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Ⓒ 2017 Sociedad Coreana de Neurogastroenterología y Motilidad
J Neurogastroenterol Motil, vol. 23 No. 4 octubre, 2017
www.jnmjournal.org
Introducción
La composición y la definición de disfunción esofágica funcional
Los pedidos han evolucionado a través de los años, impulsados principalmente
por
aceptado los criterios de Roma. En la actualidad, hay 5 funcionales de esófago
trastornos, pirosis funcional, dolor en el pecho funcional, hipercolesterolemia
sensibilidad, globo y disfagia funcional (Tabla 1).
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grupo de acidez estomacal funcional se dividió en pacientes con
síntomas relacionados con el reflujo (esófago hipersensible) y aquellos con
acidez sin relación con los síntomas de reflujo. Roma III, por otro
mano, propuso que los pacientes con acidez estomacal y endoscopia normal
se dividen en aquellos con NERD y aquellos con corazón funcional
quemar. Sin embargo, a diferencia de Roma II, Roma III dividió el NERD en
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debe excluirse primero antes de que se entretenga la etiología esofágica.
GERD, trastornos importantes de la motilidad esofágica y eosinófilos
la esofagitis puede ser responsable de los síntomas crónicos de ardor de
estómago.
Por lo tanto, es imperativo que estas condiciones se descarten antes de una
diagnóstico de cualquiera de los trastornos funcionales esofágicos antes
mencionados
Ders está establecido.
A pesar de ser de naturaleza benigna, trastornos funcionales del esófago
incluida la hipersensibilidad al reflujo causa un deterioro considerable
en la calidad de vida y dar lugar a una carga económica significativa en el
Sistema de Cuidado de la Salud. Además, la comprensión limitada de la
base fisiopatológica de estas condiciones comúnmente resulta en
la frustración de los pacientes y los médicos. Por otra parte, las terapias son
principalmente de naturaleza empírica y, en muchos casos, de valor limitado.
Definición
Conocido en el pasado como el grupo de esófago hipersensible,
la hipersensibilidad al reflujo es un nuevo trastorno funcional del esófago que
fue presentado por primera vez por Roma IV. 5
inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico con una frecuencia de al menos
dos veces a la semana. Es importante destacar que la respuesta a la terapia anti-
secretora no
no excluir el diagnóstico Además, como la acidez estomacal funcional,
la hipersensibilidad al reflujo puede solaparse con la ERGE. 5
que el 29% de los 266 pacientes con acidez estomacal refractaria tenían
probabilidad de asociación de síntomas positivos (SAP) con reflujo ácido,
reflujo débilmente ácido o ambos. Es importante destacar que 6.50% tuvieron
SAP positivo
solo para reflujo ácido, 50.65% para reflujo débilmente ácido y 42.86%
para ambos. En otro estudio, los autores demostraron que el 35,90% de
78 pacientes con acidez refractaria que no pasaron el PPI dos veces al día
tuvieron
hipersensibilidad al flujo Los últimos 2 ensayos sugieren que ambos
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funcionales
acidez y reflujo de hipersensibilidad representan más del 90%
de los pacientes con acidez estomacal que fracasaron con el PPI dos veces al
día. Por lo tanto, el
troducción de los criterios de Roma IV para los trastornos funcionales del
esófago
aclaró los principales mecanismos subyacentes para el fracaso del tratamiento de
PPI
y, en consecuencia, permitió nuevas opciones terapéuticas para estos
pacientes desafiantes
Tabla 2. Criterios diagnósticos para la hipersensibilidad al reflujo (Roma IV)
Debe incluir todo lo siguiente:
1. Síntomas retroesternal incluyendo acidez y dolor en el pecho a
a Criterio cumplido durante los últimos 3 meses con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico con una frecuencia de al menos
dos veces por semana.
b Obstrucción de la salida de la acalasia / esofagogástrica, espasmo esofágico difuso, esófago del martillo neumático y ausencia de peristaltismo.
c La respuesta a la dosis de terapia antisecretora no excluye el diagnóstico.
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Fisiopatología
Evaluaciones de los mecanismos subyacentes para la hiperplasia de reflujo
la sensibilidad ha sido relativamente escasa. Como con el otro funcional
trastornos esofágicos, hipersensibilidad esofágica debido a
y / o sensibilización central parece ser el principal subyacente
mecanismo para la generación de síntomas La hipersensibilidad esofágica es
definida como la percepción de estímulos esofágicos no dolorosos como
doloroso y la percepción de estímulos esofágicos dolorosos como
más doloroso. En un estudio, los autores demostraron que el
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ic niveles de reflujo ácido. La introducción de la prueba de impedancia de pH
reveló sensibilidad esofágica al reflujo no ácido también en
texto de exposición normal al ácido esofágico. En un estudio, los autores
demostró que el 29% de los pacientes (endoscopia normal y pH
prueba) tuvo un SAP positivo con reflujo ácido utilizando pruebas de pH solo. 15
informaron que los eventos de reflujo ácido total y proximal fueron significativos
mucho más alto en pacientes con NERD con ácido esofágico anormal
exposición en comparación con pacientes con hipersensibilidad al
reflujo. Además de-
ción, otro estudio comparó la manía esofágica de alta resolución
valores de monitoreo etry (HREM) y MII-pH entre NERD
y pacientes con hipersensibilidad al reflujo. Los autores demostraron que
NERD y pacientes con hipersensibilidad a reflujo mostraron valores similares
en HREM. Sin embargo, los pacientes con NERD tenían una mayor exposición al
ácido
tiempo, tiempo de exposición al bolo, eventos de reflujo ácido proximal y distal,
y un aumento del deterioro del aclaramiento químico y la integridad de la mucosa
pacientes con hipersensibilidad a reflujo Los autores también mostraron
que los eventos distales de reflujo no ácido fueron significativamente más
comunes
en pacientes con hipersensibilidad al reflujo en comparación con NERD pa-
los pacientes.
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Con respecto a los receptores sensibles a los ácidos, se demostró por inmuno
que contiene ese potencial transitorio receptor vanilloid-1 (TRPV1) -
las fibras nerviosas positivas aumentan en la mucosa de la esofagitis erosiva. En
Además, se ha demostrado una mayor expresión de TRPV1
en pacientes con NERD también. Recientemente, Yoshida et al informaron
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que
la hipersensibilidad esofágica en pacientes con NERD se relaciona con neuro-
inflamación génica con un aumento tanto en la liberación de sustancia P y
Expresión del receptor de neuroquinina-1, que puede estar asociada con la
activación de TRPV1 y el receptor 2 activado por proteasa. Estos ácidos
los receptores sensibles probablemente están involucrados en la hipersensibilidad
esofágica
de pacientes con hipersensibilidad a reflujo.
Los estudios también han demostrado que los factores centrales, como
estrés, hipervigilancia, trastornos psicológicos y sueño deficiente,
juega un papel importante en la mejora de la percepción de intraesofágico
estímulos. Se ha demostrado que los factores psicológicos son importantes
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a
aumento en la permeabilidad de la mucosa esofágica y el desarrollo
de espacios intraepiteliales dilatados. Estos mecanismos sugieren una
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consumidores, 47.7% con hernia hiatal, 4.1% Helicobacter pylori-
positivo, 48.2% con diagnóstico de síndrome de intestino irritable, 35.8%
con ansiedad, 6.0% con depresión, y el índice de masa corporal promedio
fue de 24.1 kg / m . Usando análisis de regresión logística multivariante como
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debería
comenzar con una endoscopia superior y biopsias para descartar eosinófilos
esofagitis. Si la prueba es normal, entonces el historial de ERGE de la
el paciente determinará el siguiente paso. Si el paciente tiene un mensaje positivo
toria de GERD (endoscopia anormal y / o prueba de pH), luego pH-
la impedancia en el tratamiento con PPI se debe realizar. Si el paciente
no tiene antecedentes de ERGE, entonces una cápsula de pH inalámbrica debe
ser
hecho fuera del tratamiento PPI. En caso de que alguna de las pruebas
mencionadas anteriormente sea
normal, se deben evaluar los índices de síntomas y, si es positivo, entonces
el diagnóstico de la hipersensibilidad de reflujo está establecido. Todos los
pacientes
debe someterse a HREM para excluir el motor esofágico mayor
trastornos En pacientes con antecedentes de ERGE (anomalía superior
endoscopia y / o prueba de pH anormal), el diagnóstico sería reflujo
hipersensibilidad que se solapa con ERGE (Fig. 4). Tabla 3
demuestra un resultado típico de cápsula inalámbrica de pH.
En pacientes con ardor doloroso o dolor retroesternal que
no toman medicamentos antirreflujo, entonces el algoritmo de diagnóstico es
Acidez estomacal refractaria
Endoscopia superior
Anormal
Trate la anormalidad de la mucosa
Normal
Monitoreo de MII-pH en tratamiento o inalámbrico
Cápsula de pH fuera del tratamiento
Exposición anormal al ácido
Exposición ácida normal
Positivo o negativo
asociación de síntomas
Asociación de síntomas positivos
Asociación de síntomas negativos
Prueba de motilidad esofágica
Prueba de motilidad esofágica
Desorden motor principal
Sin trastorno motor importante
Trastorno de motilidad
Hipersensibilidad al reflujo
Sin trastorno motor importante
Desorden motor principal
Acidez estomacal funcional
Trastorno de motilidad
GERD / NERD
Figura 4. Algoritmo de diagnóstico de hipersensibilidad de reflujo en pacientes con acidez estomacal refractaria (inhibidor
fallido de la bomba de protones dos veces al día). MII, multi-
impedancia del canal; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; NERD,
enfermedad de reflujo no erosiva.
Tabla 3. Una cápsula de pH inalámbrica típica de una mujer de 52 años
Con hipersensibilidad al reflujo, ¿quién falló el inhibidor de la bomba de
protones?
Dos veces al día. La prueba se realizó fuera del tratamiento
Dias
Tiempo de fraccion pH <4 (%)
Vertical
Supino
Total
Día 1
2.6
0.0
1.4
Dia 2
1.3
0.0
0.8
Conjunto
1.9
0.0
1.1
Acidez estomacal (%) Dolor en el pecho (%)
Índice de síntomas
22.2
50.0
Probabilidad de asociación de síntomas
99.9
99.6
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básicamente similar a aquellos en el tratamiento anti-reflujo, excepto los
pacientes
debe someterse a pruebas de pH usando la cápsula de pH inalámbrica.
Tratamiento
Los pacientes con hipersensibilidad a reflujo probablemente se beneficiarán de
seguridad sobre la naturaleza de su trastorno. Sin embargo, muchos pa-
los pacientes pueden requerir más intervención médica, algunos con un mayor
enfoque integral. Este último puede incluir psicólogos o
psiquiatras, terapeutas de medicina alternativa / complementaria, acuáticos
puncturistas y otros expertos en medicina funcional.
Porque los pacientes con hipersensibilidad a reflujo tienen síntomas
que son desencadenados por eventos de reflujo, modalidad terapéutica anti-
reflujo
los lazos se han considerado como terapia de primera línea. Incluyen
medicamentos
intervenciones calvas, endoscópicas y quirúrgicas que también se utilizan para
tratar GERD. El papel de la dieta y la modificación del estilo de vida relacionado
con
La ERGE en pacientes con hipersensibilidad a reflujo sigue siendo desconocida. 31
Cuando los pacientes con pirosis funcional definida por Rome II recibieron
PPI dos veces al día, solo aquellos con índice de síntomas positivos (reflujo)
grupo de hipersensibilidad) respondió al tratamiento. Este estudio sugiere
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Hipersensibilidad de reflujo: un nuevo trastorno del esófago Funcional
Vol. 23, No. 4 de octubre de, 2017 (495-503)
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