Kamus Indikator Mutu

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah
sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian,
pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel,
yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga,dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi,
informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan
input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variable peningkatan mutu yang penting.
3. Output / outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/ masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya. Perlu adanya alat ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan
rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil
kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan
WHO bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisi ke-4 berlaku
Januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan
kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal
80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar
akreditasi.
1
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu
sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang- Undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor:
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor:
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification
Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013
maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun
suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah
seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu
pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan
indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar RS.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sakinah Mojokerto dapat seperti yang
diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sakinah Mojokerto panduan
tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sakinah Mojokerto dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang
pengertian, ruang lingkup indicator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi
dengan tabel indikator mutu.
1.2. Tujuan
a) Tujuan umum
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah sakit
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Sakinah
Mojokerto.
b) Tujuan khusus
1. Dapat terselenggaranya pemilihan indicator mutu sesuai dengan yang diperlukan
tiap-tiap unit rumah sakit.
2. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu.
3. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikator mutu.
1.3. Pengertian
2
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indicator mutu.
a) Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk
mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang
dinilai berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
b) Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformancetore quirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah
ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
c) Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan
atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari
waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya /
cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit.
d) Indikator Mutu Utama
Adalah indicator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi
kegiatan : penyusunan indikator mutu, sosialisasi, ujicoba, implementasi, validasi, analisa,
pencatatan dan pelaporan, bench marking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke
direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
e) Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan
mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan
menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
f) Indikator Mutu Area Klinis
3
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan
dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).
g) Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-
manage / mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan
pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efekti dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif
berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa
tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
h) Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya
menurunkan angka kejadian /insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.
i) Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/ berdasar pada
ketentuan Join Commision International Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus
mencakup 5 (indikator) indikator yaitu Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pulang/ keluar Rumah Sakit, Angka kejadian decubitus grII /lebih akibat
perawatan di rumah sakit, Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit, Aspirin diresepkan
untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit, Angka Kematian pasien
AMI saat rawat inap.
j) Kamus Profil Indikator
Kamus profil indicator berisi poin-poin indicator mutu dari tiap unit rumah sakit,di dalamnya
mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi
pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indicator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan indicator mutu.
k) Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat
dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
l) Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
m) Frekuensi Pengumpulan Data
4
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
n) PeriodeAnalisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
o) Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja.
p) Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator kinerja.
q) Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
r) Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib
dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah
sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang
digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah
sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.
s) Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitasdan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik
kesimpulannya.(Sugiyono,2007:90)
t) Sample
Adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.
1.4. Ruang Lingkup
A. Penyusunan Indikator Mutu
Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) Usulan indicator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2) Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi.
3) Penetapan kebijakan tentang indicator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1) Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14
indikator mutu unit)
2) Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 26
indikator mutu unit)
3) Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6
indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit)
4) Indikator JCI library of measure (JCILM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator
JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil
5
indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data.
(Luwiharsi,2013)
5) Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul
indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indicator
mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
Tabel Judul Indikator Mutu Utama adalah indicator mutu yang diutamakan, yang akan
diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indicator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,
monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan Pengurus Perkumpulan Kesehatan dengan
kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indicator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indicator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU UTAMA
A. INDIKATOR AREA KLINIS
NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal keperawatan
pada pasien baru Rawat Inap dalam 24
2 IAK 2 Pelayanan Laboratorium Pelaporan nilai kritis laboratorium
jam.
3 IAK 3 Pelayanan Radiologi & Diagnostic Respon Time pemeriksaan CITO dari UGD
4 Imaging Bedah
IAK4 Prosedur Kepatuhan melaksanakan proses Time Out
pada pasien pre incise pembedahan
5 IAK5 Penggunaan Antibiotika Dan Obat Ketepatan waktu
dikamar operasi pemberian antibiotika
Lainya pada pasien rawat inap
6 IAK6 Anesthesi dan Penggunaan Sedasi Transfer pasien pasca pembiusan dari
recovery room IBS keruang rawat inap
7 IAK7 Penggunaan darah dan Produk darah Angka
sesuai kesalahan Golongan
dengan aldrette scoredarah
8 IAK8 Ketersediaan, isi dan penggunaan Kelengkapan assessment nyeri pasien
catatan medic rawat inap dalam waktu < 2x24 jam
9 IAK9 Pencegahan dan control Infeksi Angka kejadian Infeksi Luka Infus (ILI)
B. INDIKATORAREAMANAJEMEN
1 IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan Ketersediaan obat esensial di Rumah
dan obat untuk memenuhi Keb. Sakit
2 IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh Ketepatan waktu laporan insiden
Pasien
peraturan per Undang - undangan keselamatan pasien
3 IAM 3 (dipantau
Manajemen oleh sekretariatan)
Resiko FMEA setahun sekai
4 IAM 4 Manajemen penggunaan Utilisasi Ruang VVIP
Sumberdaya
5 IAM 5 Harapan dan kepuasan Pasien dan Kepuasan pasien/ keluarga terhadap
keluarga berbagai factor pendukung pelayanan di
rumah sakit 6
6 IAM 6 Harapan dan kepuasan Pegawai Kepuasan karyawan yang terhadap
berbagai factor pendukung kinerja di
7 IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnostik 10 Penyakit terbanyak di Klinik Rawat
rumah sakit
8 Klinik
IAM 8 Manajemen Keuangan Jalan ratio.
Current
9 IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian Kepatuhan penggunaan APD
peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
dan staf.
1 SKP1 Proses Identifikasi pasien dg benar Pemahaman pasien baru rawat inap
terhadap pemakaian gelang identitas
2 SKP2 Meningkatkan Komunikasi yang Kepatuhan DPJP dalam melakukan
efektif verifikasi setelah melakukan komunikasi
verbal/ pertelepon antara dokter dan
perawat dalam waktu ≤ 24 jam pada
pasien baru rawat inap
3 SKP3 Meningkatkan Keamanan Obat yang Kepatuhan petugas dalam
perlu diwaspadai melaksanakan Pengecekan ganda pada
pemberian obat high alert
4 SKP4 Memastikan lokasi pembedahan yang Kepatuhan petugas melakukan site
benar, prosedur yang benar dan pada marking pada tindakan pembedahan
5 pasien yang resiko

SKP5 Mengurangi benar.infeksi akibat Kepatuhan cuci tangan petugas
pelayanan kesehatan kesehatan
6 SKP6 Mengurangi resiko cidera akibat Kelengkapan assessment risiko jatuh
jatuh. pada pasien baru rawat inap dalam
D. INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY(IIL)
waktu 24 jam
1 IIL 1 Acute Myocardial Infarction (AMI) Aspirin diresepkan untuk pasien dengan
Acute Myocardial Infarction (AMI) saat
pulang/keluar Rumah Sakit
2 IIL 2 Nursing Sensitive Care (NSC) Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat
perawatan di rumah sakit
3 IIL 3 Standar keselamatan Pasien Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah
4 IIL 4 Ischemic Stroke Sakit

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan
Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah
5 IIL 5 Acute Myocardial Infarction (AMI) Angka Kematian pasien AMI saat rawat
Sakit
inap
INDIKATOR MUTU UNIT

KODE AREA INDIKATOR NO. JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT
A. INDIKATOR AREA KLINIS
7
IAK 1 Assesmen Pasien 1 Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan
2 Kelengkapan Pengkajian Awal Medis Dan
Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap di Instalasi
3 Kelengkapan Informed Consent tindakan medis
Gawat Darurat
segera setelah mendapatkan penjelasan dari dokter
4 Angka kepatuhan visite preanasthesi
Pada operasi elektif
IAK 2 Pelayanan Laboratorium 5 Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan
IAK 3 Pelayanan Radiologi & 6 Pelaksana Expertise
Laboratorium Hasil Pemeriksaan Foto
Diagnostic Imaging
IAK 4 Prosedur Bedah 7 Kelengkapan laporan operasi
IAK 5 Penggunaan Antibiotika dan 8 Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani
Obat Lainnya dengan strategi DOTS
IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC 9 Tidak ada kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KPC
IAK 7 Anesthesi dan Penggunaan 10 Kelengkapan Informed Consent anastesi
IAK 8 Penggunaan
Sedasi darah dan 11 Kejadian Reaksi Tranfusi
produk darah
IAK 9 Ketersediaan, isi dan 12 Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis
penggunaan Catatan medic pasien Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit
IAK 10 Pencegahan dan control 13 Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
infeksi 14 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
pemilahan antara sampah medis dan non medis.
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 Pengadaan rutin peralatan 1 Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat
kesehatan dan obat untuk sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.
IAM 2 memenuhi
Pelaporan Keb.
yangPasien
diwajibkan 2 Ketepatan waktu dan kelengkapan
oleh Penyajian laporan keuangan
3 Waktu penyerahan laporan indicator Mutu dari unit
Peraturan per Undang-
ke Tim PMKP
IAM 3 undangan
Manajemen Resiko 4 Kemampuan menangani BBLR 1500–2500 gram
(dipantau oleh sekretariatan) 5 Angka Kematian Ibu Melahirkan
6 Angka pelaporan insiden ≤ 2x24jam
IAM 4 Manajemen penggunaan 7 Angka kepatuhan petugas disetiap Unit/ Bagian
sumber daya pengguna layanan loundry dalam melakukan
8 pemilahan
Kepatuhan linen kotor dalam
perawat dan linen bernoda. management
melakukan
nyeri selama pasien dirawat
9 Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas
oleh sekertariatan setelah di disposisi oleh direktur
10 Respon ≤3 hari tehnik Elektromedis dalam
time petugas
dalam waktu
menanggapi laporan kerusakan alat.
11 Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai
waktu yang ditetapkan.
12 Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic
rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang
dipinjam oleh bagian / unit lain dalam waktu ≤ 15 mnt.
8
13 Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap
sesuai tanggal pelayanan.
14 Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai
dengan jadwal kebutuhan.
IAM 5 Harapan dan kepuasan 15 Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap
pasien dan pelayanan di IGD
17 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
Keluarga
18 Ketepatan waktu kedatangan dokter spesialis sesuai
dengan jadwal praktik.
19 Rata-Rata pasien kembali keperawatan intensif
dengan kasus yang sama <72 jam
IAM 6 Harapandankepuasanpegawa 20 TingkatKepuasandokter
IAM 7 Demografi
i Pasien dan 21 Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat
Diagnostik inap Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto di dalam
IAM 8 Klinik
Manajemen Keuangan 22 wilayah kabupaten
Ketidaksesuaian Mojokerto.barang inventaris dengan
pengadaan
APB (Anggaran pendapatan belanja)
23 Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim
pada pasien rawat jalan tanggungan.
24 Kelengkapan berkas administrasi pada pasien pulang
rawat inaptanggungan asuransi
IAM 9 Pencegahan dan 25 Tempat tidur dengan pengaman
Pengendalian peristiwa yang 26 Respon Time pelayanan security dalam menanggapi
membahayakan keselamatan laporan kejadian
C. SASARANKESELAMATANPASIEN
pasien, keluarga pasien dan
SKP1 Proses
staf. Identifikasi pasien 1 Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya
dengan benar penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat
SKP2 Meningkatkan Komunikasi 2 Penggunan metode SBAR saat menerima telpon
Inap
yang
SKP3 Meningkatkan Keamanan 3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert
Efektif
Obat yang perlu diwaspadai
SKP4 Memastikan lokasi 4 Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien
pembedahan yang benar, pada tindakan operasi.
SKP5 prosedur yang resiko

Mengurangi benar daninfeksi 5 Angka Dekubitus nosokomial.
pada pasien yang benar.
SKP6 akibat
Mengurangi resiko cidera 6 Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh /
pelayanankesehatan
akibat Stiker Kuning.
jatuh.
D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indicator mutu meliputi : judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator,
sumberdata, standar, penanggung jawab.(Sumber:dr.Luwiharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indicator mutu rumah sakit adalah :
9
1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian
ditarik kesimpulannya. (Sugiyono,2007:90)
2) Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut.
3) Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting
manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan
analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel
bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi.
Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih
bermanfaat. Menentukan jumlah sample :
a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi)
c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64)
d) Jika populasi < 64 ( jumlah sampel perbulan 100%populasi)
F. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan
sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi
indicator mutu antara lain dilaksanakan diwebsite, media informasi, majalah dinding (mading)
dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam
waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indicator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indicator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara
yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur
dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan / sesuai target (minimal sesuai
dengan standar pelayanan minimal rumah sakit - SPM RS). Apakah data atau informasi yang
disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan :
1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.
2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampe 16% atau 10%.
3) Jika sampel 161– 480,maka sampel 10%.
4) Jika sampel > 480, maka sampel 48.
10
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu :
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang
berkompeten dengan dukungan teknologi.
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal.
3) Validasi data dilakukan saat :
a. Implementasi pengukuran proses baru.
b. Publikasi data.
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan.
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui.
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah.
4) Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
5) Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh
orang kedua.
6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi
cukup jauh, maka bias melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi
jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
x 100%
Total Sampel
a. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10%
b. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian
diimplementasikan kepada unit terkait, setelah correctiveaction dilakukan ;
lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%
Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
7) Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective raction sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh
Direktur.
8) Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistic deskriptif.
9) Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah
Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk
kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.
K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indicator
mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan
11
indicator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait.
a) Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan.
b) Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan.
c) Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun.
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).
Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang
digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen / rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan
koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit
tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi,
dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3
(tiga) bulan.
N. Bencmarking
Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah
ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan
hukum dan perundangan, benchmark dengan literature dan base practice, benchmark dengan
standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa
jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses
yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenisnya yaitu :
1) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang
berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal
benchmarking pada unit kerja di RSI Sakinah Mojokerto adalah :
a. Indikator sasaran mutunya sama.
b. Unitnya setipe pada RSI Sakinah Mojokerto.
c. Jenis layanan setipe.
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking :
a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B.
b. Type organisasi rumah Sakit sama dibawah naungan NU.
c. Hubungan kompetitif.
d. Jenis pasien yang dilayani.
e. Ukuran organisasi.
12
f. Lokasi geografis.
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk
menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus
PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA :
Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : Lakukan trial selama 3 bulan
Cek : Cek / diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat
sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.
N. Publikasi Data Indikator Mutu
Publikasi Data Indikator Mutu antara Lain website, media Informasi, mading dan sosialisasi
baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjutan angka capaian indicator mutu yang telah
didapat.
O. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi
secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi
persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert,2002) dan
dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indicator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi
/ lebih rendah dari target diterima € dikomunikasikan € upaya perbaikan (Pancheon,2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja
program / proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program /
proyek dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu
pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu :
1) Design  Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design
dalam proses perubahan dapat dijelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Sakinah Mojokerto.
2) Meassure  Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam
pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database.
13
3) Assess  Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan
informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah
sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada
informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4) Improvement  Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5) Redesign  Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses
PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu
progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
P. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indicator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala
ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil
pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada
direksi setiap 3 (tiga) bula sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian
peningkatan mutu RS kepada Pengurus Kumkes
BAB 2
TATALAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSI SAKNAH MOJOKERTO
UNIT : ……………………………………..
Judul Indikator
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar Pemikiran / Literatur
Definisi Operasional
Kriteria (Inklusi & Eksklusi)
14
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Formula
Target Pengukuran Indikator
Sumber data
Target Sampel / Tempat Pengambilan Data
Metodologi Pengumpulan Data
Pengumpul Data
Frekuensi Penilaian Data
Periode Waktu Pelaporan
Rencana Analisa
Rencana Penyebaran Hasil Data
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indicator mutu, kemudian dilakukan
pemilihan indikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (Rawat inap, Farmasi, IGD, OK,
SKP) dengan criteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost,
problem prone (Katzand Greencit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit,
dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada
komite mutu dengan format profil indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSI SAKINAH MOJOKERTO

UNIT: ……………………………………..
Judul Indikator
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar Pemikiran / Literatur
Definisi Operasional
Kriteria (Inklusi & Eksklusi)
Tipe Indikator
15
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Formula
Target Pengukuran Indikator
Sumber data
Target Sampel / Tempat Pengambilan
Data
Metodologi Pengumpulan Data
Pengumpul Data
Frekuensi Penilaian Data
Periode Waktu Pelaporan
Rencana Analisa
Rencana Penyebaran Hasil Data
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh : Disetujui / ditunda/

Nama
Jabatan (unitRS) (KomiteMutu) ditolak(olehdireksi)
Tanda Tangan
(Sumber: dr. Luwiharsi)
C. Kamus / Profil Indikator Mutu Utama dan Mutu Unit (Terlampir).
D. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
E. Indikator mutu utama
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut.
Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan di website (ITBlog), media informasi, majalah
dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan
indicator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu
pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite
ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi keyayasan setiap 1 (satu) tahun.
G. Formulir yang disediakan ada 5 macam :
1) Formulir sensus harian,disebut form A.
2) Formulir laporan bulanan, disebut form B.
16
3) Formulir rekapitulasi indicator mutu dari unit kepada mutu,disebut form C.
4) Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu,disebut form D.
5) Formulir rekapitulasi pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E
H. Petunjuk Pengisian
1) Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada
semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ unit rekam
medic atau unit lain. Penanggung jawab pengisian format sensus harian adalah Manager
/Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief (laporan dibuat setiap bulan
selambat - lambatnya tangga l8 bulan berikutnya).
2) Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh Manager / Section Manager/
Penanggung jawab unit terkait/ Chief berdasarkan pada data-data yang ada pada
form.A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya pada komite mutu.
3) Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu
selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
4) Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite
mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indicator mutu
utama/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.
5) Hasil analisa rekapitulasi (selesai dikomite mutu sampai tanggal 15). Dari indicator mutu
pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
I. Sistem Pencatan Dan pelaporan Di Rumah Sakit
UNIT UNIT UNIT UNIT
MANAGER / SECTION MANAGER/

PENANGGUNG JAWAB UNIT
TERKAIT CHIEF
KOMITE
MUTU
DIREKTUR
PENGURUS
KUMKES
17
1) Sensus Harian Indikator Mutu Rumah Sakit (Format sederhana unit terkait, A1, A2, A3)
dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggung jawab format sensus harian
indicator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.
2) Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada
kepala Instalasi/ kabag unit terkait.
3) Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala
instalasi/ penjabat unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2,
A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
4) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi
dan dimasukkan kedalam formulir C yang sudah disediakan.
5) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi
dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
6) Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
7) Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap
1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
J. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit :
a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dankebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic.
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, barchart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series
analysis (analisis kecenderungan menurut waktu).
18
BAB 3
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit
rumah sakit.
1) Standar Prosedur Operasional (SPO) indicator mutu.
2) Format usulan indicator mutu dari unit.
3) Kebijakan direksi tentang indicator mutu.
4) Profil indicator mutu.
5) Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indicator mutu utama (sensus harian (form A,
warna kuning), formulasi indicator mutu, form checklist, dokumen lainnya).
6) Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B,warna pink). Adanya form
pelaporan indicator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah
dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan
dan nama terang.
7) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu (Form C, warna
merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut.
8) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dikomite mutu (Form D, warna ungu) lengkap
dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut.
9) Dokumen deskripsi data indicator mutu.
10) Hasil kegiatan rapat pimpinan indicator mutu.
11) Bukti sosialisasi indicator mutu ke unit.
12) Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau Pengurus KUMKES).
19
BAB 4
PENUTUP
Keberadaan suatu indicator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai
alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung
pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap harus
merupakan kesepakatan/ komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi
suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan
yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan brerbagai instrument mutu.
20
LAMPIRAN 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu
SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
Unit :………
Judul Indikator Area :………
(misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di igd dalam 24 jam – area klinis).
Bulan :………
Tahun :………
Area Monitor :……… (Rawat jalan/ Rawat Inap, dll)
Sumber Data :……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll)
Sample Size :………
Jika ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64– 319 (jumlah
sampel perbulan 64),
Jika< 64 (jumah sampelperbulan 100% populasi)
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

Numerator (sesuai dengan formula)
(sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
MOJOKERTO,…………………….2017
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Penanggung jawab Manager / Section Manager
Unit – Penanggung jawab unit / Chief
(................................................)
(................................................)
21
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manager / section Manager – Penanggung Jawab Unit
Terkait / Chief) Ke Komite Mutu.
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KMRS

NAMA UNIT :
INDIKATORSASARANMUTU :
AREA
:
NUMERATOR
DENUMERATOR :
FORMULA :
TARGET :
HASILINDIKATOR UNIT
:
KESIMPULAN
ANALISA :
…………………………………………………………………………………………….……
:
…………………………………………………………………………………………….……
Target tercapai
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………….……
Mojokerto, ………………2017
Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu
(ketua/sekretaris)
(……………………..) (………………………….)
22
LAMPIRAN 3
FORM C. Rekapitulasi indikator mutu dari unit ke komite mutu
Unit : …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)
No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑ HCT MSLH ATB TL
I II III
N D H N D H N D H
Keterangan:
JL : Jenis Layanan ∑HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator
Mojokerto, tanggal…………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua, sekretaris, anggota)
(.......................................) (.......................................)
23
LAMPIRAN 4
FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU
Area : Area Klinis /Area Management/ Area Keselamatan Pasien*
JenisIndikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)
No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL
I II III
N D H N D H N D H
Keterangan:
JL : Jenis Layanan ∑HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator
Mojokerto, tanggal…………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua, sekretaris, anggota)
(.......................................) (.......................................)
24
LAMPIRAN 5
FORME. Rekapitulasi Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Data Indikator Mutu Rumah Sakit
Nama Indikator Utama :..………………......................
Area :..........................(Klinis/Manajerial/SKP) *PilihSalahSatu
No Jenis Indikator Nilai Pencapai Waktu Gap Tinda Unit Verifikator
Layanan an pemantauan Analisis k Penanggung jawab Komite
sekarang Pencapaian
1 2 3 4 5 Lanjut Unit Nama TTD Nama TT
1) IGD Assesm 75% 50% √ Blm Sosial IGD Dr.A Ariyanto
en i
2)
sosialis -sasi
3)
4) awal
5)
6)
LAMPIRAN 6
KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

1. Indikator Area Klinis (IAK)
IAK 1 : Assesment Pasien
25
1 Nama Indikator Kelengkapan Assesment awal keperawatan pada pasien baru
Rawat Inap dalam 24 jam.
2 Program Mutu
3 Dimensi o Kelayakan ○ Efisiensi
o Ketersediaan ○ Efektivitas
o Kesinambungan ○ Manfaat
o Ketepatan waktu ○ Keselamatan
4 Tujuan  Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan
dalam melakukan pengkajian / Assesment pada saat pasien
masuk RS.
 Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan
5 Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi
assessment RS
keperawatan dalam 24 jam.
6 Definisi Operasional Assesment awal keperawatan terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh perawat jaga ruangan untuk
memastikan bahwa asuhan Keperawatan yang dilakukan tepat bagi
pasien. Kriteria Assesment awal keperawatan lengkap :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. Diagnosis Keperawatan
5. Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan Askep
7 Kriteria 6. Inklusi
a. Tanggal/: jam
Seluruh lembar assessment keperawatan pada
7. pasien
Tanda tangan perawat
baru rawat inap.dan nama terang.
b. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < 24 jam, pasien
yang pulang paksa < 24 jam.
8 Tipe Indikator o Struktur ○ Proses
o Outcome ○ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator ○ Ratebased ○ Persentase ○ Lainnya :
10 Numerator Jumlah assesment awal keperawatan pada pasien baru rawat inap
yang terisi lengkap dalam waktu 24 jam.
11 Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
12 Cara Pengukuran Jumlah assesmen awal keperawatan yang terisi lengkap dalam
24jam
------------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data Total jumlah pasien
o Medical record baru di unit□pelayanan rawat inap
Sistem pelaporan :
o Catatan data □ Lainnya :
o Laporan Kepuasan pasien
26
15 TargetsampeldanUkuran o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): o 320 – 639 (20% total populasi)
o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data : Rawat Inap
16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpuldata Staf Rawatinap
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab
rencana analisis : pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan
perawat dalam mengisi lembar assessment awal keperawatan.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Rawat
Hasil data akan disebarluaskan Inap
pada staf:
IAK 2 : Pelayanan Laboratorium

1 NamaIndikator Pelaporan nilai kritis laboratorium
2 Program Mutu
3 Dimensi o Kelayakan ○ Efisiensi
o Ketersediaan ○ Efektivitas
o Kesinambungan ○ Manfaat
o Ketepatan waktu ○ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan nilai kritis dengan standart
waktu ≤ 30 menit
5 Dasar pemikiran / literatur Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
6 Definisi Pelaporan nilai kritis adalah Pelaporan yang dilakukan apabila
ditemukan nilai kritis dalam pemeriksaaan laboratorium sampai ke
DPJP dalam waktu ≤ 30 menit
7 Kriteria  Inklusi : Seluruh pelayanan hasil pemeriksaan laboratorium
Rutin (Darah Lengkap & Urin Lengkap) pada pasien rawat
Inap pada jam kerja sift pagi (jam 07.30 s/d 14.30)
 Eksklusi : Pemeriksaan Laboratorium selain (Darah Lengkap
& Urin Lengkap)
8 Tipe Indikator o Struktur ○ Proses
o Outcome ○ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator ○ Ratebased ○ Persentase ○ Lainnya :
10 Numerator Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan
27
11 Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium darah
lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut.
12 Cara Pengukuran Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan
Laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan
-------------------------------------------------------------------------
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan
13 Target Pengukuran Indikator Laboratorium

≤ 30 menit darah lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan :√ Catatan data
√ Lainnya : lembar expertise □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : o 320 – 639 (20% total populasi)
o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Tempat pengambilan
Metodologi dataData
Pengumpulan : Instalasi Laboratorium
□ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf instalasi laboratorium
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
rencana analisis : analisa data terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
rutin. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman instalasi
hasil data akan disebarluaskan Laboratorium
pada staf :
IAK 3 : Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging

1 Nama Indikator Waktu tunggu pelayanan CITO dari UGD
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □ Ketersediaan
√ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Tercapainya waktu tunggu pelayanan CITO ≤ 60 Menit
5 Dasar pemikiran / literatur Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standart
Pelayanan
6 Definisi Waktutunggu pelayanan
Minimal Rumah Sakit CITO dari UGD Mulai dari permintaan
sampai dengan Adanya hasil ≤ 60 Menit
7 Kriteria o Inklusi : Seluruh pelayanan foto thorax
o Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan
9 Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya :
Outcome
10 Numerator Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD ≤ 60 Menit
11 Denominator Jumlah semua Pelayanan CITO
28
12 Cara Pengukuran Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD ≤ 60 Menit
------------------------------------------------------------x100%
Jumlah semua Pelayanan CITO
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data
√ Lainnya : lembar Expertise □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : □ 320-639 (20% total populasi)
√ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64), Jumlah pasien yang
dilakukan pemeriksaan foto thorak dalam1bulan antara ± 400
–500 orang
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: √ Retrospektif
Unit Radiologi □ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Unit Radiologi
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Data dikumpulkan setiap bulan, kemudian PIC akan
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap waktu hasil foto thorax.
Untuk berikutnya
Analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit
kenaikan atau penurunan angka capaian.
hasil data akan disebarluaskan Radiologi.
pada staf :
IAK 4 : Prosedur Bedah

1 Nama Indikator Kepatuhanpetugas dalam melaksanakan proses Time Out
pada pasien Pre Operasi
2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ KetepatanWaktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada
keselamatan
5 Dasar pemikiran / literatur Standar Akreditasi RS
Pasien.
6 Definisi Time Out adalah Tindakan yang dilakukan sebelum operator
tindakan melakukan sayatan operasi.
7 Kriteria o Inklusi : Seluruh pelayanan bedah
o Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan
Outcome
29
10 Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out
11 Denominator Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out
----------------------------------------------------x100%
Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
sampel (n) : □ 320 - 639(20% total populasi)
□ 64 - 319(jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
: √ Retrospektif
Unit Ruang operasi□ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Ruang operasi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan
Analis adata terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi chec
klist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
hasil data akan disebarluaskan ruang operasi.
capaian.
pada staf:
IAK 5 : Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya

1 Nama Indikator Ketepatan Waktu pemberian Antibiotika
2 Program Keselamatan Pasien
□ KetepatanWaktu □ Kesinambungan √ Manfaat
4 Tujuan Tergambarnya Ketepatan Waktu pemberian antibiotika pada
pasien rawat Inap
5 Dasar pemikiran / literatur Kebijakan.
6 Definisi Pemberian obat antibiotika pada pasien rawat inap tepat waktu
dengan range maksimal 1Jam dari waktu yang sudah
ditentukan oleh DPJP
7 Kriteria o Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
antibiotik
o Eksklusi : Pasien Rawat Inap tanpa pemberian obat
9 Jenis Indikator antibiotik
□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya : -
Outcome
30
10 Numerator Jumlah pasien yang diberikan Antibiotika oleh DPJP dengan
tepat waktu dengan Ranges waktu maksimal 1 jam dari jadwal
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan obat antibiotik
pemberian
12 Cara Pengukuran Σ Pasien yang diberi obat antibiotic sesuai dengan waktu
pemberian dengan ranges waktu maksimal 1 Jam dari jadwal
pemberian
----------------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100% Σ Pasien yang mendapatkan obat antibiotik
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan :

□ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan
pasien
Sampel (n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
: √ Retrospektif
Rekam Medik □Concurrent
17 Pengumpul data Staf rawat inap
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap kepatuhan DPJP dalam
menggunakan obat
antibiotik sesuai dengan Clinical Pathway. Untuk bulan
21 Mohon dijelaskan bagaimana berikutnya
Data berupaanalisa
grafik akan
akan dilakukan
dipasang pula terhadap
di papan pengumuman
kecenderungan
hasil data akan disebarluaskan Rawat Inap kenaikan atau
pada staf : penurunan angka capaian.
IAK 6 : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera

1 Nama Indikator Kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing
2 Program Keselamatan
obat pasien
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pengkajian
5 Dasar pemikiran / literatur Peraturan
dispensing Menteri
obat Kesehatan RI Nomor 58 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6 Definisi Kesadaran dari dalam diri pegawai untuk melakukan pengkajian
terhadap dispensing obat.
Dispensing obat terdiri dari penyiapan, penyerahan, dan
pemberian informasi obat.
31
7 Kriteria o Inklusi : Pasien dengan dispensing obat
o Eksklusi : -
9 Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase
Outcome □ Lainnya :
10 Numerator Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat
dalam bulan yang sama.
11 Denominator Σ Resep obat dalam satu bulan.
12 Cara Pengukuran Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat
Dalam bulan yang sama
--------------------------------------------------------- x100%
Σ Resep obat dalam satu bulan
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
√ Lainnya : Buku Kendali Farmasi □ Laporan Kepuasan pasien
: □Retrospektif
Instalasi Farmasi √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
Rencana analisis : melakukan
analisis data terhadap angka Kepatuhan petugas dalam
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
melakukan pengkajian dispensing obat.
Hasil data akan disebarluaskan Instalasi Farmasi
pada staf :
IAK 7 : Penggunaan Anestesi Dan Sedasi

1 Nama Indikator Transfer pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room
IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette score
2 Program Mutu dan keselamatan pasien
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan
□ Manfaat □ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi untuk
pemulihan pasien pasca operasi dengan pembiusan
6 Definisi Semua pasien pasca pembiusan di kamar operasi yang di
transfer ke ruang
rawat inap dengan menggunakan pedoman penilaian Aldrette
32
score
7 Kriteria Inklusi : Seluruhpasienbedah
Eksklusi : Pasien yang mendapatkan anestesi local
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan edukasi oleh DPJP
11 Denominator Jumlah
anastesipasien yang mendapat tindakan anastesi dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang sudah di transfer dengan menggunakan
Aldrette score
----------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator Jumlah pasien yang di tempatkan di recovery room dalam 1
100%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan
bulan :
□Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
sampel (n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
Metodologi dataData
Pengumpulan : Instalasi Rawat Inap
√ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul data RawatI nap
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap Kepatuhan DPJP anastesi
dalam memberikan
edukasipadapasienpreanastesi.Untuk bulan berikutnya analisa
21 Mohon dijelaskan bagaimana akan berupa
Data dilakukan pulaakan
grafik terhadap kecenderungan
dipasang kenaikan atau
di papan pengumuman
penurunan
hasil data akan disebarluaskan Rawat Inap
pada staf : angka capaian.
IAK 8 : Penggunaan darah dan produk darah

1 Nama Indikator Angka kesalahan golongan darah
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan
□ Manfaat √ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian DPJP dalam penggunaan Produk
darah
5 Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
tranfusi darah dalam bentuk ketidaksesuaian golongan
darah antara pasien dan persediaan darah dari PMI
33
7 Kriteria Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah
dari PM
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
9 Jenis Indikator □Ratebased
Outcome √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah ketidaksesuaian golongan darah dari PMI
11 Denominator Jumlah pesanan darah dalam1bulan dipelayanan RI dan
Rawat Intensif.
12 Cara Pengukuran Jumlah semua pesanan darah yang sesuai dengan
golongan darah Pasien
------------------------------------------------------- x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100% Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan
14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan : √ Catatan data

□Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
(n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
: √ Retrospektif
Pelayanan Darah□ Concurrent
17 Pengumpul data Staf pelayanan Bank Darah
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya :
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan
Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
rencana akan
analisis : Melakukan analisa data terhadap efektifitas penggunaan
darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil terhadap kecenderungan

Data berupa kenaikandiatau
grafik akan dipasang penurunan
papan angka
pengumuman
data akan disebarluaskan pada staf: capaian.
Unit
Pelayanan Darah
IAK 9 : Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Catatan Medic Pasien
1 Nama Indikator Kelengkapan assessment nyeri pasien rawat inap dalam
waktu < 2 × 24
2 Program Mutu
jam setelahpasienpulang
√ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas
resume medis pasien
5 Dasar pemikiran / literatur StandarAkreditasiRS
34
6 Definisi Resume Medis adalah Ringkasan medis (assessment nyeri)
pasien yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama
pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap < 2 × 24
jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang
terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat.
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
7 Kriteria o diagnosis akhir, pengobatan

Inklusi : Berkas resume medisdanseluruh
tindak lanjut
pasien rawat
4. Nama dan tanda
inap dalam waktutangan dokter
< 2 x 24 atau dokter
jam setelah gigipulang
pasien yang
o memberikan
Eksklusi : - pelayanan kesehatan.
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
Outcome √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap <
2 x 24 jam.
11 Denominator Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap <
2 × 24 jam dalam 1 bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan :
□ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
: □Retrospektif
Rekam Medik √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Rekam Medik
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam
melengkapi Resume
Medis pasien pulang.Untuk bulan berikutnya analisa akan
21 Mohon dijelaskan bagaimana dilakukan pula

Data berupa terhadap
grafik akan kecenderungan kenaikan
dipasang di papan atau
pengumuman
Hasil data akan disebarluaskan penurunan
Ruang angka capaian.
pada staf: Rekam Medik
35
IAK 10 : Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
1 Nama Indikator Angka kejadian infeksi Luka Infus (ILI)
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian infeksi
aliran darah perifer
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
6 Definisi 1. ILI adalah infeksi di daerah lokal tusukan / inserta IV
cateter dengan tanda sebagai berikut : merah,
bengkak,terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan
1. Kejadian ILI adalah jumlah kejadian infeksi pada pasien
yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan
IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan1.000 (standar
7 Kriteria o Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL
o/oo)
o Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus
(ILI) dalam bulan tersebut.
11 Denominator Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran ∑Pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI)
-------------------------------------------------------------------x1000
∑Hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
14 Sumber Data □Medical record □Sistem pelaporan : √Catatan data
√ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS
□Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sampel dan Ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jumlah pasien yang
Sampel (n) : terpasang infus antara 600 –1000 perbulan
□ 320 – 639 (20% total populasi)
: □Retrospektif
Rawat Inap √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf rawat inap / IPCN / IPCLN (PPI)
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya :
36
Rencana analisis : melakukan analisa data terhadap angka Infeksi Luka Infus
(ILI).Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman.
capaian.
hasil data akan disebarluaskan
pada staf :
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

IAM 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
1 Nama Indikator Ketersediaan obat emergensi diunit farmasi
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi √ Ketersediaan
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan □ Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya mutu manajemen dan stok obat emergensi di
unit farmasi
5 Dasar pemikiran / literatur Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6 Definisi Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang harus
7 Kriteria o Inklusi
tersedia : Seluruh jenis obat emergensi di unit farmasi
o Eksklusi : Alkes Emergensi
8 Tipe Indikator √ Struktur □ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang tersedia
dalam
11 Denominator Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang seharusnya
Sebulan.
tersedia.
12 Cara Pengukuran Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang tersedia
dalam sebulan
----------------------------------------------------------- x100%
Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang harus
13 Target Pengukuran Indikator 100% tersedia
14 SumberData □ Medical record □ Sistem pelaporan : √ Catatan data
□ Lainnya : Perencanaan Kebutuhan Farmasi
□ Laporan Kepuasan pasien
Tempat pengambilan data : Unit farmasi

37
16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □Concurrent
17 Pengumpul data Unit Farmasi
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
analisa data angka ketersediaan pengadaan obat per bulan.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Untuk bulan berikutnya

Data berupa grafik akananalisa akan
dipasang dilakukan
di papan pula terhadap
pengumuman di
kecenderungan
hasil data akan disebarluaskan unit farmasi kenaikan atau penurunan angka capaian.
pada staf :
IAM 2 : Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan

1 Nama Indikator Ketepatan waktu penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat Inap.
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya kinerja unit dalam menyerahkan hasil kerja
sesuai dengan target yang telah ditentukan oleh peraturan
yang berlaku.
6 Definisi Ketepatan waktu pengiriman / penyerahan berkas rekam medic
sebagai perwujudan kinerja pelayanan secara periodic setelah
selesai pelayanan Rawat Inap.
7 Kriteria o Inklusi :Semua berkas rekam medic pasien pulang
o Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur √Proses □ Outcome □Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam setelah
selesai pelayanan.
11 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai pelayanan
rawat inap.
12 Cara Pengukuran Jumlah penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam
setelah selesai pelayanan
-----------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100%Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai
14 Sumber Data □Medical record □Sistem pelaporan : □Catatan data
pelayanan.
√ Lainnya : Exspedisi laporan □ Laporan Kepuasan pasien
38
Tempat pengambilan
16 Metodologi dataData
Pengumpulan : □Retrospektif √ Concurrent
Seluruh Rawat Inap
17 Pengumpul data Unit Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
Analisa data terhadap ketepatan waktu penyerahan berkas
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit
rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat
Hasil data akan disebarluaskan terkait.
Inap.
pada staf :
IAM 3: Manajemen Risiko

1 Nama Indikator Kejadian Tertusuk Jarum
2 Program Manajemen Risiko
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
4 Tujuan Tergambarnya angkakejadian tertusuk jarum yang terjadi pada
petugas.
6 Definisi Angka Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan kondisi yang
menunjukkan kejadian petugas medis, paramedis, maupun
nonmedis tertusuk jarum suntik. Kejadian tersebut bisa terjadi
pada saat proses pemilihan jarum suntik/ benda tajam,
penggunaan, pembuangan, sampai dengan pemusnahan.
7 Kriteria o Inklusi : Seluruh kejadian tertusuk jarum yang sudah
terpapar pasien
o Eksklusi : Tertusuk jarum baru
9 Jenis Indikator □ Rate based √ Persentase □ Lainnya :
Outcome
10 Numerator -
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Laporan insiden tertusuk jarum
13 Target Pengukuran Indikator 0
14 Sumber Data □ Medical record □Sistem pelaporan : □Catatan data
√ Lainnya : Laporan insiden □Laporan Kepuasan Pasien
39
15 Target sampel dan Ukuran -
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Seluruh ruang pelayanan
16 Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Tim PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya : Tahunan
Analisa data terhadap kejadian tertusuk jarum. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit
hasil data akan disebarluaskan terkait
pada staf :
IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya

1 Nama Indikator Kemampuan petugas IPS dalam menangani kerusakan alat
Medis dan Non Medis
2 Program Mutu
3 Dimensi √ Kelayakan √ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan √ Manfaat
√ Efektivitas □ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan petugas tehnik dalam melakukan
tugasnya.
5 Dasar pemikiran / literatur SPM
6 Definisi Kemampuan Petugas IPS dalam menangani alat adalah
kemampuan petugas UPS yang ada dirumah sakit dalam
menangani kerusakan alat baik medis maupun non medis
yang sudah dilaporkan ke bagian tehnik.
7 Kriteria o Inklusi : Seluruh SIP / laporan kerusakan alat yang sudah
diterima oleh petugas IPS.
o Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
10 Numerator Jumlah seluruh SIP / laporan kerusakan yang sudah bisa
diselesaikan.
11 Denominator Jumlah seluruh SIP / Laporan kerusakan dalam 1 bulan.
12 Cara Pengukuran ∑SIP laporan kerusakan yang sudah bisa diselesaikan
------------------------------------------------------------------x100%
∑Seluruh laporan kerusakan dalam 1 bulan
14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya :
40
15 TargetsampeldanUkuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □ 320 – 639 (20% total populasi)
Tempat pengambilan
16 Metodologi dataData
Pengumpulan : □Retrospektif
UPS √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf UPS
18 Frekuensi Pengumpulan Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya

19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □Kuartal □Lainnya
Rencana analisis : melakukan analisa data terhadap kemampuan petugas IPS
dalam menangani kerusakan alat medis dan non medis, untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dilaporkan pada dan dipasang pada
hasil data akan disebarluaskan papan pengumuman di Bagian IPS.
pada staf :
IAM 5 : Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien

1 Nama Indikator Kepuasan pasien / keluarga terhadap berbagai faktor
pendukung pelayanan dirumah sakit
2 Program Mutu
3 Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan √ Manfaat
4 Tujuan - Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
- Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
berdasarkan element-element tingkat kepuasan pasien /
5 Dasar pemikiran / literatur SPMkeluarga yang ditetapkan.
41
6 Definisi 1. Kepuasan pasien / keluarga adalah respon dari perilaku
yang ditunjukkan oleh pasien / keluarga dengan
membandingkan antara kinerja atau hasil yang dirasakan
dengan harapan, apabila hasil yang dirasakan dibawah
harapan, maka pasien / keluarga akan kecewa, namun bila
sesuai harapan, maka pasien / keluarga akan puas, dan
bila kinerja melebihi harapan, pasien / keluarga akan
sangat puas. (Tjiptono ; 2005)
2. Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan rumah
sakit berdasarkan elemen–elemen tingkatkepuasan pasien
/keluarga yang ditetapkan, yang meliputi :
a) Tangi bles (Penampilan / bukti langsung), yaitu
penampilan fisik dan perlengkapan yang memadai
b) Reliability ( Keandalan ), yaitu kemampuan memberikan
pelayanan yang dijanjikan dengan akurat dan
memuaskan
c) Assurance ( Jaminan ), meliputi suatu pengetauan dan
ketrampilan yang dimiliki petugas dalam melayani
pasien.
d) Responsiveness (Daya Tanggap) merupakan respon
atau kesigapan petugas dalam membantu dan
memberikan pelayanan dengan cepat dan tanggap.
e) Emphaty (Empati) merupakan kemampuan petugas
dalam membina hubungan, memberi perhatian dan
memahami kebutuhan pasien. (Parasuramanetall;1998)
3. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oeh
pasien rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan pasien
yang berupa kuesioner dengan menggunakan skala likert
yaitu mengukur kepuasan pasien /keluarga dengan
jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat puas, puas,
cukup puas dan tidak puas. Jawaban kuasioner kemudian
diubah menjadi angka(skor) sebagai berikut:
Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat dikategorikan
sebagai berikut :
- Bila jawaban sebesar 76–100% = Tinggi (sangat puas )
42
- Bila jawaban sebesar 56–75% = Sedang (puas)
- Bila jawaban sebesar<56% = Rendah (tidak puas )
(Nursalam;2003)
7 Kriteria Inklusi :
1. Tidak mengalami gangguan mental
2. Pasien yang sedang mengalami perawatan di RSI
Sakinah Mojokerto
3. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua
atau keluarga yang sedang menunggu pasien
4. Dapat menulis dan membaca
5. Berusia17- 60tahun
Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien yang tidak bisa mengisi
8 TipeIndikator □Struktur □Proses √ Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator questioner
√ Ratebased □ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di RS.
11 Denominator Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap

pelayanan di RS
------------------------------------------------------------------x100%
Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
13 Target Pengukuran Indikator ≥ 90%
14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan : □Catatan data
□Lainnya : √ Laporan Evaluasi Kepuasan pasien
□ 64 – 319 (jumlah sampel per bulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi)
16 Tempat
Metodologi
pengambilan
Pengumpulan
dataData
: Instalasi Rawat Inap√ Concurrent
□Retrospektif
17 Pengumpul data Staf Unit Humas
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran
20 Mohon dijelaskan mengenai Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator, yaitu
Rencana analisis : Realibility, Responsiveness, Assurance, Emphaty,dan Tangible.
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap hasil survei kepuasan
pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya
Mohon dijelaskan bagaimana analisa akan grafik

Data berupa dilakukan pula terhadap
dipasang kecenderungan
pada papan pengumuman.kenaikan
hasil data akan disebarluaskan atau penurunan angka capaian.

pada staf :
IAM 6 : Harapan Dan Kepuasan Staf
43
1 Nama Indikator Kepuasan karyawan terhadap berbagai factor pendukung
kinerja di rumah sakit
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □ Ketersediaan
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
pekerjaannya di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui karyawan yang dianggap memiliki
kepuasan kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
5 Dasar pemikiran / literatur kepuasan
Standar kerjaRS
Akreditasi karyawan di RSI Sakinah Mojokerto
6 Definisi - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi
karyawan.
- Karyawan yang dimaksud adalah karyawan yang sudah
7 Kriteria bekerja minimal
- Inklusi : Seluruh1 karyawan
tahun ,tidak sedang
yang cuti dan secara aktif
di survey.
masih bekerja
- Eksklusi di RSI
: pegawai Sakinah
yang Mojokerto.
cuti, tugas diluar Rumah Sakit.
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √Outcome □Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS.
11 Denominator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode yang
12 Cara Pengukuran Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap element-
sama
element tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS
-------------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode
≥ 70%
14 SumberData yangsamarecord
□Medical □Sistem pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : √ Laporan Kepuasan staf
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel (n) : √ 320 – 639 (20% total populasi)
□ < 64( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Metodologi dataData
Pengumpulan : □Retrospektif √ Concurrent
Seluruh unit yang disurvei
17 Pengumpul data Staf Unit GA and HRD
18 Frekuensi Pengumpulan Data □Harian √ Tribulan □Kuartal □ Lainnya
19 Periodewaktupelaporan □Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya : Semester
44
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama tribulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan staf
perawat RSI Sakinah Mojokerto. Untuk tribulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
21 Mohon dijelaskan bagaimana kenaikan ataugrafik

Data berupa penurunan angka
dipasang padacapaian.
papan pengumuman.
hasil data akan disebarluaskan
pada staf :
IAM 7 : Demografi Dan Diagnosis Klinis Pasien

1 Nama Indikator 10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap
2 Program Mutu
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan √ Morbiditas
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 penyakit terbanyak pasien rawat
Inap
6 Definisi 10 penyakit terbanyak adalah 10 penyakit yang memiliki angka
kejadian terbanyak di Klinik Rawat Inap
7 Kriteria - Inklusi : Seluruh penyakit yang ada di Klinik Rawat Inap
- Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator √ Ratebased □ Persentase □Lainnya
10 Numerator 10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendata dan mengelompokkan10 penyakit terbanyak di Klinik
Rawat Inap
13 Target Pengukuran Indikator 10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya : □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran -
Sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Instalasi Rawat Inap
17 Pengumpul data Staf Rawat Jalan
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian √Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □Lainnya
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data di kumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis : melakukan analisa data terhadap 10 penyakit terbanyak di di
Klinik Rawat Inap RSI Sakinah Mojokerto. Untuk bulan
45
hasil data akan disebarluaskan instalasi rawat Inap
pada staf :
IAM 8 : Manajemen Keuangan

1 Nama Indikator Kelengkapan Form Surat Ijin Permintaan barang rumah tangga
dari unit terkait ke Unit Inventarisasi dan rumah tangga.
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan □
KetepatanWaktu
4 Tujuan Tergambarnya ketertiban
□Kesinambungan □Manfaatadministrasi unit terkait
√Efektivitas dalam
□ Keselamatan
menggunakan surat ijin permintaan yang sesuai dengan
prosedur yang ada.
5 Dasar pemikiran / literatur SOP permintaan barang ke unit IRT
6 Kriteria - Inklusi : SIP Kebutuhan rutin rumah tangga
- Eksklusi : SIP yang bukan Kebutuhan rutin rumah tangga
7 Tipe Indikator □Struktur □Proses □ Outcome √ Proses danOutcome
9 Numerator Jumlah form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang diisi
lengkap.
10 Denominator Jumlah seluruh form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang
masuk diunit IRT
11 Definisi Kelengkapan pengisian form Surat Ijin Pengajuan barang
rumah tangga dari unit terkait adalah :
1. Unit
2. Tanggal
3. Nama barang
4. Saldo akhir
5. Jumlah pengajuan
6. Satuan
12 Cara Pengukuran 7.∑Form
Tanda SIPtangan chief terkait
Kebutuhan rutin rumah tangga yang diisi lengkap
8. Persetujuan Manager
-------------------------------------------------------------- x100%
∑Seluruh form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang masuk
13 Target Pengukuran Indikator 100% di Unit IRT

14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan: □Catatan data
√ Lainnya: form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga.
□Laporan Kepuasan pasien
46
√ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64),Jumlah SIP dalam
satu bulan
± 250–300SIP

Tempat pengambilan data : Unit Inventaris & Logistik Rumah Tangga
17 Pengumpul data Unit Inventaris & logistic Rumah tangga.
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian □ Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan □ Triwulan □Kuartal √ Lainnya: Tahunan
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan tiap bulan,PIC akan melakukan
Rencana analisis : analisa data terhadap kelengkapan pengisian form Surat Ijin
Permintaan barang rumah tangga.Untuk berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
21 Mohon dijelaskan bagaimana penurunan
Data berupaangka
grafikcapaian.
akan dipasang pada papan pengumuman
Hasil data akan disebarluaskan instalasi rawat Inap.
pada staf :
IAM 9: Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf
1 Nama Indikator Kepatuhan penggunaan APD
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas √Keselamatan
4 Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam pemakaian
APD
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
6 Definisi APD (alat pelindung diri) adalah kelengkapan yang wajib
digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan resiko kerja untuk
menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang
7 Kriteria Inklusi : Seluruh petugas yang menggunakan APD sesuai
disekelilingnya
indikasi
8 Tipe Indikator □ Struktur:Seluruh
Eksklusi □Prosespetugas
□Outcome
yang√Proses danOutcome
menggunakan APD tanpa
indikasi √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah petugas yang patuh terhadap penggunaan APD sesuai
indikasi
11 Denominator Jumlah seluruh petugas yang disurvei
47
12 Cara Pengukuran Jumlah seluruh petugas yang patuh terhadap penggunaan APD
sesuai indikasi
-----------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh petugas yang disurvei
14 Sumber Data □Medical record √ Sistem pelaporan: □Catatan data
□Lainnya:
15 Target sampel dan Ukuran Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan
sampel (n): APD
16 Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya:
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan
Rencana analisis : analisa tentang Kepatuhan penggunaan APD. Untuk berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
21 Mohon dijelaskan bagaimana atau

Data penurunan angka
berupa grafik capaian.
akan dipasang pada papan pengumuman
hasil data akan disebarluaskan unit terkait
pada staf:
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

ISKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien Dengan Benar
1 Nama Indikator Pemahaman pasien baru rawat inap terhadap pemakaian
gelang
3 Dimensi identitas
□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat
4 Tujuan 1. Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi pasien
2. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
6 Definisi Evaluasi pemahaman pasien baru (<24 jam) tentang
pemakaian gelang. Pasien menggunakan minimal 2 (dua) dari 3
(tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor Rekam
Medis, dan pasien mengerti tentang tujuan dari pemasangan
7 Kriteria gelang
Inklusi :identitas tersebut
Pasien baru dengantidak terjadi
tingkat kesalahan
kesadaran dalam
tinggi, pasien
identifikasi
anak dengan pasien
pendampingan keluarga atau penunggu pasien
Eksklusi: Pasien diruangan NICU dan Ruang bayi, pasien
8 Tipe Indikator dengan penurunan

□ Struktur kesadaran,
□ Proses □ Outcomepasien gangguan
√ Proses jiwa
dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian
gelang identitas
11 Denominator Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei
48
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian
gelangi dentitas
----------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei
14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan:□Catatan data
√ Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639(20% total populasi)
□64-319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Metodologi data:Data Unit-unit
Pengumpulan Rawat Inap
□ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data KPRS
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap evaluasi pemahaman pasien
baru rawat inap
21 Mohon dijelaskan
bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
terhadappemakaiangelangidentitas
hasil data akan disebarluaskan Unit-unit terkait
pada staf:
ISKP 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif
1 Nama Indikator Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah
melakukan komunikasi verbal/pertelepon antara dokter dan
perawat dalam waktu ≤ 24jam pada pasien baru rawat inap
□KetepatanWaktu √ Kesinambungan □Manfaat
4. Tujuan Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif
(verbal order)
6 Definisi sehinggatidakterjadiKTD
Verifikasi Komunikasi adalah dilakukannya verifikasi terhadap
akurasi dari instruksi lisan dengan cara catat (write), baca
kembali (read back),
7 Kriteria Inklusi : Semua pasien baru yang dikonsulkan via verbal/telpon
dankonfirmasiulang(reconfirm)terhadapinstruksiyangditerima
<24 jam
dan ditandatangani.
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur √Proses □Outcome □ Proses danOutcome
10 Numerator Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru
yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24
11 Denominator Jumlah pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat
jam
via telepon & verbal
49
12 Cara Pengukuran Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru
yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24
jam
------------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator Jumlah

100% pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat
14 Sumber Data √
viaMedical
teleponrecord □ Sistem pelaporan: □ Catatan data
& verbal
□Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien
Sampel (n): □320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64 )
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
17 Pengumpul data Staf Rawat Inap
18 Tempatpengambilandata:
Frekuensi Penilaian Data SeluruhUnitRawatInap
□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap Kepatuhan petugas dalam
melakukan verifikasi setelah melakukan komunikasi
21 Mohon dijelaskan bagaimana verbal/pertelepon
Data berupa grafikdalam
akanwaktu ≤ 24 jam
dipasang pada papan pengumuman
Hasil data akan disebarluaskan padapasienbaruRawatInap
unit-unit rawat inap
pada staf:
ISKP 3: Keamanan obat-Obatan

1 Nama Indikator Kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan ganda
pada pemberian obat high alert
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan√ Manfaat
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pengecekan ganda pada pemberian obat high alert
6 Definisi Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi
untuk
menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak
7 Kriteria digunakan
Inklusi secara
:Pasien tepat.pemberian
dengan Pengecekan
obatganda dilakukan oleh
high alert
petugas setiap
Eksklusi :- akan memberikan obat high alert.
8 TipeIndikator □Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah pasien dengan terapi obat high alert yang sudah
dilakukan
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat terapi obat high alert
pengecekanganda
50
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien dengan terapi obat high alert yang sudah
dilakukan pengecekan ganda
-------------------------------------------------------x100%
100% Pasien yang mendapat terapi obat high alert
14 Sumber Data □Medical record □Sistem pelaporan:
□Catatan data √ Lainnya: form pengecekan ganda
15 Target sampel dan Ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data:Data □ Retrospektif
Unit ICU, OK dan Instalasi√IGD
Concurrent
17 Pengumpul data Staf ICU
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satubulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap Kepatuhan petugas
dalam melakukan pengecekan ganda pada pemberian obat
21 Mohondijelaskanbagaimanahasil DataberupagrafikakandipasangpadapapanpengumumandiUn
high alert
dataakandisebarluaskanpadastaf it terkait
:
ISKP 4: Kepastian Benar Lokasi Operasi, Benar Prosedur, Dan Benar Pasien
1 Nama Indikator Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan
pembedahan
4 Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi,tepat prosedur,
tepat pasien pada tindakan operasi
6 Definisi Sitemarking adalah proses kegiatan member tanda pada lokasi
operasi atau pada tempat yang akan dilakukan insisi oleh
7 Kriteria Inklusi
operator : Seluruh pasien yang dioperasi dan dilakukan site
marking
Eksklusi:Pasien yang dioperasi tapi tidak perlu dilakukan site
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □Outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator marking
□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan site marking
11 Denominator Jumlah pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam
1 bulan
12 Cara Pengukuran ∑Pasien operasi yang dilakukan site marking
-------------------------------------------------------------x100%
∑Pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1
bulan 51
14 Sumber Data □Medical record □Sistem pelaporan: □ Catatan data
√ Lainnya:sensus harian jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128
sampel(n): □ 320-639(20% total populasi)
□ 64-319(jumlah sampel perbulan64)
□ <64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
17 Pengumpul data Staf Unit Kamar Bedah
18 Tempatpengambilandata:
Frekuensi Penilaian Data Unitkamaroperasi
□ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap Angka kepatuhan petugas
dalam melakukan site marking pada tindakan pembedahan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit
hasil data akan disebarluaskan kamar bedah sentral
pada staf:
ISKP 5: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

1 Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat
4 Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas
2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
6 Definisi Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan

cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five
7 Kriteria momment
Inklusi :Seluruh petugas yang mempunyai opportunity/indikasi
cuci tangan
Eksklusi :-
8 Tipe Indikator □Struktur √Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome

9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase □ Lainnya:
10 Numerator ∑ Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan
sesuai
11 Denominator ∑Petugas yang disurvei
Dengan 6 langkah cuci tangan & five momment
12 Cara Pengukuran ∑Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai
dengan 6 langkah cuci tangan & five moment
-------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator ∑Petugas

80% yang disurvei
52
14 Sumber Data □Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata
√ Lainnya:survei □LaporanKepuasanpasien
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
√ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64),
Tempat pengambilan data: Seluruh Bagian, Instalasi dan Unit-unit.
17 Pengumpul data IPCN/PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap angka kepatuhan cuci tangan
hasil data akan disebarluaskan disetiap unit terkait
pada staf:
ISKP 6: Pengurangan Resiko Bahaya Akibat Pasien Jatuh.

1 Nama Indikator Kelengkapan assesment risiko jatuh pada pasien baru rawat
inap dalam waktu 24 jam
3 Dimensi □ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu
□ Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan
assesment
risikojatuhpadapasienbarudalamwaktu 24jam.
6 Definisi Penilaian yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring
assessment risiko jatuh pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
7 Kriteria Inklusi : Assesment risiko jatuh pada pasien baru
Eksklusi :tidak adanya form assessment risiko jatuh pada
berkas rekam medis
8 TipeIndikator □Struktur √Proses □Outcome □Proses danOutcome
10 Numerator Jumlah assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap
yang terisi lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama
11 Denominator Jumlah assesment risiko jatuh dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap
yang terisi lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama
-----------------------------------------------------------x100%

100% assessment risiko jatuh dalam 1 bulan
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan: □Catatan data
□Lainnya: hasil survey □Laporan Kepuasan pasien
53
: √ Retrospektif
Rawat Inap □Concurrent
17 Pengumpul data Tim KPRS
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya:
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap Kelengkapan assessment
risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam
hasil data akan disebarluaskan Unit
pada staf: Rawat Inap
1. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL)

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
Judul Indikator : Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat
pulang / keluar Rumah Sakit
1. Judul Indikator Aspirin diresep kan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction
(AMI) saat pulang / keluar Rumah Sakit
2. Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, Sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita Acute Myocardial Infarction (AMI) dapat
mengurangi resiko adverseevent dan kematian.
5. Definisi Operasional Aspirin atau asam asetil salisilat (acetosal) adalah sejenis obat
turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa
analgesic (penahan rasa sakit ataunyeri minor), antipiretik (terhadap
demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Miocardial Infarction
(AMI) adalah kematian otot jantungakibat suplai darah tidak cukup
untuk jantung. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat
pulang /keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar Rumah
6. Alasan/ Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko
Sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.
Rasionalisasi adverse event dan kematian sebesar 20 %. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang
lama pada pasien AMI saat pasien tersebut pulang / keluar Rumah
Sakit 54
7. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
8. Periode Analisa Data Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU
9. Periode Analisa data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala
Pelaporan ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing–
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
10. Numerator Jumlah pasien
bulan yang AMI
akan yang diresepkan
dikoordinasikan olehAspirin
KOMITE saatMUTU.
pasien pulang /
keluar
11. Denumerator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit dalam bulan
RumahSakitdalamsatubulan
yang sama.
12. Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/
keluar Rumah Sakit dalam satu bulan
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit
Dalam bulan yang sama
13. Standart 100%
14. SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala
Ruang rawat inap,yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan
AMI setelah pasien keluar rumah sakit
o Inklusi : Pasien dengan AMI
o Eksklusi : PasienyangmeninggalsaatmasukRS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
15. Area Instalasi Rawat Inap

16. PenanggungJawab/ Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Bidang Pelayanan Medis
Pengumpul Data
2. Nursing Sensitive Care (NSC)

Judul Indikator : Angka kejadian decubitus gr II / lebih akibat perawatan di rumah sakit
1. Judul Indikator Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat perawatan di rumah sakit
2. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
3. Dimensi Mutu Safety
4. Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit
terhadap pencegahan insiden dekubitus.
55
5. Definisi Operasional Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
6. Alasan/ Implikasi/ Ulcer Advisory

Decubitus Panel ,NPUAP,
merupakan 2009)disebabkan oleh kualitas pelayanan
insiden yang
Rasionalisasi Insiden decubitus
keperawatan akibat sehingga
yang buruk, perawatanpemantauan
di rumah sangat
sakit ditemukan
diperlukan
atau melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan
untuk
didokumentasikan setelah24jampertamasejakmulaiwakturawatinap
keperawatan, insiden decubitus dilaporkan berkisar antara 2,7% sampai
7. Frekuensi 29,5%
Setiap dalam berbagai studi
bulan Pencatatan klinis.
dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Pengumpulan Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan pasien decubitus.
Data Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
8. Periode Analisa Data Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap dan Setiap 3 bulan di Komite Mutu
9. Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
dan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
Pelaporan data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
10. Numerator seluruh pasien
Jumlah komponen rumahdengan
decubitus sakit setiap 3 bulan
kategori yang
/grade akanlebih
II atau dikoordinasikan
tinggi yang
oleh ≥ 18tahun
Komite
berusia Mutu. dalam 1 bulan.
11. Denumerator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
12. Formula sama pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi yang
Jumlah
berusia ≥ 18 tahun dalam1bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia ≥ 18 tahun.
13. Standart ≤ 2,7%
dalambulanyang samax100%= %
SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : insiden decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi,
pasien berusia ≥ 18tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
Eksklusi :
- Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun.
- Pasien dengan ulkus decubitus yang didapat diluar rumah sakit.
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian.
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
14. Area terkontrol).

Instalasi Rawat Inap
15. Penanggung Jawab/ - Pasien
Kepala terminal,
Instalasi Rawatkebidanan
Inap (post partum dan SC tanpa komplikasi)
Pengumpul Data
3. Standar Keselamatan Pasien

Judul Indikator : Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
56
1. Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
2. Tipe Indikator Struktur ⁪Proses √Outcome ⁪Proses & Outcome
3. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
4. Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menjalankan sasaran keselamatan pasien
5. DefinisiOperasional Saat pasien awal masuk rumah sakit, perawat akan mengisi
Form assessment resiko jatuh pada pasien tersebut. Selama
perawatan di rumah sakit,jumlah pasienyang jatuhdengan
ataupun tanpa cidera selama perawatan di rumah sakit pada
6. Alasan/Implikasi/Rasionalisasi Kejadian pasien
pasien yang jatuh dirumah
beresiko sakit merupakan
jatuh harus masalah yang
didokumentasikan.
serius karena dapat menyebabkan cedera ringan sampai
kematian, serta memperpanjang lama perawatan (Length of
stay/LOS) dirumah sakit dan biaya perawatan menjadi lebih
7. Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
8. PeriodeAnalisa  Setiap bulan diinstalasi rawat inap
 Setiap 3 (tiga) bulan sekali di komite mutu
9. Periode Analisa Data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Pelaporan Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
10. Numerator Jumlah pasiensetiap
rumah sakit rawat inap yangyang
3 bulan jatuh dengan ataupun tanpa oleh
akan dikoordinasikan
11. Denominator Jumlah seluruh
Komite mutu. pasien rawat inap dengan resiko jatuh
12. Sumber data Laporan incident report dari KPRS, form assessment risiko
pasien jatuh
13. Area Rawat Inap
14. Standar 0%
15. Penanggung Tim KPRS, Kepala Bagian Keperawatan
Jawab/Pengumpul Data
4. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar RumahSakit
Judul Indikator: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar
Rumah Sakit
1. Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar
Rumah Sakit
2. Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan Stroke iskemik, Sebab terapi Aspirin
pada pasien yang menderita Ischemic Stroke dapat mengurangi resiko
adverse event dan kematian
57
5. Definisioperasional Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Ischemic Stroke adalah kondisi medis yang ditandai dengan
terganggunya aliran darah ke dalam otak akibat dari sumbatan pada
pembuluh darah di dalam otak oleh gumpalan darah. Aspirin diresepkan
untuk pasien Ischemic Stroke pada saat pulang/keluar rumah sakit yang
dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien Ischemic
6. Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko adverse
Stroke pada saat pulang/keluar Rumah Sakit dalam keadaan hidup harus
Rasionalisasi event dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
diresepkan aspirin
merekomendasikan penggunaan
7. Frekwensi Setiap bulan
aspirin dalamperiodewaktu yang lamapadapasienIschemicStrokesaat
Pengumpulan Data
8. Periode Analisa pasien
 tersebutpulang/keluarRumahSakit
Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap
 Setiap 3 bulan di Komite Mutu
9. Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala ruangan
Dan Pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing–masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
10 Numerator komponen rumahIschemic
Jumlah pasien sakit setiap 3 bulan
Stroke yang akan Aspirin
yang diresepkan dikoordinasikan oleh
saat pasien
KomiteMutu
pulang/keluar
11 Denumerator Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit dalam
RumahSakitdalamsatubulan
bulan yang sama
12 Formula Jumlah pasien Ischemic Stroke yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang/keluar Rumah Sakit dalam satu bulan
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit Dalam
13 Standart bulan
100% yang sama
14 SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang
rawat inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan Ischemic
Stroke setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan Ischemic Stroke
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa Aspirin saat MRS
15 Area Instalasi Rawat Inap
16 Penanggung jawab/ Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
pengumpul data
5. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator: Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap
58
1. Judul Indikator Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap
2. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
3. DimensiMutu Efektifitas dan Keselamatan
4. Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam
Penatalaksanaan pasien
5. Definisi Operasional Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal dunia selama perawatan di
rumah sakit dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien AMI yang
dirawat. Data diambil dari rekam medis.
6. Alasan/Implikasi/Rasion AMI atau Acute Myocardial Infarction adalah menurunnya suplai darah
alisasi ke otot jantung akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. Laju
mortalitas awal (30hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit.
7. Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
8. Periode Analisa Data Setiap 3 bulan
Data
9. Numerator Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di Rumah Sakit
10. Denominator Semua pasien dengan AMI yang dirawat di Rumah Sakit
11. Sumber data IntegratedNote/RekamMedis
12. Standar ≤25%
13. Penanggung Jawab Kepala bagian medic dan rawat inap
/Pengumpul data
59
LAMPIRAN 7
KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Area indikator: Asesment pasien
a. Judul Indikator: Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS.
1. Judul Indikakator Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien
MRS.
2. Program Mutu
3. Dimensi □Efektivitas ⁯□Kelayakan
□Efisiensi □Ketersediaan
√ Manfaat □Kesinambungan
4. Tujuan √ Keselamatan Kepatuhan
Tergambarnya □Ketepatan waktu
petugas dalam melengkapi form
Assesmen awal medis
5. Dasar pemikiran/Literatur Standar Akreditasi RS
Consenttindakanmedis
6. Definisi Assesmen awal medis adalah persetujuan yang diberikan
oleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
mengenai tindakanmedis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Kelengkapan informed Consent adalah kelengkapan
7. kriteria dari isi Informed

Inklusi: Consent tindakan
Seluruh informed Consent medis segera
tindakan setelah
medis yangdokter
akan
menjelaskan tentang
dilakukan pada pasien tindakan medis yang akan dilakukan
Eksklusi:-
8. Type Indikator □Struktur √ Proses □ Outcome⁯□Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √ Presentasi ⁯□Lainnya
10. Numerator Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
11. Denominator Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
13. Target pengukuran 100%
indicator
14. Sumber data √ Medical record □Sistem pelaporan ⁯□ Lainnya
□ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n) □320-639 (20%total populasi)
16. Tempat pengambilan data Unit-unit Rawat inap RSI Sakinah
60
17. Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ concurrent
data
18. Pengumpulan data Chief Ward
19. Frekwensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
b. Judul Indikator: Inisiasi Menyusui dini

1 Nama Indikator Inisiasi Menyusui dini (IMD)
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas □ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka inisiasi menyusui dini di ruang
bersalin RSI Sakinah
6 Definisi Operasional Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya
segera setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting
susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Inisiasi
menyusui dini akan sangat membantu keberlangsungan pemberian
ASI eksklusif dan lama menyusui.
7 Kriteria Inklusi : Seluruh ibu baru melahirkan spontan di ruang bersalin
RSI Sakinah yang memungkinkan menyusui bayinya
Eksklusi : - ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui
bayinya karena kondisi klinis (sectio caesaria, salah
satu ibu atau bayi diharuskan dirawat secara terpisah)
- Ibu baru melahirkan dengan kondisi salah satu ibu atau
8 Tipe Indikator □Struktur bayi
√ Proses □Outcome □Proses danOutcome
meninggal.
10 Numerator Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
11 Denominator Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1
12 Cara Pengukuran bulan

Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1
13 bulan.
Target Pengukuran Indikator >90%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan:
□Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
61
Tempat pengambilan data: Ruang bersalin
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent
Data
17 Pengumpul data Chief VK
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
rencana analisis : melakukan analisis data pasien yang dilakukan inisiasi menyusui
dini. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase tindakan.
21 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman ruang
bagaimana bersalin
Hasil data akan
disebarluaskan pada staf:
c. Judul indikator: HD Cito ≤ 30 menit sejak menghubungi petugas HD
1 Nama Indikator HD Cito ≤ 30 menit
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas √ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI
Sakinah
6 Definisi Operasional HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zat-
zat sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan
ginjal pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut
Hemodialisis cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan
tindakan hemodialisis secepat mungkin.
HD cito ≤ 30 menit adalah Hemodialisis dilaksanakan dalam waktu
≤ 30 menit sejak dilakukan permintaan HD cito oleh petugas
7 Kriteria Inklusi : - HD cito ≤ 30 menit di HD department RSI Sakinah
ruangan kepada petugas HD.
Eksklusi : - HD reguler (tidak cito)
- pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD
(meski sudah dimintakan HD cito) atau perubahan
kondisi pasien yang membuat tidak memungkinkan
8 Tipe Indikator □Struktur untuk dilakukan
√ Proses HD (misal□Proses
□Outcome cardiac arrest.)
danOutcome
10 Numerator Jumlah HD cito ≤ 30 menit
11 Denominator Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
12 Cara Pengukuran Jumlah HD cito ≤ 30 menit
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
13 Target Pengukuran Indikator >90%
62
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan:
□Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
□64-319 (jumlah sampel perbulan64)
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent
Data
Tempat pengambilan data: Hemodialisis Department
17 Pengumpul data Chief HD
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
rencana analisis : melakukan analisis data Jumlah HD cito ≤ 30 menit. Untuk bulan
berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan persentase.
21 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman
bagaimana hasil data akan Hemodialisis Department
disebarluaskan pada staf:
2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi hasil laboratorium
1. JudulIndikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan √Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

Kesinambungan⁯Manfaat⁯Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk
Memastikan Ketepatan Diagnosis
5. Dasar pemikiran Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart
/literature Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi laboratorium adalah dokter

spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
7. Kriteria Inklusi: Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dikirimkan pada dokter yang meminta
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh

dokter spesialis patologi klinikdalam satubulan
63
11. Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
12. Cara pengukuran Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya

Oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
13. Target Pengukuran 100%
Indikator
14. SumberData □Medical record □ Sistem Pelaporan □Catatan Data
√ Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel □320-639 (20% total populasi)
(n):Tempat □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data
Pengambilandata: Chief Radiologi
Instalasi Laboratorium
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. JudulIndikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
2. Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan √Efisiensi⁯Ketersediaan⁯Ketepatan

Kesinambungan⁯Manfaat⁯Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan
Radiologi Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan
Ketepatan Diagnosis
5. Dasar pemikiran Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart
/literature Pelayanan Minimal RumahSakit
6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis

Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan Radiologi. Bukti dilakukan
ekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan pada dokter yang meminta
7. Kriteria Inklusi: Hasil pemeriksaan Radiologi
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome
64
10. Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi

hasilnya oleh dokter spesialis Radiologi dalam satu bulan
11. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan Radiologi
12. Cara pengukuran Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang diverifikasi

hasilnya
Oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
Indikator
14. SumberData □Medical record □ Sistem Pelaporan □Catatan Data
√ Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

16. Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data
Pengambilandata: Chief Radiologi
Instalasi Laboratorium
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

4. Area Indikator: Prosedur Bedah

Judul Indikator: Kelengkapan laporan operasi
1 Judul Indikator Kelengkapan laporan operasi
2 Program Mutu
□Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk
melakukan dokumentasi tindakan operasi yang tepat dan
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi Rumah Sakit
prosedural
6 Definisi Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi
tentang
tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari
7 Kriteria Inklusi :Seluruh pasien yang dilakukan tindakan dikamar
awal sampai akhir dari tindakan pembedahan tersebut
operasi
Eksklusi :-
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □outcome □ Proses danOutcome
65
9 Jenis Indikator □Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam
satu bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
-------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam
satu bulan
13 Target Pengukuran 100%
14 Indikator
Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
□64-319 (jumlah sampel perbulan64)
□<64Kamar
Tempat pengambilan data: Unit (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Operasi
16 Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □Concurent
data
17 Pengumpul Data Chief OK
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya

Judul Indikator: Pasien TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS
1 Judul Indikator Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan
strategi DOTS
2 Program MDGS
3 Dimensi  Kelayakan  Efisiensi
 Ketersediaan  KetepatanWaktu
 Kesinambungan  Manfaat
√ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB
dengan strategi DOTS.
5 Dasar pemikiran / literatur Panduan TB DOTS WHO.
6 Definisi Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang
menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB
Nasional. Penegakan diagnosis, follow up, pengobatan
pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB,
Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti TB
yang sesuai dengan standart penanggulangan TB nasional
dan semua pasien TB yang diobati harus di evaluasi
secara Kohort sesuai dengan penanggulangan TB
Nasional. 66
7 Kriteria 1. Inklusi : Seluruh pasien baru rawat jalan dengan TB
yang diterapi dengan strategi DOTS.
2. Eksklusi : Pasien TB lama yang diterapi dengan
Strategi DOTS dirawat jalan.
8 Tipe Indikator  Struktur √ Proses

 Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased√ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan

strategi DOTS.
11 Denominator ∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan.
12 Cara Pengukuran
∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
x100%
∑Seluruh pasien baru TB rawat jalan
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data

□Lainnya: □hasil survey □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),

(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
√ <64 (jumlah sampel perbulan 100%)
Metodologi data
Pengumpulan Unit Rawat Jalan
√ Retrospektif □ Concurrent
17 Data
Pengumpul data Chief Ambulatory

19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
6. Area Indikator : Kesalahan Medis dan KNC

Judul Indikator : Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
1. Judul indikator Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □
Ketepatan waktu □Kesinambungan□Manfaat
□Efektifitas √ Keselamatan
67
4. Tujuan Meningkatkan Angka pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
(Sentinel,KTD,KNC,danKPC)
6. Definisi Insiden Keselamatan Pasien:
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/Reportable
circumstance adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
terjadi insiden.
b. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/Nearmiss, Close call
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
ke pasien.
c. KejadianTidakCidera(KTC)/ No harm incident Adalah
Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak
d. Menimbulkan cidera.
6. Kriteria Inklusi: Seluruh
e. Kejadian Laporan
Tidak Insiden(KTD)/Adverseevent
Diharapkan Keselamatan Pasienadalah
Eksklusi:-
insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
7. Tipe indikator □Struktur√ Proses □Outcome □Proses danOutcome
8. Jenis indikator √f.Rate Based□
Sentinel Persentase
Event □Lainnya:
adalah kejadian tak terduga (KTD) yang
9. Numerator -
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
10. Denominator -
11. Cara pengukuran Laporan Insiden Keselamatan Pasien
12. Target pengukuran 0 laporan
indikator
13. Sumber data □Medical record √Sistem pelaporan □Catatan data
□Lainnya:
14. Target sampel dan ukuran □≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
□Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Sampel(n): □320–639 (20% total populasi)
□64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □<64
Rawat(jumlah
Inap sampel perbulan 100% populasi)
15. Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
16. Data
Pengumpul data KPRS
17. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
18. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal
7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

Judul Indikator: Kelengkapan Informed Consent anastesi
1 Judul Indikator Kelengkapan Informed Consent anestesi
2 Program Mutu
□Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form
informed consent anestesi
68
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi RumahSakit
6 Definisi Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
anastesi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan
7 Kriteria terhadap pasien
Inklusi :Seluruh
tersebut
pasien bedah yang mendapat prosedur
Eksklusi:pasien yang mendapatkan anestesi lokal
anestesi
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ outcome □ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah Informed Consentyang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
12 Cara Pengukuran Jumlah
bulan Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
bulan
14 Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Tempat pengambilan data: □<64 (jumlah

Unit Kamar sampel perbulan 100% Populasi)
Operasi
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul
data Data Staf Anestesi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

Judul Indikator : Kejadian Reaksi Tranfusi
1. Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi
2. Program Klinis
3 Dimensi Kelayakan ⁯ Efisiensi ⁯Ketersediaan⁯Ketepatan
Kesinambungan⁯Manfaat √ Keselamatan⁯Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya management Risiko pada Unit Pelayanan Darah
5. Dasar pemikiran Standart Akreditasi Rumah Sakit
6. /literatur
Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan
7. Kriteria system seluruh
Inklusi: imun sebagai
pasienakibat
yang pemberian tranfusidarah
mendapat tranfusi darah.
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
69
11. Denominator Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
14. Indikator
SumberData √ Medical record □Sistem Pelaporan □Catatan Data
□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
√ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi √ Retrospektif □ Concurrent

Pengambilan data: Instalasi Pelayanan Darah
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Instalasi Pelayanan Darah
18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya:Bulanan

Data
19 Periode waktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
pelaporan
9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Judul Indikator: Ketepatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien Rawat Inap ≤10
Menit
1. Judul indikator Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien
Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √KompetensiTehnis
√Ketersediaan
4. Tujuan Kecepatan Pelayanan
□Kesinambungan Pendaftaran
□Manfaat Pasien
√Efektifitas Rawat Inap
□Keselamatan
dalam
5. Menyediakan Dokumen
Dasar pemikiran/literature Kepmenkes No.129 Rekam
Tahun Medis
2008 tentang Standart
Pelayanan
6. Definisi  Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen
Minimal RumahSakit
rekam medis pasien baru/pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
 Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis
rawat inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan
surat pengantar MRS sampai rekam medic rawat inap
7. Kriteria tersedia
Inklusi dan siap
:Seluruh dikirim
Pasien kemendaftar
yang rawat inapsebagai
dalam pasien
waktu
rawat≤10 Menit
inap
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indikator √ Rate Base □ Presentase □Lainnya:
70
10. Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien
rawat inap
12. Cara pengukuran Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤10 Menit
-------------------------------------------------------- x100 % Jumlah
seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat inap
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128)
Sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16. Metodologi Data √
pengumpulan
Tempat Pengambil Concurent
Unit TPPRI □Retrospektif
Data
17. Pengumpul data Staf TPPRI
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya :
10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi

a. Judul Indikator: Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
1. Judul indikator Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
2. Program Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit
3. Dimensi mutu □Kelayakan □Efisiensi
□Ketersediaan □KetepatanWaktu
□Kesinambungan □Manfaat
4. Tujuan Mengetahui kejadian infeksi luka operasi
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi
literatur
6. Definisioperasional Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi yang dilakukan di rumah
sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi
7. Kriteria (fungsiolesa)
Inklusi: Semuadan keluarnya
pasien nanah(pus)
operasi dalam
yang dirawat waktu
dan lebih
control di dari
poli
3x24 jam.
rawat jalan RSI Sakinah Mojokerto.
Eksklusi: Seluruh pasien Operasi yang dirawat dan tidak control
8. Tipe Indikator di
□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase
Poli rawat jalan RSI Sakinah□Mojokerto.
Lainnya:
10. Numerator Jumlah infeksi luka operasi perbulan.
71
11. Denominator Jumlah operasi pada bulan tersebut.
12. Cara Pengukuran Jumlah infeksi luka operasi perbulan
--------------------------------------------------x100%
Jumlah total operasi pada bulan tersebut
13. Target 0%
Pengukuran
14. SumberData
Indikator □Medicalrecord □ Sistempelaporan √ Catatandata
√ Lainnya:hasil surveilans infeksi RS
15. Target sampel □≥640(jumlah sampel perbulan 128),
dan ukuran sampel(n) □320–639(20%total populasi)
□64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat Rawat Inap dan Rawat Jalan
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
pengambilan
16. Metodologi
data □Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian √ Harian □Tribulan □Bulanan □Kuartal □Lainnya:
Data
19. Periode waktu □Harian □Tribulan √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:
pelaporan
b. Judul Indikator: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah
medis dan non medis
1. Judul indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan
antara sampah medis dan nonmedis.
2. Program Mutu dan keselamatan pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pemilihan sampah
Agar pemilihan sampah medis dan nonmedis dapat dilakukan
5. Dasar pemikiran/literatur dari sumber 1204
Permenkes penghasil sampah
tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit
6. Definisi Kegiatan pemilahan sampah adalah kegiatan pemilahan
sampah yang dilakukan oleh petugas kesehatan di ruangan
antara sampah medis dan nonmedis saat proses
7. Kriteria pembuangan sampah
Inklusi: Seluruh di kesehatan
petugas tempat sampah
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur √Proses □ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan pemilahan antara
sampah medis dan nonmedis
11. Denominator Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey
72
12. Cara pengukuran Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan
Pemilahan antara sampah medis dan nonmedis
--------------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran indikator Jumlah

100% seluruh Unit/Bagian yang disurvey
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □320–639 (20% total populasi)
□64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □64 (jumlah

Rawat inap, sampel perbulan
rawat jalan, IGD, 100% populasi)
ICU dan Kamar Operasi
17. Pengumpul
data data Bagian kesehatan lingkungan dan cleaning servise
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya:Semesteran
73
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Area Indikator: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
74
1. Judul indicator Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai
Perencanaan Kebutuhan Farmasi
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi
5. Dasar pemikiran/ literature Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6. Definisi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi.
7. Kriteria o Inklusi : Seluruh jenis obat yang ada di perencanaan
kebutuhan farmasi
o Eksklusi : Alkes
8. Tipe Indikator √ Struktur □Proses □Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase
10. Numerator Jumlah yang tidak terealisasi jenis obat dalam sebulan.
11. Denominator Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
farmasi
12. Cara pengukuran Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan
------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
13. Target pengukuran <10% farmasi
indicator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya : √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi
15. Target sampel dan ukuran ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : 320 – 639 (20%total populasi)
64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi pengumpulan
Tempat pengambilan data □Retrospektif √ Concurrent
Logistik Farmasi
data
17. Pengumpul data Staf Logistik Farmasi
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran
75
2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau oleh
sekretariatan)
a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan
1 Judul Indikator Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan
2 Program Mutu
keuangan
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid.
5 Dasar pemikiran / literatur Kebijakan
6 Definisi Penyajian laporan keuangan disampaikan secara lengkap
dan tepat. waktu selambat-lambatnya tanggal 20 bulan
7 Kriteria Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
berikutnya
laporan keuangan
Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang
lengkap dan tepat waktu.
11 Denominator Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
12 Cara Pengukuran Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang
lengkap dan tepat waktu.
----------------------------------------------------------------100%
Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
14 Sumber Data Catatan data

15 Target sampel dan Ukuran 20
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Unit Akuntansi
16 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit Akuntansi

18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
b. Judul Indikator : Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP
1. Judul indikator Ketepatan waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit
ke Tim. PMKP
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
√ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkan hasil indicator mutu.
5. Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi RS
76
6. Definisi Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil
kinerja pelayanan secara periodic ≤ tanggal 10 disetiap
7. Kriteria  Inklusi : Seluruh Laporan Indikator Mutu Utama (10 IAK,
bulannya.
9 IAM, 6 SKP)
 Eksklusi : -
8. Tipe indikator □Struktur √ Proses □Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □Rate Based √ Persentase □ Lainnya :
10. Numerator Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10

setiap bulannya.
11. Denominator Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤

tanggal 10 setiap bulannya
----------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data
□Lainnya:□ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)

ukuran o 320 – 639 (20% total populasi)
Sampel(n): o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < z 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan Bagian PMRS
data
data
17. Pengumpul data Tim Mutu
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran
3. Area Indikator : Manajemen Resiko

a. Judul Indikator : Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
1 Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500–2500 gram
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
□Efektivitas √Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit meliputi (SDM,

Sarana dan prasarana, dan factor pendukung lain) dalam
5 Dasarpemikiran/literatur menangani BBLR Minimal Menkes 2008

Standar Pelayanan
6 Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan Berat Badan 1500–2500
gram
77
7 Kriteria Inklusi :Seluruh BBLR dengan berat antara 1500–2500 gram
Eksklusi :Bayi dengan BB <1500 gram
8 Tipe Indikator √ Struktur □ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani
11 Denominator ∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani
12 Cara Pengukuran ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani
-----------------------------------------------------------x100%
∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani
14 Indikator
SumberData □Medical record □Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: survey □Laporan Kepuasan pasien
16 Metodologi data: □Retrospektif

Pengumpulan
Tempat pengambilan Unit Neonatus √ Concurrent
data
17 Pengumpul data Staf Unit Neonatus
18 Frekuensi Penilaian Data √Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan: √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
b. Judul Indikator: Angka Kematian Ibu Melahirkan

1. Judul Indikator Kejadian kematian ibu karena persalinan
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Efektivitas ⁯□ Kelayakan
□ Efisiensi ⁯□ Ketersediaan
□ Manfaat √ Kesinambungan
√ Keselamatan √ Ketepatanwaktu
4. Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS
persalinan
Literatur
6. Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan
preeklamsi eklamsi dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan,
semua skala persalinan dan nifas.
Preeklamsi dan eklamsi merupakan kumpulan dari dua dan tiga
tanda yaitu;
- Tekanan darah sistolik >160 mmhg dan diastolik >110 mmhg
- Proteinuri >5gr/24gr atau proteinuria 3+/4+
- Edem tungkai
Eklampsi adalah tanda preeklampsi yang disertai kejang atau
penurunan kesadaran
7. kriteria Inklusi: jumlah pasien yang mengalami kematian dengan sebab
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi penanganan aborsi
pendarahan preeklampsi, eklampsi dan sepsis
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
Eksklusi:-
8. Type Indikator √ Struktur ⁯Proses ⁯Outcome
px/penolong ⁯ ProsesdanOutcome
78
9. Jenis Indikator ⁯Ratebased √ Presentasi
10. Numerator ∑ Kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsi dan
11. Denominator ∑ Pasien persalinan yang pendarahan preeklampsi/ yangsepsis
sepsis
12. Cara pengukuran Tiap bulan
13. Target pengukuran Pendarahan ≤ 1%
indicator Preeklampsi <30%
14. Sumber data √ Medical record ⁯ □ Sistem pelaporan ⁯ □ Lainnya
⁯□ Catatan data ⁯ □ Laporan kepuasan pasien
ukuran □ 320–639 (20% total populasi)
Sampel (n) √ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
16. Tempat pengambilan Unit VK/Bersalin
data
17. Metodologi √ Retrospektif ⁯ □ Concurent
pengumpulan data
18. Pengumpul data Staf Unit VK/Bersalin
19. Frekwensi penilaian √ Harian ⁯□Tribulan ⁯□ Kwartal ⁯□ Lainnya
20. Periode
data waktu √ Bulanan ⁯□ Tribulan⁯ □ Kwartal⁯□ lainnya
pelaporan
c. Judul Indikator: Angka pelaporan insiden ≤2x24 jam

1. Judul indikator Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □Kesinambungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Untuk mencegah dan menurunkan angka kejadian insiden di
Rumah
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
Sakit Islam Sakinah Mojokerto
6. Definisi Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan
tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan cidera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian
yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau
7. Kriteria Inklusi:
asuhan Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien
keperawatan
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Total laporan insiden ≤2X24 Jam
11. Denominator Total pelaporan insiden
12. Cara pengukuran Total laporan insiden ≤2X24 Jam
---------------------------------------------x100%
Total pelaporan insiden
13. Target pengukuran ≥ 60 %
indikator
√ Lainnya: Form Insiden Keselamatan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □ <64 (jumlah
Rawat sampel
jalan, rawat perbulan
inap, 100% populasi)
unit khusus
79
data
17. Pengumpul data KPRS
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya

a. Judul Indikator: Angka kepatuhan petugas di setiap unit/Bagian pengguna layanan Loundry
dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda.
1. Judul Indikator Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna
layanan
2. Program Mutu
3 Dimensi Loundry dalam melakukan
√ Kelayakan √Efisiensi √ pemilahan
Kepatuhan linen kotor dan linen
⁯ Ketepatan
bernoda.
Kesinambungan⁯Manfaat ⁯Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan petugas di setiap
Unit/Bagian pengguna pelayanan loundry dalam melakukan
pemilihan linen kotor dan linen bernoda, sehingga
5. Dasar pemikiran mempermudah

Standar Pelayanan dan
Minimalmempercepat
Menkes 2008 proses mencucian dan
/literature pengembalian linen bersih
6. Definisi  Kepatuhan pemilahan adalah kepatuhan petugas disetiap
Unit/Bagian pengguna layanan laundry dalam memilah linen
kotor dan linen bernoda sebelum dilakukan pengambilan oleh
petugas laundry.
 Linen Kotor adalah linen yang sudah dipakai atau digunakan.
 Linen Bernoda adalah linen kotor tapi terdapat noda misalnya:
darah bekas operasi, noda BAB pada bayi (meconial), noda
7. Kriteria Inklusi: Seluruh unit/bagian pengguna layanan loundry
bekas muntahan pasien, dll
Eksklusi: Unit/bagian yang tidak menggunakan layanan loundry
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen
kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.
11. Denominator Jumlah unit/bagian yang menggunakan layanan loundry
12. Cara pengukuran Jumlah unit/bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen
kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.
----------------------------------------------------------------------x100%
13. Target PengukuranJumlah

100% Unit/Bagian yang menggunakan layanan loundry
indikator
14. Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128)
Ukuran sampel □ 320-639 (20% total populasi)
(n): □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16 Tempat PengambilanUnit
Metodologi Loundry
□Retrospektif √ Concurrent
data:
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Loundry
80
18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan
Data
19 Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
pelaporan
b. Judul Indikator: Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien
dirawat
1. Judul indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri
selama pasien dirawat
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □ Kesinambungan√ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
keperawatan dalam melakukan management nyeri selama
pasien dirawat
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6. Definisi Management Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan
oleh
Perawat kepada pasien yang merasakan atau mengeluh
nyeri selama pasien menjalani perawatan sampai pasien
tidak merasakan/mengeluh nyeri, meliputi:
1. Scoring skala nyeri (Berdasarkan Usia)
2. Intervensi Farmakologi/Non Farmakologi
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien Yang Merasakan nyeri/Mengeluh
3. Rencana Pengkajian/evaluasi ulang
Nyeri
4. Tanda tangan dan nama perawat
Eksklusi:
a. Pasien baru yang meninggal <24jam
b. Pasien dengan tingkat kesadaran menurun
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri
indikator
14. Sumber data √Medical record □Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Tempat pengambilan data □ <64

Unit (jumlah
VIP/ sampel
Wahid perbulan 100% populasi)
Hasyim
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Staf VIP/ Wahid Hasyim
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal
81
c. Judul Indikator: Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh
sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur dalam waktu ≤ 3 hari
1. Judul indikator Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari
unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur
dalam waktu ≤3 hari
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas
dari unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur
5. Dasarpemikiran/literatur Standart Prosedur Operasional
6. Definisi Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas yang sudah
didisposisi adalah ketepatan penyerahan berkas yang diajukan
oleh unit/bagian yang sudah ditandatangani oleh direksi
kesekertariat sampai dengan berkas disposisi terkirim ketiap
7. Kriteria Inklusi :seluruh
bagian/unit yangberkas
dituju yang waktu ≤ 3kepada
dalamdidisposisi hari direksi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome√ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan kepada
Bagian/Unit dalam waktu ≤ 3 hari
11. Denominator Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
12. Cara pengukuran Jumlah berkas disposisi yangsudah dikembalikan kepada
Bagian/Unit dalam waktu ≤3 hari
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
13. Target pengukuran ≥ 90%
14. indikatordata
Sumber □Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
□ <64
Tempat pengambilan data Unit (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Sekertariat
data
17. Pengumpul data Unit Sekertariat/TU
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
d. Judul Indikator: Respon time petugas tehnik elektromedis/IPS dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
1. Judul indikator Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi
laporan kerusakan alat.
2. Program Mutu
√ Ketepatanwaktu √ Kesinamungan □Manfaat
82
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
5. Dasar pemikiran/ Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
literatur
6. Definisi Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu
yang
Dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas
Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
7. Kriteria terhadap
Inklusi alat yang
: Seluruh rusak
laporan di unit/bagian
Kerusakan alat yangyang melapor untuk
dilaporkan
ditindak lanjuti
Eksklusi: maksimal
Kerusakan dalam
yang tidak waktu ≤15 menit harus sudah
dilaporkan
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses □ Outcome √Proses danOutcome
ditanggapi.
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
11. Denominator Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
-----------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan
13. Target pengukuran ≥80%
dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √Catatan data
□Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
ukuran □ 320–639 (20% total populasi)
Sampel(n): □ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan □Bagian

64(jumlah
UPSsampel perbulan 100% populasi)
data
16. Metodologi □ Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Petugas UPS
18. Frekuensi penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19. data
Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
pelaporan
e. Judul Indikator: Terlaksananyaproses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan
1. Judul indikator Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu
yang
2. Program Mutu
3. Dimensi ditetapkan
□ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan
√ Manfaat √ Efektifitas □ Keselamatan
√ Efisien
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan
proses penghapusan arsip
5. Dasar pemikiran/literature Standart Operasional Prosedur
6. Definisi  Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang
sudah tidak terpakai sesuai waktu yang ditetapkan
 Proses penghapusan adalah terlaksanannya
proses penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang
sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan
pemusnahan sesuai waktu yang ditentukan
83
7. Kriteria Inklusi: seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukan proses penghapusan
Ekslusi: arsip yang sudah waktunya dilakukan proses
Penghapusan namun belum disetujui oleh direktur untuk
8. Tipe indikator dilakukan

□Struktur proses penghapusan□ Outcome
√ Proses □ Proses dan
9. Jenis indikator □RateBaset
Outcome √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
11. Denominator Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukan proses penghapusan
12. Cara pengukuran Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan,
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
13. Target pengukuran untuk
100% dilakukan proses penghapusan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
16. Tempat pengambilan

Metodologi data Ruang
pengumpulan Arsip √ Concurent
□ Retrospektif
data
17. Pengumpul data Staf Arsip
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □Tribulan □Kuartal
√Lainnya : Tiap 6
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan □Tribulan □Kuartal
Bulan sekali
√Lainnya : Tiap 6 Bulan
f. Judul Indikator: Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh
petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤15 menit
1 NamaIndikator Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap
(retrieval) oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh
bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15mnt
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan petugas rekam medis
dalam
5 Dasarpemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
Menyediakan berkas RM rawat inap dari ruang penyimpanan
84
6 Definisi 1. Dokumen RM rawat inap retrieval adalah dokumen rekam
medis pasien yang pernah dirawat di RSI Sakinah Mojokerto,
yang dipinjam oleh bagian/ unit terkait untuk keperluan
pasien saat dirawat kembali atau setelah dirawat
(pengurusan resume medis).
2. Waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap adalah
waktu mulai bagian /unit yang membutuhkan melakukan
7 Kriteria peminjaman
Inklusi: sampaiRekam
Seluruh berkas petugas rekam
Medik rawatmedis menyediakan
inap yang dipinjam
berkas RM tersebut.
dari unit rekam medis
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □ outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤ 15mnt
11 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medik yang dipinjam
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤15 mnt
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas rekam medic RI yang dipinjam
Indikator
14 SumberData □ Medical Record □ Sistem Pelaporan: √ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran □ 320-639 (20% total populasi)
sampel(n):
√ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Unit rekam medis
Metodologi Pengumpulan √ Concurent □ Retrospektif

16 data
17 Pengumpulan
Tempat Data
pengambilan Staf rekam medik
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
data
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
:
g. Judul Indikator: Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan
1 Nama Indikator Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai
tanggal pelayanan
2 Program Mutu
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid
5 Dasar pemikiran /literatur Kebijakan
6 Definisi Ketepatan petugas dalam melakukan entry data billing Rawat
Inap secara lengkap dan tepat waktu
7 Kriteria Inklusi :Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
Billing Rawat Inap
Eksklusi: Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar Billing Rawat Inap
10 Numerator Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
85
11 Denominator Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
sebagai data dasar Billing Rawat Inap
12 Cara Pengukuran Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
13 Target Pengukuran sebagai

100% data dasar Billing Rawat Inap
Indikator
sampel(n):
Tempat pengambilan
16 Metodologi data: Concurrent
Pengumpulan Unit SIM
Data
17 Pengumpul data Unit SIM
18 Frekuensi Penilaian Data Bulanan
19 Periode waktu pelaporan 3 Bulan
h. Judul Indikator: Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.
1. Judul indikator Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan
jadwal kebutuhan.
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan □Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi
sesuai
5. Dasar pemikiran/literatur 1. Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008
dengankebutuhanbaikAmbulanpasienmaupunkedinasan.
2. SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi.
6. Definisi Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan adalah kesesuaian antara permintaan dan
pemenuhan kebutuhan ambulance pasien dan kedinasan yang
7. Kriteria diajukan oleh Unit Permintaan

Inklusi: Seluruh pengguna. layanan transportasi Ambulan
pasien dan kedinasan.

Eksklusi: Permintaan layanan transportasi yang bukan
8. Tipe indikator kepentingan
□ Struktur □ pasien
Prosesdan√kedinasan.
Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien
dan kedinasan
11. Denominator Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien
dan
12. Cara pengukuran Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan.
kedinasan dalam satu bulan
--------------------------------------------------------------------x100%
Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan
kedinasan dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistempelaporan √ Catatan data
□ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
86
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128),
Tempat pengambilan data □Rawat
64 (jumlah
Inap sampel perbulan 100% populasi)
data
17. Pengumpul data Petugas Ambulance (driver)
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
5. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Judul Indikator: Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD
1. Judul indikator Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan diIGD
2. Program Mutu
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat
4. Tujuan □ 1.
Efektifitas □ Keselamatan
Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
petugas IGD
2. Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat
5. Dasar pemikiran/ SPM kepuasan pasien/keluarga yang ditetapkan.
literatur
6. Definisi 1. Kepuasan pasien/keluarga adalah pernyataan puas oleh
pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pasien/keluarga yang
ditetapkan.
2. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oleh
pasien rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan
pasien yang berupa kuesioner dengan menggunakan
skala likert yaitu mengukur kepuasan pasien/keluarga
dengan jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat
puas, puas, cukup puas dan tidak puas. Jawaban
kuesioner kemudian diubah menjadi angka (skor) sebagai
berikut:
 Sangat puas diberi nilai skor 3
 Puas diberi nilai skor 2
 Cukup puas diberi nilai 1
 Tidak puas diberi nilai 0
Kemudian data diolah berdasarkan nilai skor yang
masuk.Untuk mengukur prosentase setiap responden:
Total skor : total sampel : Nilai skor tertinggi x100
Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat
dikategorikan sebagai berikut:
 Bila jawaban sebesar 76–100% = Tinggi (sangat puas)
 Bila jawaban sebesar 56–75% = Sedang (puas)
 Bila jawaban sebesar <56%= Rendah (tidakpuas) 87
(Nursalam; 2003)
7. Kriteria INKLUSI:
1. Pasien emergency/keluarga pasien yang datang di IGD
RSI Sakinah dengan kondisi ESI 1,2 dan 3.
2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang
tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien.
3. Dapat menulis dan membaca
EKSKLUSI:
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □Proses dan Outcome
Pasien rawat Inap, pasien yang tidak bias mengisi kuesioner
9. Jenis indikator √ RateBased □ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien/keluarga yang menyatakan puas terhadap
pelayanan
11. Denominator Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
diRS
12. Cara pengukuran Jumlah pasien/keluarga yang menyatakanpuas terhadap
pelayanan di IGD
------------------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran ≥ 90% pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
Seluruh
14. Sumber
indikatordata □ Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
□ Lainnya:√ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan Jumlah populasi pasien yang dating di IGD dengan kondisi
ukuran Sampel(n): ESI 1,2 dan 3 mulai bulan Januari s/d Juni 17 dengan rata-
rata 200 pasien.
Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus
Yamane (Rakhmat Jalaluddin: 2005), adalah:
N
n= -----------
Nd2+1
Dimana:
n: Ukuran sampel
N: JumlahPopulasi
d2: Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10% maka,
Tempat pengambilan Instalasi Gawat Darurat
200
data
16. Metodologi □Retrospektif
n= √Concurrent
------------------
pengumpulan data 200x0,1 +1
17. Pengumpul data Staf Unit Marketing
18. Frekuensi penilaian □ Harian
n=9,5 □Tribulan
dibulatkan □Kuartal
menjadi 10 √Lainnya:Semesteran
data
19. Periode waktu □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya: Semesteran
20. Mohon dijelaskan
pelaporan Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator,
mengenai rencana yaitu
analisis: - Reliability,
- Responsiveness,
- Assurance,
- Emphaty dan
- Tangible.
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan
pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. 88
21. Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan
bagaimana hasil data Hasil Kinerja RSI Sakinah Mojokerto dan dipasang pada
Akan disebarluaskan papan pengumuman.
pada staf:
b. Judul Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Rawat
Jalan
1. Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan
2. Program Mutu
□Ketepatanwaktu √ Kesinambungan □Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Dasar pemikiran/literature Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non
Racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Racikan dan Non Racikan di Instalasi Farmasi Rawat
Jalan (1 dan 2) Instalasi Farmasi: Pelayanan Farmasi
yang dilakukan pada pasien rawat jalan (Umum dan
Tanggungan Asuransi) Instalasi Farmasi BPJS:
7. Kriteria Inklusi: Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima
Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat
oleh farmasi
jalan (Tanggungan Asuransi BPJS)
Eksklusi: pasien Rawat Inap
8. Tipe indikator □Struktur □Proses □Outcome
√ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ RateBased □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
Disurvei dalam satubulan
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
disurvei dalam satu bulan
-----------------------------------------------------
13. Target pengukuran indikator ≤Jumlah
30menit Obat yang
pasien Non Racikan
disurvei dalam satu bulan
≤ 60menit Obat Racikan
14. Sumber data □Medical record □Sistem pelaporan √Catatan data
□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan data □ <64 (jumlah

Instalasi sampel perbulan 100% populasi)
Farmasi
16. Metodologi pengumpulan data □Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf Farmasi
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Semesteran
89
c. Judul Indikator: Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
1. Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
2. Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan √Efisiensi⁯□ Ketersediaan⁯□ Ketepatan
□ Kesinambungan⁯□ Manfaat⁯□ Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
5. Dasar pemikiran Standar Akreditasi
/literatur
6. Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh
pasien
7. Kriteria Inklusi
(sesuai: dengan
Seluruhpedoman
pasien rawat inapgizi rumah sakit)
asuhan
Eksklusi: Pasien rawat jalan
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □Rate based √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
11. Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
--------------------------------------------------------------------- x100
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
13. Target Pengukuran ≤20 %
Indikator
14. Sumber Data √ Survei:Laporan Bulanan
(n):Tempat □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16 Pengambilandata:
Metodologi □Retrospektif
Seluruh pasien rawat√ inap.
Concurrent
PengumpulanData
17 Pengumpul data Ahli Gizi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal□Lainnya
d. Judul Indikator: Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal
Praktik
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai
Dengan Jadwal Praktik
2 Program Mutu
90
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi
□Ketersediaan √KetepatanWaktu
□Kesinambungan √ Manfaat
4 Tujuan √ Efektivitas kedisiplinan dokter

Peningkatan □ Keselamatan
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal
6 Definisi Ketepatan waktu kedatangan adalah ketepatan waktu
kedatangan dokter spesialis Rawat Jalan sesuai dengan
jadwal praktik yang sudah ditentukan Toleransi waktu
7 Kriteria keterlambatan
Inklusi: Seluruh<30 menit
dokter spesialis yang praktik di RJ
Eksklusi: Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑ Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai
dengan
11 Denominator ∑Seluruh dokterspesialis RJ yang praktik dalam satu hari
Jadwal praktik dalam hari tersebut
12 Cara Pengukuran ∑Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai
dengan jadwal praktik dalam hari tersebut
--------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator ∑Seluruh dokter spesialis RJ yang praktik dalam satu hari
100%
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya:√ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel danUkuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
sampel □320-639 (20% total populasi)
(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100%
16 Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif

Unit Rawat Jalan √ Concurrent
17 Pengumpul data
Tempat pengambilan data Staf PR-Marketing dan Rawat jalan
19 Periode waktu pelaporan : √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
91
e. Judul Indikator: Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<48 jam
1. Judul indikator Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <48 jam
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan
□Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif
5. Dasar pemikiran/literature Standart Akreditasi RS
6. Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <48jam
7. Kriteria Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care
Unit
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
9. Jenis indikator □RateBaset
Outcome √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
11. Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
-------------------------------------------------------x100%
13. Target Jumlah
pengukuran ≤ 5% pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Pasien
Sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100%
16. Metodologi data □

pengumpulan
Tempat pengambilan Retrospektif
Unit Perawatan√ Intensif
Concurent
(ICU/ICCU)
data
17. Pengumpul data Instalasi Perawatan Intensif

19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
6. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien, keluarga dan staf

Judul Indikator: Tingkat Kepuasan dokter
1. Judul indicator Tingkat Kepuasan Dokter
2. Program Mutu
92
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinamungan √ Manfaat
4. Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap
pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan
kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
5. Dasar pemikiran/literature SPMkepuasan Dokter di RSI Sakinah Mojokerto.
6. Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter.
Dokter yang dimaksud adalah seluruh dokter baik dokter internal
maupun eksternal, dokter yang sudah bekerja minimal 1 tahun,
7. Kriteria tidak sedang
Inklusi cuti Dokter
: Seluruh dan secara
yangaktif masih bekerja di RSI Sakinah
disurvei
Mojokerto
Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit
8. Tipe indicator □Struktur □ Proses √Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indicator □Ratebased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
11. Denominator Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
12. Cara pengukuran Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
13. Target pengukuran indicator ≥70%
14. Sumberdata □Medical record □Sistem pelaporan: □ Catatan data
□Lainnya: √ Laporan Kepuasan staf
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)
Sampel(n): □320-639(20% total populasi),
□64-319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat Inap dan Rawat Jalan
17. Pengumpul
data data Staf HRD
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Semester
93
7. Area Indikator: Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik
Judul Indikator: Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit
1 Judul Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah
sakit islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto
2 Program Mutu
□ KetepatanWaktu □ Kesinambungan √ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna
layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
6 Definisi 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap diRSI
Sakinah Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang
memiliki angka kunjungan terbanyak dirawat inap
7 Kriteria Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto
Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator √ RateBased □ Persentase □Lainnya
10 Numerator 10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna
pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto
13 Target Pengukuran Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di
dalam wilayah kabupaten Mojokerto
14 SumberData √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran -
sampel(n):
Tempat pengambilan data: Unit Rekam Medik
16 Metodologi Pengumpulan data √ Retrospektif □Sistem Pelaporan: □Catatandata
17 Pengumpulan Data Staf Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
8. Area Indikator: Manajemen Keuangan

a. Judul Indikator: Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran
pendapatan belanja)
1 Judul Indikator Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan
APB
94
2 Program Mutu
4 Tujuan Kesesuaian pengadaan barang dengan APB
5 Dasar pemikiran/literatur APB Rumah Sakit
6 Definisi Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya
>2
tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200
ribu/jenis barang/unit.
Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai
7 Kriteria dengan: Jumlah
Inklusi APB adalah Ketidaksesuaian
pengadaan Pengajuan
barang yang tidak sesuai
pengadaan
dengan APBbarang dari unit dengan APB
Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan
inventaris
10 Numerator Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
11 Denominator APB
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
12 Cara Pengukuran Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
APB
------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
sampel(n):
Unit IRT
Tempat pengambilan data:Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit IRT
95
b. Judul Indikator: Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan
tanggungan
1 Judul Indikator Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim
pada pasien rawat jalan tanggungan.
2 Program Mutu
4 Tujuan Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat
nominal
5 Dasar pemikiran/ literatur SPO (Standart Prosedur Operasional)
6 Definisi Berkas Form klaim harus lengkap dan benar
jumlah
7 Kriteria Inklusi :Jumlah form klaim pasien rawat jalan
nominalnya.
tanggungan.
Eksklusi: Jumlah form klaim pasien rawat inap
8 Tipe Indikator tanggungan.

Proses dan outcome
10 Numerator Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan
yang tepat dan lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalan
tanggungan.
12 Cara Pengukuran Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan
yang tepat dan lengkap
---------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100% Jumlah seluruh form klaim pasien rawat
14 Sumber Data jalantanggungan.
Catatan data
15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 128
Tempat pengambilan data: Unit Penagihan

17 Pengumpul data Unit Penagihan
c. Judul Indikator: Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap
Tanggungan Asuransi
1 Judul Indikator Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi
2 Program Mutu
3 Dimensi Efektif dan Efisien
96
4 Tujuan Berkas administrasi pasien pulang rawat inap
tanggungan asuransi menjadi lengkap sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan oleh asuransi
5 Dasar pemikiran/literatur SPO
6 Definisi Berkas administrasi pasien pulang dinyatakan lengkap
apabila ada: berkas resume medis yang diisi lengkap,
surat jaminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan
penunjang, dan ketentuan lain yang ditentukan oleh
7 Kriteria asuransi penanggung.
Inklusi :Jumlah pasien tanggungan asuransi.
Eksklusi: Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan
pasien umum
10 Numerator Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
11 Denominator Jumlah seluruh berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi.
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
--------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas administrasi pasien
Pulang rawat inap tanggungan asuransi.
15 Target sampel danUkuran 128
sampel(n):
Unit Finance
Tempatpengambilandata:
17 Pengumpul data Unit Finance
97
9. Area Indikator: Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Judul Indikator:Tempat tidur dengan pengaman
1 Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Ketersediaan □ KetepatanWaktu
√ Kesinambungan □ Manfaat
4 Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur
5 Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar
pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh
dari tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau
7 Kriteria Inklusi: Jumlah tempat tidur
kematian.
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □Proses □Outcome√ Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman

11 Denominator Jumlah banyaknya tempat tidur
12 Cara Pengukuran Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah banyaknya tempat tidur
13 TargetPengukuran 100%
Indikator
14 SumberData □ Medical record □ Sistem pelaporan:
√ Catatan data □Lainnya □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran □ 320-639 (20% total populasi)
sampel(n): □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100%populasi)
16 Metodologi Pengumpulan □Retrospektif
Unit Kelas 3 √ Concurrent
Tempat
Data pengambilan
17 Pengumpul
data: data Staf Unit Kelas 3
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
b. Judul Indikator: Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian
1. Judul indikator ResponTime pelayanan security dalam menanggapi laporan
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
kejadian
98
3. Dimensi □ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □Kesinamungan □Manfaat
4. Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam
menanggapi pelaporan kejadian yang ada dirumah sakit
5. Dasar pemikiran/literatur Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan dirumah
sakit sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian,
kebakaran, dll sampai petugas keamanan datang saat kejadian
7. Kriteria Inklusi: Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit security
Eksklusi: Kejadian yang tidak dilaporkan
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu
11. Denominator Jumlah
bulan seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satubulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15menit
dalam satubulan
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan
13. Target pengukuran ≥ 80%
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128),
Sampel(n): □ 320–639 (20%total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit Keamanan
data
17. Pengumpul data Staf Pelayanan Keamanan
18. Frekuensi penilaian data □Harian □ Tribulan □ Kuartal √Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □Lainnya: Semesteran
99
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dengan benar.
Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas
pada pasien baru Rawat Inap.
1. Judul indicator Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang
identitas pada pasien baru Rawat Inap
2. Program Keselamatan pasien
3. Dimensi  Kelayakan □Efisiensi
 Ketersediaan □ Ketepatanwaktu
 Kesinamungan √ Manfaat
 Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan penjelasan kepada
pasien tentang gelang identitas pasien
5. Dasar Standart MinimalRS
6. Definisi
pemikiran/literatur Gelangi dentitas pasien adalah salah satu alat yang digunakan dalam
melakukan identifikasi pasien, gelang yang dipakai oleh pasien rawat inap
yang memiliki 3 parameter yaitu nama, umur dan nomer register gelang
identitas pasien berfungsi untuk mencegah terjadinya Insiden
Keselamatan Pasien.
7. Kriteria Inklusi: Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei
Eksklusi:-
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang identitas
pasien oleh petugas
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang
Fungsi gelang identitas pasien oleh petugas
---------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran Jumlah

100% pasien yang disurvei dalam 1 bulan
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
√ Lainnya: Survey □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥640(jumlah sampel perbulan 128),
ukuran □ 320–639(20% total populasi)
Sampel(n): □ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat □ 64(jumlah
Rawat inap sampel perbulan 100% populasi)
pengambilan data
16. Metodologi □Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Unit KPRS
18. Frekuensi penilaian √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
data
19. Periode waktu √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:
pelaporan
2. Area Indikator: Meningkatkan Komunikasi yang efektif
100
Judul Indikator: Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
1. Judul indikator Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan
metode
SBAR saat menerima telepon
6. Definisi Komunikasi SBAR adalah metode terstruktur
untuk mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan
7. Kriteria keselamatan pasien
Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan
antara dokter dan perawat
Eksklusi:-
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan
metode SBAR
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan
metode SBAR
-------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran Jumlah
100% pasien yang disurvei dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data √ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ <64 (jumlah
Tempat pengambilan data Rekam Medik sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent

data
3. Area Indikator: Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator: Kepatuhan pelabelan obat High Alert
1. Judul indikator Kepatuhan pelabelan obat High Alert
101
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan
√ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
meningkatkan
keselamatanpasiendanmengurangiinsidenkeselamatanpasi
6. Definisi Obat
en high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya
komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya) Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan
petugas farmasi dalam memberikan penandaan/ stiker pada
obat–obatan jenis high alert sebelumobat tersebut
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Obat High Alert
digunakan/dimasukkan ke dalam kotak emergensi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
11. Denominator Jumlah obat high alert yang ada di Unit
12. Cara pengukuran Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan
-----------------------------------------------------x100% Jumlah obat
high alert yang ada di Unit
indikator
14. Sumber data √Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Tempat pengambilan data □ <64OK
ICU, (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
dan IGD

data
17. Pengumpul data Tim KPRS
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal
4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada
pasien yang benar
Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi
1. Judul indikator Tidak ada kejadian salah. lokasi, prosedur dan pasien
pada tindakan operasi.
102
2. Program Keselamatan Pasien.
3. Dimensi  Kelayakan □ Ketersediaan
 Ketepatan waktu □ Efisiensi
 Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan  Efektifitasketelitian
Tergambarnya √ Keselamatan
petugas dalam memastikan
lokasi
pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS
pasien yangbenar
6. literature
Definisi Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi,
prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden
keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian salah lokasi,
prosedur dan pasien pada tindakan operasi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ Rate Based □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator -
11. Denominator -
12. Cara pengukuran Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada
tindakan operasi
indikator
14. Sumber data □ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data
Sampel(n): □ 320–639(20% total populasi)
□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan100%populasi)
Tempat pengambilan data KPRS
data
17. Pengumpuldata KPRS
5. Area Indikator : Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan

Judul Indikator: Kejadian Luka Dekubitus
1. Nama indikator : Kejadian Luka Dekubitus
2. Program : Pencegahan dan Pengendalian RumahSakit
3. Dimensi mutu □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Ketersediaan □ Ketepatan Waktu
□ Kesinambungan □ Manfaat
103
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian luka dekubitus
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi
6. Definisi operasional Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan

dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga
7. Kriteria mengakibatkan
Inklusi gangguan
: Semua pasien sirkulasi darah
tirah baring setempat.
total yang di
dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI
Sakinah.
8. Tipe Indikator □ Struktur:- □ Proses √ Outcome □ Proses dan
Eksklusi
Outcome
9. Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
11. Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
12. Cara Pengukuran Banyaknya kejadian luka dekubitus baru

-------------------------------------------------- x1000
Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
=……‰=……%
13. Target Pengukuran Indikator 0%
14. SumberData □ Medical record □ Sistem pelaporan: `
□ Catatan data □ Laporan Kepuasan pasien
√ Lainnya: hasil surveilans infeksi RS

15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128
sampel(n) □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319( jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □ <64
Unit ( jumlah
rawat inapsampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan

□ Kuartal □ Bulanan
□ Lainnya:
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan
□ Kuartal □ Lainnya:
6. Area Indikator : Mengurangi resiko cidera akibat jatuh

Judul Indikator: Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
1. Judul indikator Kepatuhan Pemasangan Penandaan RisikoJatuh/Stiker Kuning
2. Program Keselamatan pasien
□ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
Pemasangan
Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
104
5. Dasar pemikiran/literature Standart Minimal RS
6. Definisi Kepatuhan Petugas dalam melakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh pada Bed Tempat tidur pasien/pemasangan Stiker
Kuning pada gelang identitas pasien pada seluruh pasien Rawat
7. Kriteria Inapoyang memiliki
Inklusi Risikopasien
: Seluruh terjatuh
yang berisiko jatuh
o Eksklusi : -
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh/Stiker Kuning
11. Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
risiko Jatuh/Stiker Kuning
---------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran indikator 100% Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan

√ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
Sampel (n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat inap
16. Metodologi pengumpulan data □ Retrospektif √ Concurrent

19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:
105

Kamus Indikator Mutu

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kamus Indikator Mutu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

h) Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

5 pasien yang resiko

4 IIL 4 Ischemic Stroke Sakit

INDIKATOR MUTU UNIT

SKP5 prosedur yang resiko

A. Usulan Indikator Mutu Utama

Dasar Pemikiran / Literatur

Kriteria (Inklusi & Eksklusi)

Frekuensi Penilaian Data

Periode Waktu Pelaporan

Rencana Penyebaran Hasil Data

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSI SAKINAH MOJOKERTO

Dasar Pemikiran / Literatur

Kriteria (Inklusi & Eksklusi)

Frekuensi Penilaian Data

Periode Waktu Pelaporan

Rencana Penyebaran Hasil Data

Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh : Disetujui / ditunda/

F. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu

I. Sistem Pencatan Dan pelaporan Di Rumah Sakit

UNIT UNIT UNIT UNIT

MANAGER / SECTION MANAGER/

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KMRS

Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu

KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

IAK 2 : Pelayanan Laboratorium

13 Target Pengukuran Indikator Laboratorium

IAK 3 : Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging

IAK 4 : Prosedur Bedah

IAK 5 : Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya

13 Target Pengukuran Indikator 100% Σ Pasien yang mendapatkan obat antibiotik

14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan :

IAK 6 : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera

IAK 7 : Penggunaan Anestesi Dan Sedasi

IAK 8 : Penggunaan darah dan produk darah

13 Target Pengukuran Indikator 100% Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan

14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan : √ Catatan data

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil terhadap kecenderungan

7 Kriteria o diagnosis akhir, pengobatan

21 Mohon dijelaskan bagaimana dilakukan pula

pada staf: Rekam Medik

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

Tempat pengambilan data : Unit farmasi

21 Mohon dijelaskan bagaimana Untuk bulan berikutnya

IAM 2 : Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan

IAM 3: Manajemen Risiko

IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya

18 Frekuensi Pengumpulan Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya

IAM 5 : Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien

12 Cara Pengukuran Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap

Mohon dijelaskan bagaimana analisa akan grafik

hasil data akan disebarluaskan atau penurunan angka capaian.

IAM 6 : Harapan Dan Kepuasan Staf

21 Mohon dijelaskan bagaimana kenaikan ataugrafik

IAM 7 : Demografi Dan Diagnosis Klinis Pasien

IAM 8 : Manajemen Keuangan

13 Target Pengukuran Indikator 100% di Unit IRT

16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □Concurrent

21 Mohon dijelaskan bagaimana atau

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)