BORANG ASESMEN MANDIRI

VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

Asisten Tenaga Kesehatan Bidang Keperawatan
LSP Asnakes Indonesia

Nama TUK : TUK Asnakes SMK …………………….............................................................

Kategori TUK : Mandiri / Tempat Kerja / Sewaktu
Alamat : Jln.……………………………………………………………………...................................…
Telp : …………......…………………… E-mail : …………………............................…
Hari/Tanggal Verifikasi : …………………………....................................................………………………………..
Ketua panitia TUK : …………………………………………………………......................................................
Verifikator : …………………………………………………………......................................................

I. RUANG DAN PERLENGKAPANNYA

RUANG DAN KELAYAKAN

NO JUMLAH KETERANGAN
PERLENGKAPAN LAYAK TIDAK
1. Ruang Praktek - Bangunan ruang TUK harus permanen
- Keluasan, pencahayaan, suhu ruangan,
(MPA-05) penghawaan, tingkat kebisingan, keterpisahan
ruang, dsb harus kondusif untuk pelaksanaan
USK.
2. Ruang Ujian Teori - Menggunakan ruang kelas yang aman dan
memadai ;
(MPA-03) - Setiap ruang ditempati paling banyak 20
peserta, dalam hal tertentu dengan
memperhatikan kepatutan dan azas efektif
dan efisien, ruang ujian dapat diisi paling
banyak 25 peserta ;
- Setiap meja diberi nomor peserta ;
- Setiap ruang ujian diberi denah tempat duduk
peserta ;
- Gambar atau alat peraga yang berkaitan
dengan materi, dikeluarkan dari ruang ;
- Tempat duduk peserta ujian teori diatur satu
bangku untuk satu peserta dengan
mempertimbangkan jarak antar peserta.
Jumlah Asesi - Jika TUK siap untuk melaksanakan Uji Teori
menggunakan CBT, maka ruang ujian
disesuaikan dengan sara prasarana yang
dibutuhkan (laptop/PC/proktor, dsb)

3. Meja dan kursi - Ukuran standar kerja.

- Digunakan untuk bekerja asesor dalam proses
asesmen
4. Pesawat Telepon - Standar, boleh tersambung line atau tidak

5. Alat keamanan dan - Tersedia alat pemadam kebakaran

- Ada jalur evakuasi
keselamatan kerja
6. Alat kebersihan ruang - Sapu, kemoceng, alat pel, kain lap, dsb.
 RUANG DAN KELAYAKAN
NO JUMLAH KETERANGAN
PERLENGKAPAN LAYAK TIDAK
7. Westafel dan handtowel - Bentuk, ukuran dan bahan sesuai standar
gantung - Penempatan dan penataannya diatur
dekat dengan tempat praktek supaya
terjangkau dan mudah digunakan
- Aliran kran air lancar dan bersih
- Tersedia bahan pembersih/desinfeksi dan
lap pengering
8. Bed pasien - Ukuran standar
- Terdapat pengaman dan masih berfungsi
dengan baik
9. Trolly - Stainless/ kayu/bahan lain yang
memenuhi standar
- Trolly dilengkapi dengan roda yang
kondisinya masih berfungsi dengan baik
10. Almari tempat menyimpan - Terbuat dari kaca / besi / plastik /kayu
alat - Terhindar dari suhu ekstrim dan
kelembaban
- Mudah dijangkau
11. Sterilisator - Manual dan atau Elektronik
- Dalam kondisi baik
12. Kamar mandi yang - Digunakan ketika membersihkan alat-alat
dilengkapi spoolhock BAK dan BAB

II. SUMBER DAYA MANUSIA DAN PERANGKAT KERJA

RUANG KEBERADAAN KELAYAKAN

NO KETERANGAN
DAN PERANGKAT TUK ADA TIDAK LAYAK TIDAK
1. Panitia TUK : - Khusus untuk bagian teknis hendaknya
- Ketua terdiri dari personel yang memahami
tentang seluk- beluk bekerja di
- Bag. Administrasi laboratorium.
- Bag. Keuangan - Tugas utama bagian teknis adalah
- Bag. Teknis membantu memperlancar
pelaksanaan USK tanpa mengganggu /
mempengaruhi independensi asesor
dalam melaksanakan tugas.
2. SK. Pembentukan TUK - Ditetapkan oleh Pimpinan institusi
bersangkutan
3. Tenaga Pengajar - Rasio jumlah guru memadai
- Kompetensi sesuai
4. Skema Sertifikasi - Harus sesuai dengan skema sertifikasi
Keperawatan LSP Asnakes Indonesia.
- Tersedia dalam bentuk hard copy
(buku)
5. SKKNI Keperawatan - Kepmenakertrans 148 - 2007 KKNI
Keperawatan
- Tersedia dalam bentuk hard copy
(buku)
6. Struktur Kurikulum Untuk memastikan kesesuaian materi
pelatihan dengan skema sertifikasi
III. ALAT DAN BAHAN

1. TINDAKAN KEPERAWATAN UTAMA

Pelaksanaan tindakan keperawatan utama terintegrasi pada tindakan keperawatan dasar.
Unit-unit kompetensi yang tercakup dan diujikan:
1. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
2. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
3. Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
4. Membersihkan alat-alat keperawatan

2. TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR

A. TINDAKAN KEPERAWATAN 1
Mengukur Tanda-Tanda Vital (TTV) dan Perawatan Dasar
1. Mengukur tanda-tanda Vital
2. Memasang buli-buli panas
3. Memberi kompres hangat
4. Memberi kompres dingin
5. Memasang kirbat es
6. Melakukan perawatan setelah klien/ pasien meninggal dunia

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan

KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML
LAYAK TIDAK
KETERANGAN
1 Plester dan kassa Plester dan Secuku Untuk memasang infus (kondisi)
pnya
kassa
2 Infus set 1 set Pasien didisain seperti sedang
terpasang infuse
3 Tabung dan selang oksigen 1 set Pasien didesain seperti layaknya
membutuhkan bantuan alat
pernafasan
4 Pinset anatomis Stainless 2 Dalam kondisi baik
5 Baki dan pengalas Stainless/ 1 Dalam kondisi baik
kayu dan
kain
pengalas
6 Sarung tangan Latex 1 Ukuran disesuaikan dengan pemakai
pasang
(Hand scoon)
7 Barakshort/ baraskot/ Perlak 1 Bentuk dan ukuran standar
apron
8 Bak instrumen Stainless 1 Bertutup
9 Termometer Raksa 1 Dalam tempatnya
10 Kapas Alkohol Kapas Secuku Ditaruh dalam kom kecil
pnya
lembab
11 Tissu Kering Kertas tissu 3 1 lipatan untuk membersihkan axilla
lipatan
dan 2 lipatan untuk membersihkan
thermometer setelah selesai
dibersihkan dengan alkohol swab
atau kapas alkohol
12 Bengkok Stainless 2 Dalam kondisi baik
13 Pencatat Waktu Arloji 1 Ada jarum detikannya
14 Tensimeter Raksa 1 Dalam konsisi baik
15 Stetoskop Stetoskop 1 Dalam kondisi baik
16 Buku catatan TTV dan alat Buku 1 Digunakan untuk mencatat hasil
tulis catatan kecil pengukuran TTV
17 Baki dan pengalas kain Stainless 2 Dalam kondisi baik
 KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML
LAYAK TIDAK
KETERANGAN
18 Termos berisi air panas Stainless 1 Dalam kondisi baik
19 Pengalas (perlak+alas) Perlak +kain 2 Ukuran sedang
20 Kirbat Es (eskap) + Karet, Kain 1 Dalam kondisi baik
sarungnya
21 Es batu Terpotong Secuku Tersimpan dalam wadah tertutup
Kecil-kecil / ice pnya
cube
22 Garam Garam 1 sdt Agar es batu tidak mudah mencair
23 Waslap/Handuk Kecil Kain Handuk 2 Ukuran standard
24 Buli-buli panas dan kain Karet 1 Dalam kondisi baik
pembungkusnya
25 Kain pelapis Katun atau 2 Ukuran sesuai eskap dan buli-buli
handuk tipis
panas, tidak tebal
26 Kassa jenazah Kassa dan 1 set Terdiri dari:
- 2 kapas gulung untuk telinga
kapas
- 2 kapas gulung untuk hidung
- 2 kassa lipat untuk mata
- 1 kassa gulung untuk kepala
- 1 kassa gulung untuk lengan
- 1 kassa gulung untuk paha
- 1 kasa gulung untuk betis
- 1 kassa gulung untuk ibu jari kaki
27 Label/ formulir jenazah Kertas 1 Untuk mengetahui identitas jenazah
28 Tas plastik Plastik 1 Tempat barang-barang pasien
ukuran standard
29 Kain penutup jenazah Kain 1 Dalam kondisi baik
30 Alat-alat stainless Stainless 1 set Terdiri dari:
- 1 bengkok
- 1 bak instrumen, berisi:
 1 pinset anatomis
 1 kom kecil
31 Baskom Plastik atau 4 Terdiri dari:
- 1 untuk kompres hangat
Stainless
- 1 untuk kompres biasa (juga untuk
memandikan jenazah)
- 1 untuk tempat es batu
- 1 untuk merendam peralatan stainless
32 Klorin 5.25% 1 Liter 1 Diencerkan untuk mendapatkan
larutan klorin 0.5%
33 Kain Lap 1 Untuk mengeringkan stainles
34 Doek pembungkus alat steril Kain 1 Dalam kondisi baik
35 Tromol Stainless 1 Ukuran tidak ditentukan dan dalam
kondisi baik

B. TINDAKAN KEPERAWATAN 2
Melakukan Perawatan Personal
1. Melakukan personal hygiene kepada pasien
2. Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur
3. Menolong pasien buang air besar di tempat tidur
4. Melakukan perawatan perineum (vulva hygiene)
5. Mobilisasi pasien/klien miring kiri, kanan dan berbaring
6. Memindahkan pasien/klien dari tempat tidur ke brankard dan sebaliknya
7. Membantu pasien/ klien duduk ditempat tidur
8. Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan
 Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan
KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML
LAYAK TIDAK
KETERANGAN
1 Baki dan pengalas Stainless/ 1 Dalam kondisi baik
kayu dan kain
untuk
pengalas
2 Pakaian ganti pasien Kain 1 Sesuai ukuran probandus (S, M, L, XL)
(piyama) kancing depan
3 Standar baskom Plastik/ 1 Beroda dan dalam kondisi baik
Stainles
4 Baskom Stainless 5 - 2 buah baskom digunakan ketika
personal hygine
- 3 buah untuk merendam linen (air
Klorin, detergen, air bersih)
5 Termos berisi air panas Stainless 1 Dalam kondisi baik
6 Washlap Kain 2 Dalam kondisi baik
7 Perlak besar Perlak 1 Dalam kondisi baik
8 Perlak kecil Perlak 2 Dalam kondisi baik
9 Handuk besar Kain 3 Dalam kondisi baik
10 Handuk kecil Kain 4 Dalam kondisi baik
11 Selimut mandi/kain Kain 2 Dalam kondisi baik
penutup
12 Tempat pakaian kotor Plastik 1 Dalam kondisi baik, tertutup rapat
bertutup dan tidak berlubang
13 Sabun mandi Sabun mandi 1 Jenis dan merk tidak ditentukan
14 Bedak, lotion dan Jenis natural 1 Jenis dan merk tidak ditentukan
deodorant dan aman
untuk kulit
yang sensitif
15 Sisir Plastik 1 Dalam kondisi baik
16 Cermin kaca Kaca 1 Ukuran sedang
17 Rak handuk Stainles/ 1 Dalam kondisi baik
kayu
18 Hand scoon Latex 2 Dalam kondisi baik
pasang

19 Barakshort/ baraskot/Apron Perlak 1 Dalam kondisi baik

20 Pispot dan urineal pria dan Plastik 1 Dalam kondisi baik
wanita
21 Botol cebok Plastik/kaca 1 Berisi air bersih
22 Tisu Kertas Secuku Dalam lipatan kecil
pnya
23 Bengkok Stainless 3 - 1 bengkok berisi larutan
desinfektan 2-3%
- 2 bengkok kosong
24 Bak Intrumen Stainless 2 Dalam kondisi baik
25 Kapas sublimat Kapas Secuku Larutan sublimat dapat digantikan
pnya
dengan larutan sabun khusus
kewanitaan
26 Kom kecil Stainless 1 Untuk tempat kpas sublimat
27 Pinset anatomis Stainless 2 Dalam kondisi baik
28 Gunting kuku Stainless 1 Tajam dan dalam kondisi baik
29 Sikat kuku Berbulu 1 Dalam kondisi baik
lembut
30 Aseton Cairan 1 Digunakan untuk penghapus cat
kuku
31 Sikat Gigi Plastik, 1 Ukuran standar dewasa, jenis dan
berbulu merk tidak ditentukan
lembut
32 Pasta Gigi Pasta gigi 1 Jenis dan merk tidak ditentukan
 KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML
LAYAK TIDAK
KETERANGAN
33 Gelas Plastik/ kaca 1 Berisi air bersih
34 Sedotan Plastik 1 Sedotan yang dapat ditekuk
35 Talang Perlak 1 Minimal digulung dan dibuat
MANUAL sesuai dengan SOP
36 Peniti Logam Secuku Digunakan untuk mengunci talang
pnya
manual
37 Kain Pel Kain 1 Kain yang dapat menyerap air
38 Gayung Plastik 1 Dalam kondisi baik
39 Shampo Shampo Secuku Jenis dan merk tidak ditentukan
pnya
Rambut
40 Ember Plastik 4 - 2 ember berisi air bersih unttuk
personal hygiene (bersih-kotor)
- 1 ember berisi cairan lysol 1%
- 1 ember untuk mencuci linen
41 Kursi Roda Stainless 1 Dalam kondisi baik
42 Masker Masker 1 Ukuran standard, minimal tali atau
earloop hijab
43 Sabun Cairan 1 Untuk mencuci tangan
desinfektan
44 Hand Towel Handuk 1 Lap pengering tangan
45 Sikat Kuku Berbulu 1 Dalam kondisi baik
lembut
46 Set Linen Bersih Kain dan 2 1 set terdiri dari:
perlak - 1 sprei/ laken tanpa karet
ukuran - 1 stik laken
standar bed - 1 perlak (zeil)
- 1 sarung bantal
- 1 selimut
47 Bantal Terbuat dari 1 Ukuran standar dewasa
dakron/
kapas
48 Lap kerja Lap kain 5 - 1 buah lap untuk mengeringkan
desinfektan
- 1 buah lap untuk mengeringkan air
bersih
- 1 buah lap kering membersihkan
tempat tidur
- 1 buah lap mengeringkan pispot
- 1 buah lap mengeringkan
peralatan makan
49 Botol semprot Plastik 2 - 1 botol berisi larutan desinfektan
1%
- 1 botol berisi air bersih
50 Peralatan makan Terbuat dari 1 set Piring makan, sendok, garpu, gelas
keramik / dan dalam kondisi baik
stainless/
kaca
51 Sabun cuci piring dan Secukup Wadah plastik
nya
wadahnya
52 Spons pembersih Spons 1 -
53 Detergent Secukup Cair atau bubuk
nya
54 Desinfektan Secukup Dettol cair atau savlon
nya
55 Karbol Secukup Berbagai merek
nya
***) Catatan :
 Dalam TINDAKAN KEPERAWATAN UTAMA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR ini pasien menggunakan
probandus (bukan manekin / phantom)
 Probandus didesain seperti terpasang infus, selang oksigen, berselimut.
 Kondisi probandus menyesuaikan kasus yang ada
 Penilaian termasuk persiapan alat
 Perasat yang dilakukan harus dilaksanakan berurutan sesuai dengan instruksi kerja
 Kebutuhan alat dan bahan untuk masing-masing tindakan keperawatan sebagaimana tercantum di atas
digunakan setiap kali menguji 1 orang asesi (peserta)
 Peralatan dapat digunakan secara bergiliran kecuali peralatan dan bahan yang bersifat habis pakai / sekali pakai.
 Pada setiap Tempat Uji Kompetensi (TUK) Asisten Tenaga Kesehatan bidang Keperawatan harus tersedia minimal
2 set peralatan dan bahan untuk tindakan keperawatan dasar
 Sedangkan pada tindakan keperawatan dasar 3 minimal tersedia 4 set.
 Dengan demikian diharapkan dapat digunakan untuk 2 orang asesi dalam waktu yang bersamaan
 Perbandingan jumlah alat disesuaikan dengan banyaknya peserta ujian (asesi) dengan jumlah set peralatan dan
bed yang dimiliki masing-masing TUK
 Sebagaimana contoh TUK memiliki 2 bed maka panitia atau tim teknis TUK harus mempunyai 4 set supaya untuk
mempersingkat waktu dan dapat langsung dilanjuttkan pesrta ujian yang selanjutnya tanpa harus menunggu
untuk membereskan alat yang digunakan sebelumn ya terlebih dahulu
 Mengingat pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) dilaksanakan secara kolektif maka bagi TUK yang
memiliki peserta dengan jumlah banyak diharapkan untuk menambah jumlah alat dan bahan sarana kerjanya
secara proporsional sehingga pelaksanaan USK bisa lebih efisien
 Mohon lampirkan foto-foto:
 Ruang Praktek (sudah diatur untuk pelaksanaan USK)
 Ruang Kelas
 Kamar Mandi
 Ruang peralatan
 Foto-foto lain yang mendukung

…………………………….,……………2018

Teknisi TUK Ketua TUK

Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

……………………………... ……………………………. ……………………………………. …………………………………..

Kepala Sekolah

Nama Tanda Tangan

………………………………………. ……………………………………..

Borang Asesmen ini dibuat rangkap 2 (dua)

- 1 (satu) rangkap diserahkan kepada verifikator
- 1 (satu) rangkap sebagai arsip TUK
Borang Asesmen ini harap di scan dan dikirim ke alamat email koordinator USK wilayah masing-masing untuk mendapatkan jadwal visitasi
verifikasi oleh verifikator LSP Asnakes Indonesia