UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957
Kotak Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail:
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode E
PENGKAJIAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR

Tgl / jam MRS : 15 Agustus 2016 / 12.00 wib

Ruang : Dahlia
No. Register : 16004095
Diagnosa Medis : Tuber Kalosis
Tgl / jam pengkajian : 16 Agustus 2016 / 10.00 wib

A. Identitas Klien
Nama : Tn. H Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 1 hr 0 bln 41 Th Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Jl. Bedadung Blok D
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMA Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Wiraswasta Nama : Ny. T
Status : Kawin Alamat : Jl. Bedadung Blok D
Alamat : Jl. Bedadung Blok Darenan

B. Keluhan Utama :
Mual, muntah.
C. Riwayat penyakit sekarang :
Mual muntah sejak dua hari yang lalu, muntah ketika selesai makan terutama yang
manis-manis, kemudian dibawa ke rumah sakit.
D. Riwayat kesehatan dahulu :
Pernah masuk rumah sakit dengan penyakit TBC pulang dengan rawat jalan, tetapi
obat tidak diminum.
E. Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialaminya.

Genogram

X X X X

X X X X
X X

Keterangan :

: Perempuan hidup

X : Perempuan meninggal

: Laki – laki hidup

X : Laki-laki meninggal

: Garis keluarga

X : Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah
F. Pola fungsi kesehatan :
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan :
Ketika batuk atau mual sebelumnya pasien menganggap itu batuk biasa dan
membiarkannya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme :
Makan nasi putih (6 sendok habis) ditambah roti dan teh manis 250cc/hari.
3. Pola Eliminasi
BAK 4x/hari warna kuning, bau khas. BAB 1x/2 hari konsistensi lunak, warna
kekuning coklatan.
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri:
Aktivitas Tn. H dibantu sebagian dan tidak pernah mandi saat masuk rumah
sakit, hanya di seka.
5. Pola istirahat tidur:
Pola tidur
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Jam tidur siang (lama) 2 jam -
2 Jam tidur malam (lama) 8 jam 6 jam
3 Alat pengatur tidur Kipas angin -
4 Obat-obat yang digunakan - -

Lingkungan tempat tidur yang disukai:

Lampu mati dan ada kipas angin/ udara yang lebih.
Gangguan tidur yang pernah dialami: -
- Jenis: -
- Lama: -
- Upaya untuk mengatasi: -
Gangguan tidur yang dialami saat ini:
- Jenis: Sulit jatuh tidur tidak merasa bugar setelah bangun
Sulit tidur lama lain-lain, sebutkan: batuk saat tidur
Terbangun dini
- Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami:
 Kuantitas tidur malam tidak tercapai, tidur siang tidak bisa karena
ruangan panas dan ketika malam lampu tidak mati.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori :
Tn. H tidak tahu dengan penyakit yang dideritanya kenapa bisa terkena, Tn. H
dapat berkomunikasi dengan baik.
7. Pola konsep diri :
Tn. H sebelum sakit atau masuk rumah sakit tidak mau untuk di suntik melalui
bokong meski batuk.
8. Pola hubungan – peran :
Kebiasaan Tn. H sehari-hari membantu istri dirumah dan Tn. H sekarang tidak
bisa membantu berjualan untuk kehidupan sehari-hari.
9. Pola fungsi sexual – sexualitas :
Biasanya Tn. H sebelum sakit berkumpul dengan istri saat malam untuk
menonton tv bersama.
10. Pola mekanisme koping :
Saat batuk Tn. H hanya minum air putih untuk menghilangkannya.
11. Pola nilai dan kepercayaan :
Tn. H beragama islam dan sering mengerjakan shalat, setelah masuk rumah
sakit Tn. H tidak mengerjakan shalat.
G. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

- Keadaaan / penampilan umum : cukup / pakaian tidak rapi

- Kesadaran : compas mentis
- Tensi : 110/70 mmHg.
- Nadi : 66 X/mnt
- Suhu : 36,9 º / C
- RR : 24 X / mnt, reguler / irreguler,
2. Kepala – leher :
Inspeksi : Rambut tipis, pandangan tidak fokus, sklera mata merah, ada
kantong mata.
- Tanda-tanda gangguan pola tidur:
- Mata merah: (+) adanya kantong mata
- Menguap: (-)
Palpasi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan juga kelenjar getah
bening
3. Dada :
Inspeksi : Costae tampak, iktus kordis tampak, thorak simetris
Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak ada benjolan, ics teraba
Perkusi : Paru sonor
Auskultasi : Vesikuler, lup dup

4. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk cekung, tidak ada bekas lesi, umbilikus bersih
Auskultasi : Bisisng usus 10x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani
5. Ekstermitas ( atas / bawah ) :
Terpasang infus 3 way di tangan kiri, tangan cukup bersih, kuku tangan
pendek, kaki cukup tampak bersih.
6. Tulang belakang / punggung – pinggaang :
Tulang belakang simetris tidak ada deviasi, bentuk tidak terlalu cekung.
7. Anus – genetalia : -
8. Pemeriksaan neurologis :
kaku kuduk (-), pendengaran (+).
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : 15 Agustus 2016 Hb: 801, leukosit: 12340, trombosit:
543000
Hasil : SGOT: 215, SGPT: 176
b. Urine lengkap
Tanggal : 16 Agustus 2016 ketan (+), eritrosit: 1-2, leukosit: 2-3
Hasil : Epitel: 2-3
c. Feces lengkap
Tanggal : ………………………………………………………..
Hasil : ………………………………………………………..
d. Lain-lain , sebutkan : ……………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………..

Hasil : ………………………………………………………..

2. Radiologi

Tanggal : 15 Agustus 2016 – paru: tampak infiltrat dan cavitas

multiple dilapang atas paru kiri dan infiltrat di perihiler kanan, a. Pulmonal
prominen. – jantung membesar.

Kesimpulan: TB aktif, kardiomegali dengan hipertensi pulmonal.

Hasil : ………………………………………………………..

3. Lain – lain / sebutkan : ………………………………………………………..

Tanggal : ………………………………………………………..

Hasil : ………………………………………………………..
I. Terapi
Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari

H/E 300 / 1000

Lesichol 3x300 mg

Antasida fab 3x1

Rac. Batuk 3x1

Parenteral

No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari

1 RL: D5 IV 20 + pm

2 Streptomisin IM 1x750 mg

3 Ranitidin IV 2x1 50 mg

Lain – lain, sebutkan :

Jember, 16 Agustus 2016

Alfien Yoesra
NIM. 1311011038
 ANALISA DATA

TGL
PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN
JAM] MASALAH
DATA PENYEBAB

16/08/2016 DS: “Klien mengatakan Insomnia Ketidak nyamanan

13.00 tidak merasakan bugar saat fisik
bangun”
DO:
- Pandangan tidak fokus
- Jam tidur malam 6 jam,
tidak bisa tidur siang
- Sering batuk
- Ada kantong mata
- Sklera mata merah

TTV:
TD: 110/70 mmhg
Nadi: 66x/menit
Suhu: 36,9˚C
RR: 24x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

TGL / DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

NO PARAF
JAM KOLABORATIF

1. 16/08/2016 Insomnia yang berhubungan dengan ketidaknyamanan

13.30 fisik ditandai dengan tidak merasa bugar saat bagun,
jam tidur malam 6 jam, tidak bisa tidur siang dan
sklera mata merah.
 PELAKSANAAN

MASALAH
TGL / JAM TINDAKAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

Insomnia yang 16/08/2016 1. Melakukan BHSP

kepada pasien dan
berhubungan dengan 13.50
keluarga
ketidaknyamanan fisik R: Pasien dan keluarga
menjawab “iya,
ditandai dengan tidak
silahkan”.
merasa bugar saat 2. Membatasi pengunjung,
mengatur suhu
bagun, jam tidur malam
lingkungan, melakukan
6 jam, tidak bisa tidur kontrak waktu terapi
dengan pasien.
siang dan sklera mata
R: Pengunjung dan
merah. keluarga hanya satu yang
didalam ruangan, pasien
tidur malam mulai pukul
21.00
3. Mengkaji jam tidur,
sklera mata dan kantong
mata.
4. Mengkaji TTV:
TD: 110/70 mmhg
Nadi: 66x/menit
Suhu: 36,9˚C
RR: 24x/menit
5. Memberikan obat
antifasif
R: pasien minum obat.
 EVALUASI

MASALAH
TGL / JAM PERKEMBANGAN PARAF
KEP/KOLABORATIF

Insomnia yang 17/08/2016 S : “klien mengatakan sudah

berhubungan dengan 11.00
ketidaknyamanan fisik
ditandai dengan tidak
merasa bugar saat
bagun, jam tidur malam
6 jam, tidak bisa tidur
siang dan sklera mata
merah.
enak tidur”
O : - jam tidur 8 jam malam
- Sklera mata putih
- Kantong mata minimal
A : Masalah keperawatan
teratasi
P : rencana tindakan
dihentikan.