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1. Anamnese
a. Identificação
b. Identificação obstetrica
c. Motivo da consulta ou internamento
d. História da doença atual
e. História patológica pregressa
f. História familiar
g. História Psico-social
h. História Menstrual e Sexual
i. Revisão por Sistemas
2. Exame Objectivo
a. Exame físico geral
b. Exame físico regional
i. Cabeça
ii. Mãos e unhas
iii. Pescoço
iv. Torax
v. Semiologia Respiratória
vi. Semiologia Cardiovascular
vii. Mamas e axilas
viii. Abdómen
ix. Membros
c. Exame Neurológico
3. Exame Físico Especial (Exame Ginecológico/Pélvico)
a. Exame da Genitália externa
b. Exame Especular
c. Palpação Bimanual
4. Resumo da História
5. Diagnóstico Sindromático
6. Exames Auxiliares
7. Discussão do diagnóstico
8. Diagnóstico definitivo
9. Proposta terapêutica
10. Prognóstico
Mamas e Axilas
PALPAÇÃO DE UM
NÓDULO
Devem ser relatadas as seguintes alterações:
Textura da pele, aréola e mamilos Localização
Pontos de Hipersensibilidade Dimensão
Lesão única ou
Presença de Massas (Nódulos)
múltipla
Expressão mamilares: Ausente ou Presente (Tipo?) Forma, consistência
e sensibilidade
Aderência a pele
Aderência a
aponevrose peitoral
Caracteristica da
pele suprajacente
Ulceração
O exame dos linfonodos das cadéias axilares, supra e infraclaviculares,
que deve ser realizado com a paciente na posição sentada. Para
examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender
o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então
fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais
alto possível em direção ao ápice da axila.
Fossas Supra-Claviculares:
Gânglios: Número, Tamanho, Dor, Consistência, Aderência
Axilas:
Gânglios: Número, Tamanho, Dor, Consistência, Aderência
Exame do Abdómen
1. Ascite
2. Derrame Pleural
3. Tumor ovariano
Exame Ginecológico/Pélvico
O exame ginecológico propriamente dito se compõe de três aspectos:
Material Necessário:
1. Exame da Genitália externa
2. Exame Especular 1. Máscara
3. Palpação Bimanual 2. Oculos de Protecção
3. Barrete
4. Luvas Esterilizadas
5. Lençol
6. Três (3) Bolas de Algodão
7. Desinfectante (Cetramida)
8. Espéculo
9. Fonte de iluminação
10. Gel (Lubrificante)
11. Lupa
Posicionamento
A paciente fica em decúbito dorsal com as pernas afastadas e joelhos fletidos
Na posição ginecológica – as pernas são apoiadas na Na posição litotômica as pernas ficam elevadas,
maca. apoiadas em perneiras acolchoadas (marquesa)
Instrumentos em Ginecologia: Espéculos
Afastadores
Jackson Eastman
Doyen
Pinça de Babcock
Pinça de Allis
Vulsellum Tenaculum
Exame da Genitália externa
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada
SEM desinfectar o períneo; no sentido superior á
inferior, observando a monte de vênus, a vulva, o
corpo do períneo e o ânus.
Palpação Palpação
Sempre notar a
Abdominal Vaginal e expressão facial
da paciente
Espéculscopia
1. Monte de Vênus
Forma; Dimensão
Pêlos: Distribuição (Triângulo invertido, Losangalo OU segundo critérios de Tanner) ,
Tipo (liso, crespo), Cor, Tricotomia (depilação)
Lesões: Eritema, Eczema, Equimose, Placas
Cobertura – Pele,
mucosa ou tecido
fibroso
2. Vulva
Consistência: Dura
Grandes Lábios pétrea, dura-elástica,
o Face Externa: Dimensões, Coloração, Cobertura, mole
Consistência, Superfície, Pêlos, Lesões, Tumores
o Face Interna: Dimensões, Coloração, Cobertura, Superficie: Rugosa, Lisa
Consistência, Superfície, Pêlos, Lesões, Tumores
Pequenos Lábios
o Face Externa: Dimensões,
Coloração, Cobertura,
Consistência, Superfície, Lesões,
Tumores
o Face Interna: Dimensões,
Coloração, Cobertura,
Consistência, Superfície, Lesões,
Tumores
Clítoris
o Dimensão, Forma (clinidrica),
Implantação, Consistência
Vestibulo Uretral
o Pigmentacao, Superficie
o Orificio Uretral
o Glândulas para-uretrais (de
Skene): Presenca de orificios
Vestibulo Vaginal
o Introito vaginal: Cobertura;
Coloração, Corrimento
o Glândulas de Bartholin (Palpe)
o Hímen
3. Corpo do Perineo
4. Ânus
Neisseria G. & Chlamydia Trachomatis Mucupurulenta (Amarela) Odor fétido Sangramento pós-coito,
disparéunia, Disúria, Inflamação
Tricomona Vaginalis Verde-Amarelada, Odor fétido Prurido leve, disúria
Espumosa, profusa
Cândida Albicans Esbranquiçada, Espessa Sem odor fetido Prurido, Disúria, Dispareunia,
Inflamação
Vaginose Bacteriana (Gardnerella Acinzantada, pegajosa Peixe podre Ocasionais
vaginalis)
Menstruação, traumas, infecções, Marrom
câncro, gravidez ectópica
Fisiológico Branco, leitoso ou Odor fraco Sem sintomas de irritação
transparente, espesso
Algumas Lesões da Vulva
a. Aumento clitoriano
b. Cistocele
c. Retocele
d. Herpes de vulva
e. Carúncula uretral
f. Glândula Bartholin
g. Varicosidades labiais
h. Cancro duro
i. Condilona
j. Hidroadenoma de vulva
k. Carcinoma de vulva
Exame Espécular
Afaste os lábios menores com os dedos da mão esquerda. Introduza o espéculo suavemente em
direcção á coccix, com as lâminas no sentido longitudinal. Após a introdução do espéculo, a
uma profundidade de 5-7cm, faça a rotação do espéculo no sentido horário até que as lâminas
fiquem horizontais. Pressiona a charneira, e ao mesmo tempo procure o colo. Quando o colo
esta claramente visível, fixe o espéculo com o parafuso de guia.
Deve-se caracterizar o seguinte:
Colo
o Posicão: Anterior, Central, Posterior
o Formato do colo: Cilindrico; Destruido
o Presença de lesões: Quistos de Naboth, Cancro, Placas
o Formato do orifício cervical externo
Palpação Bimanual
O Toque vaginal ou Palpação bimanual tem como objectivo avaliar o canal vaginal, os fornices, colo
uterino, e os anexos, nomeadamente as trompas e os ovários. Sempre deve ser realizado após o exame
espécular. Inicia-se com a introdução dos dedos indicador e médio da mão direita na vagina (em
algumas situações, por questão de conforto da paciente, utilizas apenas o indicador). Com a mão
esquerda palpe a região hipogástrica e as fossas ilíacas. Pode-se concluír o exame com um Toque Reto-
vaginal.
Toque Vaginal Toque Reto-vaginal
Colo uterino
o Posição: Central, Anterior, Posterior
o Formado ou Não formado
o Aberto ou Fechado
o Permeabilidade: Polpa do dedo, um dedo, dois dedos
o Formato: Cilindrica, Cónica, Destruida
o Consistência: Dura, Mole, Dura-elástica (normal)
o Dimensões (Normal: 3-4cm de comprimento e 2.5cm de largura); Atrófico
o Superfície: Áspera, Lisa, Nodular, Irregular
o Massas
o Mobilidade: no sentido latero-lateral; no sentido antero-posterior
o Hipersensibilidade: Ao toque, À palpação
Útero
o Posição: Normal, Ante-, Retroflexão
o Dimensão
o Símetria
o Forma
o Superfície
o Bordos
o Consistência
o Mobilidade
o Hipersensibilidade
o Massas