya
faham dan bersetuju jika maklumat yang diberikan dalam borang ini atau dokumen yang dilampirkan adalah
tidak betul atau tidak lengkap permohonan saya/ anak jagaan saya boleh ditarik balik / ditamatkan /
dibatalkan dan kos ganti rugi boleh dikenakan terhadap saya
 Saya memahami saya/anak jagaan saya tidak dibenarkan menarik diri dari program melainkan dengan
kebenaran bertulis dari wakil YHKM.

Please send the complete application to I Sila hantarkan borang yang lengkap ke
YAYASAN HARAPAN KANAK-KANAK MALAYSIA
BLOCK C25 (2ND FLOOR) PLAZA JELUTONG
NO 5C PERSIARAN GERBANG UTAMA
BUKIT JELUTONG 40150 SHAH ALAM
SELANGOR DARUL EHSAN
TEL: 03-78325032 FAX: 03-78325034