You are on page 1of 10

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS INDONESIA
Oleh: Very Unggul Permatasari (0906511284)

INFORMASI UMUM PASIEN

Nama : Tn. F
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 4 Desember 1994
Suku bangsa : Betawi
Tanggal masuk : 31 Desember 2013. Pukul 20.00 dari rumah.
Sumber Informasi : Pasien, Ibu Pasien, Status Pasien.
Keabsahan : (Skala 1-4) = 3

Keluhan utama:
Pasien merasakan sesak nafas dan nyeri pada saat berbaring dan duduk pada bagian
dada sebelah kiri mulai 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat sakit pasien dan
keluarga hanya mengira masuk angin biasa sehingga minum obat bebas dari warung.
Nyeri dan sesak tidak semakin berkurang malah semakin terasa. Oleh ibu pasien dibawa
ke rumah sakit untuk diperiksakan. Masuk di UGD RSCM pasien menjalani beberapa
macam pemeriksaan, kemudian dilakukan operasi pemasangan WSD pada ICS 6
sinistra. Empat jam pertama pemasangan WSD dengan satu botol terkumpul 800 cc
darah dalam botol. Pasien mulai di pindahkan keruang perawatan pada tanggal 1 Januari
2014. Pada saat melakukan pengkajian awal, paasien sudah masuk pada hari perawatan
ke -6 di ruang perawatan bedah dengan diagnosa medis Hemo-pneumothoraks spontan
primer on WSD.

Riwayat Kesehatan:
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Penyakit degeneratif dari
keluarga seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan ginjal disangkal. Namun,
pasien pernah mengalami penyakit asma beberapa tahun terakhir.

AKTIVITAS/
ISTIRAHAT

Gejala Pekerjaan : pasien bekerja sebagai pelayan disebuah mini market


(Subjektif) (sevel) yang memiliki jadwal kerja shift selama 24 jam.
Seringkali mendapat dinas malam.
Aktivitas/hobi: hobi pasien adalah bermain futsal bersama
teman-temannya. Nongkrong bersama teman-temannya dan
merokok 1-1.5 bungkus dalam sehari. Merokok sudah dilakukan
selama 4 tahun terakhir.
Waktu luang: waktu luang digunakan untuk bermain bersama
teman-temannya, bermain keluar rumah, pasien jarang berada di
rumah.
Perasaan bosan/tidak puas: saat berada di rumah pasien merasa
bosan dengan pekerjaannya, kadang-kadang merasa sangat ingin
melanjutkan sekolah tetapi terhalang oleh biaya. Selama di
rumah sakit pasien mengatakan bosan karena tidak bisa
melakukan aktifitas apa-apa dan ingin segera pulang.
Keterbatasan karena kondisi: nyeri dan sesak saat perawatan di
rumah sakit. Lebihsering untuk berbaring dan duduk di bed.
Tidur: saat di rumah sering tidur malam setelah jam dua pagi dan
bangun jam 5 pagi untuk bekerja. Selama di ruma sakit tidur
malam jam 9 bangun sering kali di malam hari jam 2 kemudian
tidur lagi dan bangun pagi jam 6.
Insomnia: insomnia sering dirasakan di rumah. Saat di rumah
sakit kesulitan tidur tidak ada.
Rasa segar saat terbangun: saat di rumah pasien mengatakan
sering kurang tidur karena tidur dini hari dan bangun pagi hari
sehingga saat bangun kurang segar. Saat di rumah sakit tidur
cukup, sehingga rasa segar saat terbangun.

Tanda Respon terhadap aktivitas yang teramati:


(Obektif) 1. Kardiovaskular: tidak ada respon abnormal berkaitan dengan
kardiovaskuler saat aktivitas.
2. Pernafasan: respon pernafasan muncul abnormal saat pasien
pindah posisi dari berbaring, duduk, berdiri, jalan, lebih
terlihat kelelahan, sesak nafas, dan takipnea karena merasa
sesak dan nyeri dibagian dada sebelah kiri.
Status mental: sadar/aktif, compos mentis.
Pengkajian neuromuskular
1. Massa/tonus otot: massa/tonus otot sebanding, tegap secara
bilateral.
2. Kekuatan otot: 5555 5555
5555 5555
3. Postur: tinggi, perawakan kurus, kaki panjang.
4. Rentang gerak: tidak terbatas.
5. Deformitas: tidak ada deformitas.

SIRKULASI
Gejala Riwayat tentang hipertensi, penyakit jantung, DM, dan penyait
(Subjektif) degenarif lainnya: disangkal, jarang berobat ke petugas
kesehatan karena merasa penyakit belum parah bisa
disembuhkan dengan obat-obatan bebas dari warung. Memiliki
riwayat penyakit asma.
Demam reumatik: tidak ada.
Edema mata kaki/kaki: tidak ada.
Esktremitas: tidak ada rasa kebas/kesemutan pada kedua tangan
dan kaki.
Batuk: saat ini tidak ada keluhan batuk.
Jumlah urin: tidak ada perubahan jumlah urin. Tidak
menggunakan kateter urin. BAK spontan dengan menggunakan
pispot, pasien dapat jalan ke kamar mandi.
Tanda Tekanan Darah
(Objektif) Kanan  Duduk: 100/70 mmHg. Berbaring: 100/80 mmHg.
Kiri  Duduk: 100/80. Berbaring: 100/80 mmHg.
Nadi  Apikal: 80x/menit. Radialis:78x/menit. Kualitas: kuat.
Irama: teratur.
Auskultasi dada: pada paru-paru kanan terdengar vesikuler,
bronkial, bronkovesikuler. Perkusi paru-paru kiri resonan dan
perkusi jantung pekak. Pada paru-paru kiri auskultasi normal,
namun saat perkusi terdengar dullnes pada paru kiri. Perkusi
jantung tidak ada murmur, tidak ada galop.
Ekstremitas: suhu kaki hangat.
Warna kulit: tidak pucat
Pengisian kapiler (CRT) : < 2 detik.
Bunyi jantung : BJ 1 & 2. Irama: reguler.
Homan’s Sign: tidak ada.
Abnormalitas kuku: tidak ada.
Penyebaran kualitas rambut ekstremitas: merata pada kaki dan
tangan dan jari-jari kaki, rambut berwarna hitam.
Warna umum: wajah sehat, tidak ada kelemahan otot wajah,
berwaarna merah muda sampai sawo matang. Membran mukosa
mulut lembab berawarna coklat muda. Bibir: berwarna pink,
tidak tercium bau mulut. Konjungtiva: agak tidak anemis.
Sklera: tidak ikterik. Diaforesis: siang hari muncul keringat
berlebihan karena pasien mengeluh udara panas.

INTEGRITAS
EGO
Gejala Faktor stres: saat ini pasien hanya tinggal dengan ibunya,
(Subjekktif) ayahnya sudah meninggal saat pasien berusia 3 tahun. Ibunya
bekerja sebagai cleaning service di sebuah kantor. Saat ini
dirinya tidak bekerja karena sakit dan ibunya tidak bekerja
karena harus mengurusi di rumah sakit.
Cara menangani stres: menerima keadaan dengan sabar agar bisa
cepat sembuh dan kembali bekerja.
Masalah finansial: pendapatan pas-pasan sehingga pengeluaran
sehari-hari juga tidak terlalu banyak. Untuk biaya rumah sakit
keluarganya akan meminjam dari paman dan saudara-saudara
dari ibu pasien.
Status hubungan: belum kawin.
Faktor-faktor budaya: perkampungan padat penduduk,
perkotaan,budaya modern.
Agama: islam.
Gaya hidup: kelas menengah kebawah dan hidup sederhana
berkecukupan.
Perubahan terakhir: tidak ada.
Perasaan-perasaan: pasien mengatakan ingin segera sembuh dan
beraktivitas biasa dan saat sembuh nanti tidak akan merokok dan
nongkrong di malam hari.
Status emosi: tenang, ceria, kadang-kadang diam karena sedih
dan bosan.
Ketidakberdayaan: sedih karena sakitnya tidak kunjung sembuh.

Tanda Status emosional: pasien tenang dalam menjalani proses


(objektif) pengobatan, tidak pernah terlihat jengkel, ramah selama proses
pengkajian, berbicara pelan dan sopan, berbicara dengan bahasa
gaul.
Respon psikologis: kadang terlihat menghela nafas panjang,
menundukkan kepala, tersenyum, bingung.

ELIMINASI
Gejala Pola BAB: normal (1x/hari). Konsistensi lunak, tidak keras,
(Subjektif) tidak ada darah dan lendir, mengejan minimal, biasa BAB di
pagi hari. Saat BAB pasien jalan ke kamar mandi.
Tidak pernah ada riwayat perdarahan, tidak ada riwayat
hemoroid.
Tanda BAK: BAK normal, tidak menggunakan kateter, BAK dengan
(Objektif) pispot.
Karakter urin: kuning jernih, tidak begitu pekat, tidak terdapat
darah, bau tidak menyengat.
Tidak ada riwayat penggunaan diuretik.
Bising usus normal 8x/menit.

MAKANAN/
CAIRAN
Gejala Diet di rumah sakit: makan peroral.
(Subjektif) Tidak ada penurunan nafsu makan.
Saat di rumah pasien menegatakan tidak ada makanan yang tidak
disukai. Suka terhadap semua makanan. Suka makan sayuran
dan buah.
Saat di rumah sakit porsi makan yang diberikan selalu
dihabiskan.

Tanda Kebutuhan nutrisi mencukupi namun tubuh posturnya kurus.


(Objektif) BB: 55 kg. TB: 178 cm. IMT: 17.4. BB Ideal 70.2 kg.
Kebutuhan gizi: energi 2500 kkal, protein: 84 gram
(1.29/kgBB), lemak 69 gram (25%). Pasien tidak dipasang
cairan IVFD, hanya terpasang jalur IV untuk memasukan obat
(pemvlon)

HIGIENE
Gejala Aktivitas sehari-hari: saat ini pasien masih dapat mobilisasi
(Subjektif) dengan baik tanpa batasan.
Waktu mandi: mandi selama di rumah sakit dilakukan 2 kali
Tanda (Objektif) dengan mandi lap. Mandi lap dipagi hari pukul 07.00 dan di sore
hari pukul 17.00.
Penampilan umum: bersih, tidak tercium bau yang tidak sedap.
Tangan: kasar, berkeringat, lembab. Kulit kepala dan alis mata:
bersih, tidak ada luka, tidak tercium bau.
Sakit kepala: tidak ada keluhan sakit kepala.
Tidak ada riwayat kejang.
Telinga: fungsi normal.

NEURO
SENSORI
Gejala Status mental: sadar. Terorientasi dengan baik dan normal
(subjektif) terhadap waktu, tempat dan orang. Afek: perhatian. Memori
lama dan baru tidak ada penurunan dan jelas utuh.
Tanda (objektif) Bicara: jelas/koheren.
Reaksi pupil: positif terhadap cahaya. Isokor. Tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Tidak menggunakan alat
bantu pendengaran. Genggaman tangan/lepas: kuat pada tangan
kanan dan tangan kiri.

NYERI/
KETIDAK-
NYAMANAN
Gejala Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada bawah sebelah kiri,
(Subjektif) nyeri skala 4, hilang timbul, nyeri seperti tertindih benda berat,
nyeri muncul sekitar 5-10 detik, nyeri hilang biasanya pada saat
pasien merubah posisi yang nyaman. Pada luka insisi selang
WSD tidak dirasakan adanya nyeri.

Tanda (objektif) Pasien selalu memegang dadanya saat pindah posisi. Pasien
sering menyeringai setelah pindah posisi.

PERNAFASAN
Gejala
(Subjektif) Pasien sering mengeluh sesak nafas saat pindah posisi duduk,
berbaring, atau setelah berjalan.
Batuk: tidak ada batuk
Memiliki riwayat penyakit asma sejak 5 tahun yang lalu.
Perokok: merokok 1-1.5 bungkus selama 4 tahun yang lalu.

Tanda Alat bantu pernafasan: tidak menggunakan alat bantu pernafasan


(Objektif) (oksigen).
Auskultasi paru: terdengar bunyi vesikuler, bronkial, dan
bronkovesikuler jelas pada paru-paru kanan dan agak redup pada
paru-paru kiri terutama pada bagian paru kiri lower lobus.
Perkusi paru kanan normal resonan dan paru kiri terdengar
dullnes menandakan penumpukan cairan (darah).
Taktil fremitus pada paru-paru kiri lebih redup dibandingkan
paru-paru kanan.
Penggunaan otot bantu nafas: ketika pindah posisi pasien sering
kali tiba-tiba sesak napas dan menggunakan otot bantu napas,
napas pendek, takipnea. Tidak ada napas cuping hidung.

KESELA-
MATAN
Gejala Alergi: tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
(Subjektif) Pasien mengatakan takut terhadap selang dan botol WSD saat
jalan ke kamar mandi.
Pasien mengatakan bingung saat mengikat botol, takut botolnya
Tanda akan jatuh dan airnya tumpah.
(Objektif) Berisiko botol WSD terjatuh karena pasien mobile ke kamar
mandi dan dapat duduk menjuntai di bed.
Berisiko selang wsd tercabut, berisiko cairan dalam wsd tumpah
atau masuk ke selang sampai ke tubuh.

INTERAKSI
SOSIAL
Gejala Pasien belum menikah, hidup di rumah dengan ibunya, sudah
(Subjektif) tidak mempunyai bapak karena sudah meninggal semenjak
pasien berusia 3 tahun.
Pasien sudah lulus pendidikan SMK dan saat ini sudah bekerja
di minimarket.
Tanda Komunikasi verbal dan nonverbal terlihat dekat dengan ibunya.
(Objektif) Pasien kadang-kadang dikunjungi oleh pamannya.
Cara berbicara santai, rileks, tidak keras, tidak tegang, mematuhi
ibu dan pamannya.
Menggunakan Bahasa Indonesia.

PENYU-
LUHAN/
PEMBE-
LAJARAN
Gejala Pasien dan keluarga mengatakan kalau sakit masih ringan hanya
(Subjektif) menggunakan obat-obat dari warung.
Saat ini pasien dan keluarga bingung dengan penyakit yang
dialami.
Pasien dan keluarga mengatakan ingin mengetahui apa
penyakitnya dan prosedur-prosedur medis yang dilakukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tanggal 31 Desember 2013. Rontgen Thorax sebelum pemasangan WSD.

Pada paru-paru kiri terlihat bagian putih pada lobus kiri bawah adalah
penumpukan darah dan bagian apeks paru kiri bagian atas terdapat udara dengan
gambar hitam yang lebih pekat.

2. Tanggal 1 Januari 2014. Rontgen thorax setelah pemasangan WSD.

Pemasangan selang WSD sudah tepat pada tempatnya masuk melalui ICS 6.

3. Tanggal 5 Januari 2014. Kultur Cairan Pleura.


Cairan pleura mengandung beberapa sel mesotel, makrofag dan leukosit. Tidak
ditemukan sel tumor ganas, tidak ditemukan kuman anaerob.
4. Tanggal 8 Januari 2014. CT Scan Thoraks.

Hasil:
Pneumothoraks di paru-paru kiri.
Efusi pleura kiri dengan gambaran hematothoraks.
Pneumonia segmen 9,10 paru kiri.
Terpasang WSD di hemithoraks kiri dengan tip di regio mediastinum anterior
menempel pada tepi sternum setinggi vertebra th 4-5.

TERAPI MEDIKASI
1. Ketorolax 3 x 30 mg  analgetik, penatalaksanaan jangka pendek untuk nyeri
akut sedang berat.
2. Ondansentron 3 x 8 mg  anti emetik mengatasi mual, biasanya pasca operasi
antagonis serotonin 5-HT3, yang bekerja dengan menghambat secara selektif
serotonin 5-HT3 berikatan pada reseptornya yang ada di CTZ (chemoreseptor
trigger zone) di saluran cerna.
3. Ceftriaxon 2 x 1 g  antibiotik, untuk infeksi saluran pernafasan bagian bawah.
4. Ventolin 3 x 1 cc  inhalasi nebule, ekspektoran. Untuk mencairkan lendir
kental yang menyumbat saluran pernafasan
5. Bisolvon 3 x 1 cc  inhalasi, bronkodilator.
6. Fluimicyl 3 x 1 sendok takar  gangguan saluran pernafasan dengan sekresi
mukus.
ANALISA DATA

No Data Diagnosa
1 Data Subjektif Ketidakefektifan pola
- Pasien sering mengeluh sesak pernafasan berhubungan
nafas saat pindah posisi duduk, dengan ekspansi paru yang
berbaring, atau setelah berjalan. tidak maksimal karena
- Pasien mengatakan nafasnya akumulasi darah dan udara.
terengah-engah saat setelah pindah
posisi dan sesak muncul.
- Pasien sulit untuk mengatur nafas
saat tiba-tiba sesak timbul.
Data Objektif
- Auskultasi paru: terdengar bunyi
vesikuler, bronkial, dan
bronkovesikuler jelas pada paru-
paru kanan dan agak redup pada
paru-paru kiri terutama pada
bagian paru kiri lower lobus.
Perkusi paru kanan normal
resonan dan paru kiri terdengar
dullnes menandakan penumpukan
cairan (darah).
- Taktil fremitus pada paru-paru kiri
lebih redup dibandingkan paru-
paru kanan.
- Penggunaan otot bantu nafas:
ketika pindah posisi pasien sering
kali tiba-tiba sesak napas dan
menggunakan otot bantu napas,
napas pendek, takipnea. Tidak ada
napas cuping hidung.
- Terlihat gangguan pengembangan
dada.

2 Data Subjektif Nyeri akut berhubungan


- Pasien mengatakan nyeri pada dengan trauma jaringan dan
bagian dada bawah sebelah kiri, reflek spasme otot.
nyeri skala 4, hilang timbul, nyeri
seperti tertindih benda berat, nyeri
muncul sekitar 5-10 detik, nyeri
hilang biasanya pada saat pasien
merubah posisi yang nyaman.
Pada luka insisi selang WSD tidak
dirasakan adanya nyeri.
Data Objektif
- Pasien selalu memegang dadanya
saat pindah posisi.
- Pasien sering menyeringai setelah
pindah posisi.

3 Data Subjektif Risiko tinggi terhadap infeksi


- Pasien mengatakan balutan belum berhubungan dengan prosedur
diganti sudah 5 hari setelah invasif (luka insisi
operasi. pemasangan selang WSD).
- Pasien mengatakan mulai ada
bintik-bintik dan rasa gatal
disekitar balutan.
- Pasien mengatakan jarang
bergerak dan hanya mandi lap
setiap hari, sering berkeringat di
siang hari.
Data Objektif
- Terpasang balutan pada insisi
pemasangan selang WSD.
- Pasien jarang beraktifitas.
- Balutan terlihat kotor.
- Kondisi hospitalisasi.

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan ekspansi paru yang


tidak maksimal karena akumulasi darah dan udara.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka
insisi pemasangan selang WSD).

*****

You might also like