SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil; Calon/Anggota TNI;
Calon/Anggota Kepolisian pada Saat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Pelaksana BPK.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan tidak
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani, rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekusor, dan zat adiktif lainnya (NAPZA). Surat keterangan bebas Narkoba/NAPZA dari
Rumah Sakit Pemerintah setempat disampaikan pada saat pemberkasan bagi pelamar yang
telah dinyatakan lulus semua tahapan seleksi.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan sebagai pelaksana tugas BPK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Pemeriksa Keuangan
Tahun 2018 atau PNS dan diberhentikan dengan tidak hormat dari Badan Pemeriksa Keuangan.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tgl/Bln/Thn
Yang membuat pernyataan,

Materai ditandatangani
Rp6000
(nama lengkap)