Directiva N° 003-2017-EF/63.

01
a ejecución de inversiones públicas en el marco del Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones

FORMATO N° 01
REGISTROS EN LA FASE DE EJECUCIÓN
PARA PROYECTOS DE INVERSIÓN
(La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 027-2017-EF y sus modificatorias)

CÓDIGO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático).

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

CODIGO DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD PRODUCTORA (EN CASO EL SECTOR LO HAYA DEFINIDO)*

*Por ejemplo: colegios (código modular), instituciones prestadores de servicios de salud (código de establecimiento)

A. Datos de la fase de Formulación y Evaluación, modificados en la fase de Ejecución

1. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

FUNCIÓN
DIVISION FUNCIONAL
GRUPO FUNCIONAL
SECTOR RESPONSABLE
TIPOLOGÍA DEL PROYECTO

2. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

2.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

2.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

3. INSTITUCIONALIDAD

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

RESPONSABLE INICIAL DE LA PROGRAMACIÓN RESPONSABLE ACTUAL DE LA PROGRAMACIÓN
SECTOR

PLIEGO

OPMI

UF

UEI

4. MODIFICACIONES ANTES DE LA APROBACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES

4.1 Localización geográfica del proyecto de inversión

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN FASE DE EJECUCIÓN

UBIGEO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
LOCALIDAD
Adjuntar Inf. Téc. que sustenta nueva localización dentro del ámbito de influencia

4.2 Contribución del Proyecto de Inversión al cierre de brechas o déficit de la oferta de servicios públicos (puede o no modificarse)

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
MEDIDA

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

FASE DE EJECUCIÓN

UNIDAD DE
SERVICIOS CON BRECHA AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
MEDIDA

*El período a considerar corresponde a la fase de Funcionamiento del proyecto (empezando por el año de inicio hasta el final del horizonte de evaluación)

4.3 Cambios en Unidades de Producción, Capacidad de Producción / Modificaciones de UEI

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO (Según documentos con los que se otorgó viabilidad)
Tamaño
Unidad de Producción 1/ Costos de Inversión (S/) UEI
Descripción del Producto Acciones Tipo de Ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META

Acción 1.1
Acción 1.2
Producto 1: … Acción 1.3
Acción 1…
Acción 1.n
Acción 2.1
Producto … Acción 2.2
Acción 2.n
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

FASE DE EJECUCIÓN

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO

Tamaño Costos de Inversión
UEI
(S/)
Unidad de Producción 1/
Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem
Unidad de medida META Unidad de medida META
Acción 1.1 Obras Provisiolanes Infraestructura Estructura física 1.00 M 115.8 S/. 15,704.57 GIO
Acción 1.2 Seguridad y Salud Intangible Documentos 1.00 UND 1.00 S/. 16,239.79 GIO
Acción 1.3 Mitigacion y Control Ambiental Infraestructura Espacios Fisicos 1.00 UND 1.00 S/. 7,071.00 GIO
Acción 1.4 Demoliciones y Desmontajes Infraestructura Espacios Fisicos 1.00 M2 183.62 S/. 19,007.69 GIO
INFRAESTRUCTURA
Acción 1.5 Construcciones de Tallers 03 Deposito 1er y M2
2do Nivel Infraestructura Estructura física 1.00 187.17 S/. 367,425.00 GIO
Acción 1.6 Instalaciones Sanitarias Infraestructura Estructura física 1.00 M 30.90 S/. 9,166.05 GIO
Acción 1.7 Instalaciones Electricas Infraestructura Estructura física 1.00 M 280.26 S/. 22,635.39 GIO
Unidades de UND 1.00
Acción 2.1 Taller de Artes Visuales Equipamiento Equipamiento 1.00 S/. 35,910.21 GIO

PRODUCTO
 Unidades de UND 1.00
Acción 2.2 Taller de Musica Equipamiento Equipamiento 1.00 S/. 11,979.10 GIO

PRODUCTO Unidades de UND 1.00

Acción 2.5 Taller de Danza Equipamiento Equipamiento 1.00 S/. 3,504.63 GIO
Unidades de UND 1.00
Acción 2.6 Taller de Teatro Equipamiento Equipamiento 1.00 S/. 15,388.82 GIO
Unidades de UND 1.00
Acción 2.7 Taller de Banza Musical Equipamiento Equipamiento 1.00 S/. 18,297.00 GIO
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.
4.4 Costos de Operación y Mantenimiento

FASE DE FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

 Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):
Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

FASE DE EJECUCIÓN

Fecha prevista de inicio de operaciones: (mes / año):

Horizonte de funcionamiento (años)

PERIODO
COSTOS (Soles)
AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. AÑO 20.. … … … … … AÑO n
Operación
Sin Proyecto
Mantenimiento
Operación
Con Proyecto
Mantenimiento

4.5 Actualización de indicadores de rentabilidad social

Alternativa Recomendada
Criterio de
Tipo Formulación y Evaluación Ejecución
elección**
Valor Actual
Neto (VAN)
Tasa Interna de
Costo / Beneficio*
Retorno (TIR)
 Costo / Beneficio*
Valor Anual
Equivalente
(VAE)
Valor Actual de
los Costos (VAC)
Costo Anual
Equivalente
Costo / Eficiencia* (CAE)
Costo por
capacidad de
producción
Costo por
beneficiario
directo
* A precios sociales
** En función a la tipología del proyecto se definirá cual es el criterio de elección más conveniente

Firma y Sello del Responsable de la UF

B. Datos de la fase de Ejecución

1 RESULTADO DE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE TÉCNICO O DOCUMENTOS EQUIVALENTES Y EL PI VIABLE

1.1 Metas asociadas a la capacidad de producción, tamaño y costos

FASE DE EJECUCIÓN
CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO DEL PI VIABLE Doc
Según Expediente Técnico um
(Según lo aprobado por la UF durante la Fase de Ejecución en el numeral 4.3)
ent
Unidad de Producción 1/ Tamaño o
Descripción del Producto Acciones Tipo de ítem Costos de Inversión (S/) UEI de
Unidad de medida META Unidad de medida META apr
oba
Acción 1.1 ció
n
Acción 1.2
Producto 1: … Acción 1.3
Acción 1…
Acción 1.n
Acción 2.1
Producto … Acción 2.2
Acción 2.n
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

1.2 Costos de Inversión y programación de la ejecución del proyecto de inversión

FASE DE EJECUCIÓN

Programación de la ejecución de las inversiones

Fecha de
Acciones que forman parte de la gestión del proyecto Tipo de ítem Costos de inversión entrega del
a precios de Modalidad de ejecución Fecha de inicio Fecha de término activo al UEI
mercado S/ responsable de
su O & M

Firma y Sello del Responsable de la UEI

C. Datos de la fase de Ejecución; durante la ejecución física

1 MODIFICACIONES DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

PRIMERA MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Costo de inversión Fecha de entrega del
Tipo de Ítem Fecha de Documento de
ejecución del proyecto Fecha de inicio Fecha de activo al
modificado (a precios Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
vigente término vigente responsable de su O
de mercado) S/ modificación modificación
&M

... MODIFICACIÓN DURANTE LA EJECUCIÓN FÍSICA

Programación actualizada de la ejecución del proyecto de inversión

Acciones que forman parte de la gestión de la Costo de inversión Fecha de entrega del
Tipo de Ítem Fecha de Documento de
ejecución del proyecto Fecha de inicio Fecha de activo al
modificado (a precios Modalidad de ejecución vigente aprobación de la aprobación de la UEI
vigente término vigente responsable de su O
de mercado) S/ modificación modificación
&M

Firma y Sello del Responsable de la UEI

 FASE DE E

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO

Descripción del
#REF! Tipo de ítem
Producto

Acción 1.1 Obras Provisiol Infraestructura

Acción 1.2 Seguridad y Sa Intangible
Acción 1.3 Mitigacion y Con Infraestructura
Acción
Acción 1.5
1.4 Demoliciones y Infraestructura
Construcciones de Tallers
03 Deposito 1er y 2do
Nivel Infraestructura
INFRAESTRUCTURA
Acción 1.6 Instalaciones Sa Infraestructura
Acción 1.7 Instalaciones El Infraestructura

Acción 1.n
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará l
 FASE DE EJECUCIÓN

ONAMIENTO
Tamaño
Costos de Inversión (S/) UEI
Unidad de Producción 1/
Unidad de
Unidad de medida META META
medida
Estructura física 1.00 M 115.8 S/. 15,704.57 GIO
Documentos 1.00 UND 1.00 S/. 16,239.79 GIO
Espacios Fisicos 1.00 UND 1.00 S/. 7,071.00 GIO
Espacios Fisicos 1.00 M2 183.62 S/. 19,007.69 GIO

M2
Estructura física 1.00 187.17 S/. 367,425.00 GIO
Estructura física 1.00 M 30.90 S/. 2,003.74 GIO
Estructura física 1.00 M 280.26 S/. 22,635.39 GIO

ción de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.
 UEI

GIO
GIO
GIO
GIO

GIO
GIO
GIO

cto asociados a brechas de servicio.

 CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO
Descripción del
Acciones Tipo de ítem
Producto
Acción 1.1 Obras Provisiolanes, Seguridad y
Salud, Otros Infraestructura
Acción 1.2 Area Deportiva Infraestructura
INFRAESTRUCTURA Acción 1.3 Cerco Perimetrico Infraestructura
Acción 1.4 Servicios Higienicos Infraestructura
Acción 1.5 Instalaciones Sanitarias Infraestructura
Acción 1.6 Instalaciones Electricas Infraestructura
Acción 2.1 Suministro e Instalacion de
PRODUCTO
Bancas y Basureros Equipamiento
Gastos Generales (24.80%) Intangible
Utilidad (8.00%) Intangible
IGV (18.00%) Intangible
INTANGIBLE Costos de Estudios (4.00%) Intangible
Costos de Supervision (6.00%) Intangible
Costos de Liquidacion (2.00%) Intangible
Costos de Gestion y Organizacion (2.00%) Intangible
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará l

CONCEPCIÓN TÉCNICA Y DIMENSIONAMIENTO

Descripción del
Acciones Tipo de ítem
Producto
Salud, Otros Infraestructura
Acción 1.2 Area Deportiva Infraestructura
Acción 1.3 Cerco Perimetrico e Ingresos Infraestructura
INFRAESTRUCTURA
Acción 1.4 Servicios Higienicos Infraestructura
Acción 1.5 Instalaciones Sanitarias Infraestructura
Acción 1.6 Instalaciones Electricas Infraestructura
Acción 2.1 Suministro e Instalacion de
PRODUCTO
Basureros y Bancas Equipamiento
GASTOS GENERALES (15.00%) Intangible
GASTOS DE ESTUDIOS (4.00%) Intangible
INTANGIBLE GASTOS DE SUPERVISION (5.00%) Intangible
GASTOS DE LIQUIDACION (2.00%) Intangible
GASTOS DE ORGANIZACION (1.50%) Intangible
1/ Unidad de producción, en caso de existir varias unidades de producción de servicio se indicará l
MENSIONAMIENTO
Tamaño
Unidad de Producción 1/
Costos de Inversión (S/)
Tipo de ítem Unidad de
Unidad de medida META META
medida

Infraestructura Estructura física 1.00 M 105 S/. 60,284.26

Infraestructura Estructura física 1.00 M2 665.80 S/. 165,833.06
Infraestructura Estructura física 1.00 ML 181.12 S/. 90,610.11
Infraestructura Estructura física 1.00 M2 26.86 S/. 21,728.01
Infraestructura Estructura física 1.00 JGO 3.00 S/. 13,260.60
Infraestructura Estructura física 1.00 M 185.00 S/. 20,599.67
Unidades de
Equipamiento Equipamiento 1.00 JGO 1.00 S/. 3,840.27
Intangible Documentos 1.00 S/. 93,286.68
Intangible S/. 30,092.48
Intangible S/. 89,916.33
Intangible Documentos 1.00 S/. 23,578.06
Intangible Documentos 1.00 S/. 35,367.09
Intangible Documentos 1.00 S/. 11,789.03
Intangible Documentos 1.00 S/. 11,789.03
de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.

MENSIONAMIENTO
Tamaño
Unidad de Producción 1/
Costos de Inversión (S/)
Tipo de ítem Unidad de
Unidad de medida META META
medida
Infraestructura Estructura física 1.00 M 105 S/. 52,539.88
Infraestructura Estructura física 1.00 M2 548.07 S/. 128,441.43
Infraestructura Estructura física 1.00 ML 295.70 S/. 174,643.54
Infraestructura Estructura física 1.00 M2 59.65 S/. 49,883.18
Infraestructura Estructura física 1.00 M 22.82 S/. 17,154.81
Infraestructura Estructura física 1.00 UND 1.00 S/. 30,000.00
Unidades de
Equipamiento Equipamiento 1.00 JGO 1.00 S/. 2,400.00
Intangible Documentos 1.00 S/. 68,259.43
Intangible S/. 18,202.51
Intangible S/. 22,753.14
Intangible Documentos 1.00 S/. 9,101.26
Intangible Documentos 1.00 S/. 6,825.94
de servicio se indicará las más representativas según las definiciones de los indicadores de producto asociados a brechas de servicio.
580,205.12
671,974.68 115.816744258
 UEI

MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL

MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
ados a brechas de servicio.

UEI

MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL

MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
MDCGAL
ados a brechas de servicio.