CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS

KEGIATAN SENAM & EDUKASI KLUB PROLANIS

NAMA FKTP : KLINIK PERMATA

JENIS FASKES : Puskesmas/Klinik/DPP
TANGGAL TERIMA BERKAS : ………………………………………..
NAMA & PARAF PENERIMA BERKAS : ………………………………………..

RE-
CHEKLIST
NO NAMA BERKAS CHEKLIST
FKTP
BPJS Kes
1 Proposal Kegiatan Klub Prolanis
2 Laporan Realisasi Biaya Kegiatan Klub Prolanis
3 Rincian Pelaksanaan Kegiatan Klub Prolanis
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (materai 6000)
5 FPK (Formulir Pengajuan Klaim)
6 Bon Faktur Konsumsi (>Rp.250.000 bermaterai)
7 Kwitansi Honor Narasumber (>Rp.250.000 bermaterai)
8 Kwitansi Honor Instruktur Senam (>Rp.250.000 bermaterai)
9 Kwitansi Pemeriksaan Kadar Gula Darah (>Rp.250.000 bermaterai)
10 Rekap Pemeriksaan Kadar Gula Darah
11 Pemantaun Status Kesehatan
12 Daftar Hadir Peserta Kegiatan
13 Dokumentasi
14 Materi Edukasi
15 Notulen Edukasi

Mengetahui Trienggadeng, 14 Agust

Pimpinan FKTP Penanggung Jawab/ PI

Teuku Dian, SE Irwansyah Putra

NIS

KET

Trienggadeng, 14 Agustus 2018

Penanggung Jawab/ PIC Klub

Irwansyah Putra