I.

PENDAHULUAN

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dan tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan palayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan kesehatan ,memecahkan masalah masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator
output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi.

II. LATAR BELAKANG

 Data menunjukkan bahwa di Negara berkembang, satu dari sepuluh pasien
dirugikan atau mendapatkan cidera saat mendapatkan perawatan di rumah sakit.
Penyebab cidera tersebut adalah berasal dari berbagai kesalahan atau kejadian yang
tidak diinginkan. Hal ini bertentangan dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
kesadaran sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk pula pelayanan
kesehatan.

Untuk itu dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin

keselamatan pasien maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang mengjangkau ke seluruh unit kerja rumah sakit.

III. TUJUAN
A. Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
B. Khusus
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahun profesional saat ini
2. Agardapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan Pokok
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Diklat mutu pelayanan
5. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
6. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan
Rincian Kegiatan
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
a) Pembentukan tim clinical pathway
b) Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
c) Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakitatau prosedur
tindakan
d) Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e) Penyusunan 5 clinical pathway
f) Edukasi ke staf klinis
g) Uji coba implementasi
h) Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i) Implementasi 5 PPK & 5 CP
j) Monitoring implementasi PPK & CP
k) Pelaporan hasil audit
l) Rencana Tindak Lanjut.
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS,
feed back ke unit kerja.
e. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
f. Pelaksanaan pengumpulan data
g. Validasi data indikator mutu area klinis
h. Analisa data indikator
i. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja
 k. Pertemuan berkala dengan Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator area klinis no 10
3. Monitoring mutu unit kerja
a. Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja
b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
d. Analisa & feedback data indikator mutu unit kerja
e. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
f. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
g. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
h. Pengumpulan data
i. Analisa data
j. Pelaporan
k. Feedback
l. Rencana tindak lanjut
4. Diklat Mutu Pelayanan
a. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
c. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
d. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

5. Rapat Mutu Pelayanan dengan Pimpinan RS

a. Rapat menentukan indikator prioritas area klinik, area manageman dan SKP
b. Rapat menentukan indikator unit
c. Rapat pelaporan capaian indikator mutu
d. Rapat pelaporan implementasi CP

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan
metode sebagai berikut :
a. Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari
Penanggung Jawab subkomite peningkatan Mutu,
 b. Melakukan Rapat antara Tim PMKP subkomite Penanggung jawab mutu dan
Pimpinan menentukan indikator mutu yang menjadi prioritas dan menentukan
area yang akan dijadikan prioritas, terdiri dari : Indikator Area Klinis,
Indikator Area Manajerial dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
c. Rapat pertemuan antara TIM PMKP subkomite Penanggung jawab mutu dan
kepala unit untuk menentukan indikator unit yang akan tingkatkan.
d. Berkoordinasi dengan komite medik untuk pembentukan Tim CP (Clinical
Pathway) dan memonitor implementasi CP di unit terkait.
e. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan
f. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu
g. Melakukan pertemuan rutin tim peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen resiko.
h. Mengadakan Rapat rutin setiap 3 bulan sekali dan rapat insidental apabila
dibutuhkan antara Tim PMKP RS dengan pimpinan Rumah Sakit atau dengan
kepala unit terkait.
i. Melaksanakan Analisa Evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program
yang telah ditetapkan kepada pimpinan secara berkala.
j. Memonitor pengumpulan data dan validasi data diunit terkait.
k. Memonitor pelaksanaan program PMKP di Rumah Sakit.

VI. SASARAN

Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan
terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk
merealisasikan tujuan. Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Rumah Sakit di Rumah Sakit Islam Bontang adalah sebagai berikut :
a. Terkumpulnya data indikator mutu yang terdiri dari area manajerial, area klinis,
keselamatan pasien dan mutu unit kerja sebesar 100%
b. Analisi data indikator mutu area manajerial, area klinis, keselamatan pasien dan mutu unit
kerja sebesar 100%.
c. Perbaikan 5 indikator mutu yang tidak mencapai target sebesar 100%.
d. Terlaksananya pelatihan internal yang dilaksanakan Tim PMKP untuk Direksi, para
pimpinan, kepala unit dan penanggung jawab data unit sebesar 100%
e. Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP minimal 1 kali per bulan.
f. Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan minimal per 3 bulan
g. Terlaksananya audit clinical pathway di 5 area prioritas sebesar 100 %.
h. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien minimal 2 kali per tahun
i. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan sekali
j. Evaluasi pedoman, panduan dan SPO PMKP 1 kali setahun.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan
dapat dibuat time table sebagai berikut:

No Kegiatan Bulan
8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
1 Membentuk
Tim PMKP √
2 Menetapkan
indikator √
prioritas RS
3 Menetapkan
indikator unit √

4 Pengumpulan
data indikator √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Validasi data
indikator √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 Pertemuan
rutin √ √ √
denganpimpina
RS
7 Pertemuan
rutin tim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PMKP
9 Pelatihan
eksternal √ √
anggota tim
PMKP

No Kegiatan Bulan
8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
10 Pelatihan mutu
staf RS oleh √
tim PMKP
11 Pertemuan
dengan komite √
medik untuk
pembentukan
 tim CP
12 Pertemuan
dengan tim CP
untuk √ √
pembuatan 5
CP
13 Edukasi
kepada staf RS √
terkait
program CP
14 Uji coba
implementasi √ √
CP
15 Implementasi
dan monitoring √ √ √ √ √ √ √
CP
16 Audit uji coba
penerapan CP √
17 Audit
penerapan CP √ √ √ √ √ √ √

18 Pelaporan hasil
audit dan √ √ √ √ √ √ √ √ √
perkembangan
implementasi
CP

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu di Rumah Sakit Islam

Bontang dilaksanakan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini
diselenggarakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Pimpinan
Rumah Sakit Islam Bontang. Sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Tim
PMKP setiap 6 bulan sekali dan disampaikan oleh Ketua Tim PMKP kepada Pimpinan
Rumah Sakit.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan di setiap Instalasi, kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Islam Bontang untuk dilakukan analisa dan
evaluasi program.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM BONTANG