Laporan Perinatologi RSCM Fix

LAPORAN PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. A

RUANG PERINATOLOGI SCN 3 RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
OLEH:
THATIANA DWI ARIFAH 1206244346
STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS FIK UI 2017
UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2018
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN – UI
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI
Nama bayi : By. A
Tanggal di rawat : 21 Maret 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 21 Maret 2018/ 6 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn. P / Ny. N
Pendidikan Ayah/Ibu : SMK / SMK
Pekerjaan Ayah/Ibu : Pedagang / IRT
Usia Ayah/Ibu : 33 tahun/ 33 tahun
Diagnosa medis : Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan (34, 1720 gr)
Riwayat Respiratory Distress e.c Hyaline membrane disease dd
tersangka SNAD
Riwayat Hipoglikemia
Riwayat bayi
Apgar score : 1” 7/10; 5” 8/10
Usia gestasi : 34 Minggu / usia koreksi : 34 minggu 6 hari
Berat badan : 1720 gr (normal 2400 gr) Panjang badan : 42 cm (normal 45 cm)
Komplikasi persalinan:
 Tidak ada (√)
 Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain: _________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam: _________
1
Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
33 Tahun 3 2 1
Jenis persalinan:
 Pervaginum ( )
 Sectio cesarean (√); Alasan: IUGR, BSC 1x.
Komplikasi kehamilan:
 Tidak ada ( )
 Ada (√ )
a. Perawatan antenatal ( )
b. Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
c. Pre eklampsia/toxcemia ( )
d. Suspect sepsis ( )
e. Persalinan premature (√ )
f. Masalah lain: _________________
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi: beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( √ ); kuat/lemah Menghisap ( √ );kuat/lemah
2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( √ ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior: lunak (√) tegas ( ) datar ( ) menonjol ( ) cekung ( )
b. Sutura sagitalis: tepat (√) terpisah ( ) menjauh ( ) tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah: simetris (√) asimetris ( )
d. Molding ( √ ) caput succedaneum ( ) cephalhematoma ( )
4. Mata
2
Bersih (√) Sekresi ( ) Jarak interkantus ___ Sklera: Tidak ikterik
5. THT
a. Telinga normal (√) abnormal ( )
b. Hidung simetris (√) asimetris ( ) sekresi ( ) napas cuping hidung ( )
6. Abdomen
a. Lunak (√) tegas ( ) datar (√) kembung ( ) lingkar perut: 27 cm
b. Liver: teraba ( √ ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) tidak teraba ( )
Tidak terkaji
7. Toraks
a. Simetris (√) asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√) klavikula abnormal ( )
8. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( √ ) tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( √ ) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( √ ) tidak spontan ( )
Alat bantu napas: ( ) oxihood
( ) nasal kanul
( ) O2/incubator
( ) Ventilator (Assist Control)
Konsentrasi O2: ______________ liter/menit
FiO2 :
9. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR) ( ) Frekuensi:
b. Murmur ( ) PMI ( √ ); lokasi: ICS 5
c. Waktu pengisian kapiler: <2 detik
d. Denyut nadi: 156 x kali per menit
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan √
Brakial kiri √
3
Femoral kanan √
Femoral kiri √
11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas (√) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas: normal (√) abnormal ( ), sebutkan: _________
c. Ekstremitas bawah: normal (√) abnormal ( ), sebutkan: _________
d. Panggul: normal (√) abnormal ( ) tidak terkaji ( )
12. Umbilikus
Normal (√) abnormal ( ) inflamasi ( ) drainase ( )
13. Genital
Perempuan normal (√) laki-laki normal ( ) abnormal ( ), sebutkan: ________
14. Anus
Paten (√) imperforatus ( )
15. Spina
Normal (√) abnormal ( ), sebutkan: _________
16. Kulit
a. Warna: pink (√) pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada: kuku ( ) sirkumoral ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) (√)
c. Tanda lahir ( ), sebutkan: _____________
d. Turgor kulit: elastis (√) tidak elastis ( ) edema ( )
e. Lanugo (√)
17. Suhu
a. Lingkungan: penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator (√)
Suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu kulit: 36,8°C
RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram)
By. A
4
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran:
Orang tua sudah memprediksikan kelahiran bayinya kemungkinan besar tidak akan lahir
seperti bayi normal lainnya. Karena ibu menduga terdapat kaitan antara penyakitnya (SLE)
dengan kondisi bayi. Selain itu, riwayat kehamilan pertamanya secara sectio caesaria (SC)
di gawat janin dan riwayat kehamilan kedua mengalami keguguran. Oleh karena itu, orang
tua sudah menerima kondisi bayinya saat ini. Meskipun begitu, orang tua tetap mendukung
perawatan bayi dan setuju dengan tindakan yang dilakukan pada bayi. Orang tua terlihat
mengharapkan dan menyayangi bayinya.
3. Budaya: Betawi
4. Suku: Betawi
5. Agama: Islam
6. Bahasa utama: Indonesia
7. Perencanaan makanan bayi:
Pada tanggal 22/3/18 Target asupan energi mencapai 60 kkal/kg/hari. Diberikan diet ASI
+ susu formula preterm 8 x 20 ml (3,2 ml/jam), Lipid 0,3 ml/jam. Dekstrose12,5 2,1 ml/jam
diatur melalui syringe pump dan OGT.
8. Masalah sosial yang penting: (Tidak terkaji)
9. Hubungan orang tua dan bayi:
Orang tua jarang terlihat di sekitar ruangan By. A, biasanya orang tua bayi datang di siang
atau sore hari untuk melihat kondisi bayinya. Ny. N juga melakukan pemerahan ASI di
ruang laktasi. ASI tersebut dimasukkan ke dalam botol dan disimpan ke dalam lemari
pendingin. Sehingga anaknya dapat minum ASInya tanpa mengganggua waktu
beristirahatnya.
Ibu Tingkah laku Ayah

√ Menyentuh √
- Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama -
√ Kontak mata √
5
10. Orang terdekat yang dapat dihubungi:
Ny.N dapat dihubungi via telepon
11. Orang tua berespon terhadap penyakit: ya (√) tidak ( )
Respon: Orang tua menerima anaknya lahir prematur dan mengalami masalah pernapasan.
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya (√) tidak ( )
Respon: Orang tua menerima bahwa anaknya harus dirawat di rumah sakit karena lahir
premature dan berat badan kurang. Orang tua menyerahkan kepada tenaga kesehatan untuk
memberikan perawatan yang terbaik kepada anaknya. Orang tua selalu menanyakan
perkembangan anaknya dan diberikan konsultasi oleh perawat maupun oleh dokter. Orang
tua memutuskan untuk tetap merawat anaknya di rumah sakit, namun tidak dapat terlalu
sering ke rumah sakit.
12. Riwayat anak lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
L Ekstrasi Vakum (Tidak terkaji)
Tidak diketahui abortus Tidak diberikan
13. Data tambahan (pemeriksaan penunjang)

-
6
RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)
By. A dirawat di ruang SCN 3 Divisi Perinatologi RSCM sejak tanggal 21 Maret 2018 jam
9.30 dengan keluhan tidak langsung menangis. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan usia
gestasi 34 minggu secara sectio cesarean (SC) karena ibu mengalami SLE (sedang masa
terapi), APS sekunder, IUGR dan BSC 1x. Riwayat kehamilan sebelumnya, Saat hamil
trimester 1 hingga sekarang ibu mengalami keputihan yang hilang timbul dan tidak diobati. Ibu
mengeluh keluar air, mulas-mulas, dan lendir serta darah tidak ada saat akan dilakukan SC.
Bayi lahir dengan berat badan 1720 gram dan panjang badan 42 cm.
Bayi cenderung kecil dengan tanda hipoperfusi (CRT < 4 detik). Denyut jantung >100 kali per
menit. APGAR score menit 1 7/10, APGAR score menit 5 8/10. Pada menit ke-3, bayi mulai
menangis lemah, apnea, dipasangkan alat bantu napas CPAP 7 21%, SpO2 97%, HR 160x/mnt,
suhu: 36,8oC, menit ke 5 tampak napas epigastrum, CRT > 2 detik, GDS low, pasang akses IV,
CPAP 8 21%, menit ke 8 diberikan D10%, SpO2 100%, HR 157x/mnt. Menit ke 20 terjadi
perbaikan nutrisi GDS 98, Sat 100%, bayi menangis keras.
Pada 22/3/2018 By. A sudah lepas alat bantu napas CPAP nya dan minum makan melalui OGT.
Saat ini bayi terpasang stopperBayi ditempatkan ke dalam inkubator untuk memfasilitasi bayi
dalam menjaga suhu tubuhnya. Kemudian pada 23/3/2018 by.A sudah diberikan ASI dan susu
formula 8 x 25 ml. Hingga saat ini nutrisi ditingkatkan menjadi 8 x 30 ml.
7
ANALISA DATA
NO. DATA DIAGNOSIS

1. Data Subjektif: Ketidakseimbangan nutrisi:
(Tidak ada) Kurang dari kebutuhan
Data Objektif: tubuh b.d prematuritas
 Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 34
minggu
 Bayi belum mampu menghisap ASI
 BBL 1720 gram (NKB – SMK)
 Bayi mendapatkan makanan melalui OGT
 BB saat ini 1735 gr ( normal 1900 – 2900 gr)
 Membran mukosa bibir lembab dan pucat
 Refleks menghisap dan menelan lemah
2. Data Subjektif: Risiko hipotermia b.d
(Tidak ada) prematuritas
Data Objektif:
minggu
 Berat badan bayi 1735 gr
 Bayi belum dapat mengatur termoregulasi
 Bayi tidak dilakukan IMD
 Suhu 36,8oC
 Akral hangat
 Kulit bayi tampak merah
3. Data Subjektif: Risiko infeksi dengan faktor
(Tidak ada) risiko ketidakadekuatan
Data Objektif: pertahanan primer
minggu
 BBLR 1720 gr
 Bayi terpasang OGT
 Bayi terpasang stopper
 TTV. S: 36,8oC, N: 156x/mnt, RR: 43x/mnt
Prioritas Masalah
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d prematuritas

2. Risiko hipotermia b.d prematuritas
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan primer
8
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DATA DIAGNOSA NURSING OUTCOME CLASSIFICATION NURSING INTERVENTION

KEPERAWATAN (NOC) CLASSIFICATION (NIC)
Data Subjektif: Ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan 5x8 jam: Monitoring TTV, tiap shift:
(Tidak ada) nutrisi: Kurang dari Status nutrisi infant: - Kaji HR, RR, suhu, saturasi oksigen, CRT
kebutuhan tubuh  Asupan nutrisi sesuai kebutuhan - Kaji kondisi kelembaban kulit, warna, suhu
Data Objektif: b.d prematuritas  Rasio BB/PB normal
 Bayi lahir prematur  Asupan via OGT adekuat Monitor Nutrisi, tiap shift:
dengan usia gestasi 34  Gerak aktif/bertenaga - Monitor hasil lab darah lengkap
minggu - Timbang BB tiap hari
 Bayi belum mampu - Monitor kenaikan/penurunan BB
menghisap ASI - Kaji turgor kulit
- Monitor mual dan muntah
 BBL 1720 gram (NKB – - Monitor keaktifan gerak
SMK)
 Bayi mendapatkan Terapi Nutrisi:
makanan melalui OGT - Tentukan status nutrisi bayi
 BB saat ini 1735 gr ( - Tingkatkan asupan tinggi kalsium, protein,
normal 1900 – 2900 gr) potassium
 Membran mukosa bibir Beri asupan makan melalui OGT
lembab dan pucat
 Refleks menghisap dan
menelan lemah
Data Subjektif: Risiko hipotermia Termoregulasi: Bayi Baru Lahir (0801) Perawatan Bayi: Bayi Baru Lahir (6824)
(Tidak ada) b.d prematuritas 080107 Bayi tidak menggigil  Ukur suhu tubuh bayi
080116 Termoregulasi stabil  Pertahankan keadekuatan suhu tubuh bayi
Data Objektif: 080118 Tidak terjadi hipotermi (tempatkan bayi ke dalam incubator)
080119 Pernapasan regular  Monitor pernapasan dan pola napas
080120 Tidak terjadi takipnea  Monitor warna kulit bayi
9
 Bayi lahir prematur 080105 Kulit bayi tidak membiru  Tentukan usia gestasi bayi
dengan usia gestasi 34  Bandingkan berat badan bayi dengan
minggu perkiraan usia gestasi
 Berat badan bayi 1735
gr Regulasi Suhu Tubuh (3900)
 Monitor suhu tubuh bayi setiap 2 jam
 Bayi belum dapat sekali
mengatur termoregulasi  Monitor tanda-tanda hipotermia
 Bayi tidak dilakukan  Berikan nutrisi adekuat
IMD  Berikan batasan untuk mempertahankan
 Suhu 36,8oC ekstremitas fleksi sementara ruangan besar
 Akral hangat seperti membentuk nesting untuk
menghindari kehilangan panas
 Kulit bayi tampak
merah
Data Subjektif: Risiko infeksi b.d Keparahan Infeksi: Bayi Baru Lahir (0708) Kontrol Infeksi (6540)
(Tidak ada) ketidakadekuatan 070801 Suhu tubuh bayi stabil  Bersihkan lingkungan bayi secara teratur
pertahanan primer 070802 Tidak terjadi hipotermia  Ganti alat-alat di sekitar bayi secara
Data Objektif: 070803 Tidak terjadi takipnea teratur
 Bayi lahir prematur 070804 Tidak terjadi takikardia  Pertahankan teknik isolasi
dengan usia gestasi 34 070805 Tidak terjadi bradikardia  Batasi jumlah tangan yang memegang
minggu 070809 Bayi tidak pucat bayi
 BBLR 1720 gr 070811 Bayi tidak sianosis  Cuci tangan saat akan masuk dan keluar
070812 Bayi tidak kedinginan ruangan
 Bayi terpasang OGT 070813 Bayi tidak muntah  Gunakan sabun anti mikroba untuk
 TTV. S: 36,8oC, N: 070814 Bayi tidak diare mencuci tangan
156x/mnt, RR: 43x/mnt 070815 Bayi tidak mengalami distensi abdomen  Gunakan sarung tangan sebagai universal
 Bayi terpasang stopper 070816 Bayi tidak mengalami intoleransi precaution
makan  Pertahankan lingkungan aseptic saat
070817 Bayi aktif mengganti selang makan bayi
10
070819 Bayi tidak kejang  Berikan masukan nutrisi adekuat
070824 Bayi tidak mengeluarkan cairan berbau  Berikan masukan cairan adekuat
dari umbilikus
070827 Umbilikus tidak terinfeksi
Kontrol Risiko (1902)

190220 Identifikasi faktor risiko infeksi dari ibu
190202 Monitor faktor risiko lingkungan
190204 Kembangkan strategi mengontrol risiko
infeksi
11
DOKUMENTASI
WAKTU JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

28/3/2018 7.30 - Mengkaji HR, RR, suhu, saturasi Subjektif:
oksigen, CRT (Tidak ada)
- Mengakaji kondisi kelembaban
kulit, warna Objektif:
- Monitoring kenaikan/penurunan - HR 148 x/menit, RR 50 x/menit,
BB S 37,2oC, SpO2 100%, CRT <2
- Monitoring mual dan muntah detik
- Monitoring keaktifan gerak - Kelembaban kulit baik, tidak
- Monitoring asupan nutrisi pucat, turgor baik
intravena - Bayi diberikan asupan ASI/SF
8x30 ml
- Hasil pengukuran BB 1760
gram, terjadi peningkatan BB
- BB/U: P3 < z < P10 (status gizi
kurang)
- Bayi bergerak aktif, menangis
kencang
- Tidak ada muntah
Analisis:
Diagnosis ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi sebagian
Perencanaan:
- Kaji TTV tiap shift
- Kaji kondisi kulit tiap shift
- Monitor kenaikan/penurunan BB
tiap hari
- Monitor keaktifan gerak
9.30 - Mengukur suhu tubuh bayi Subjektif:

- Mempertahankan keadekuatan (Tidak ada)
suhu tubuh bayi (tempatkan bayi
ke dalam incubator) Objektif:
- Memonitor warna kulit bayi - Suhu tubuh bayi 37,3°C
- Memberikan nutrisi adekuat - Suhu incubator 30°C
- Memberikan batasan untuk - Bayi tidak sianosis
mempertahankan ekstremitas - Bayi dibuatkan nesting
fleksi sementara ruangan besar
seperti membentuk nesting untuk Analisa:
menghindari kehilangan panas Hipotermia tidak terjadi
12
Perencanaan:
- Pertahankan bayi tetap hangat
- Cegah kehilangan panas tubuh
13.30 - Membersihkan lingkungan bayi Subjektif:

secara teratur (Tidak ada)
- Mengganti alat-alat di sekitar bayi
secara teratur Objektif:
- Mencuci tangan saat akan masuk - Inkubator dibersihkan setiap
dan keluar ruangan shift
- Menggunakan sabun anti mikroba - Kain nesting bayi bersih
untuk mencuci tangan - Pampers bayi bersih
- Menggunakan sarung tangan - Masih menggunakan stopper
sebagai universal precaution
Analisa:
Infeksi tidak terjadi
Perencanaan:
- Jaga kebersihan di sekitar bayi
- Monitor tanda-tanda infeksi

oksigen, CRT - (Tidak ada)
- Monitoring kenaikan/penurunan - HR 147 x/menit, RR 50 x/menit,
BB S 37oC, SpO2 100%, CRT <2
intravena - Bayi diberikan asupan ASI/SF
- Memberikan susu melalui oral 8x30 ml
sebanyak 8 x 30 ml - Hasil pengukuran BB 1820
gram, terjadi peningkatan BB
kurang)
kencang
- Tidak ada muntah
- OGT dilepas
- Asupan melalui oral adekuat
Analisis:
tubuh teratasi
13
Perencanaan:
tiap hari
- Berikan susu via oral 3 jam
sekali

- Memonitor warna kulit bayi - Suhu tubuh bayi 36.9°C
Perencanaan:

- Menggunakan sarung tangan - Stopper dilepas
sebagai universal precaution
Analisa:
Perencanaan:

14
- Mengakaji kondisi kelembaban Objektif:
kulit, warna - HR 148 x/menit, RR 48 x/menit,
- Monitoring kenaikan/penurunan S 36,8oC, SpO2 100%, CRT <2
BB detik
- Monitoring mual dan muntah - Kelembaban kulit baik, tidak
- Monitoring keaktifan gerak pucat, turgor baik
- Monitoring asupan nutrisi - Bayi diberikan asupan ASI/SF
intravena 8x35 ml
- Memberikan susu melalui oral - Hasil pengukuran BB 1970
sebanyak 8 x 35 ml gram, terjadi penurunan BB
kurang)
kencang
- Tidak ada muntah
- Asupan melalui OGT adekuat
Analisis:
tubuh teratasi
Perencanaan:
tiap hari
sekali

- Memberikan nutrisi adekuat - Suhu incubator 30,5°C
Perencanaan:
15
- Menggunakan sarung tangan
sebagai universal precaution Analisa:
Perencanaan:

- Monitoring kenaikan/penurunan - HR 140x/menit, RR 42 x/menit,
BB S 37oC, SpO2 100%, CRT <2
intravena - Hasil pengukuran BB 2110
- Memberikan susu melalui OGT gram, terjadi peningkatan BB
sebanyak 8 x 35 - BB/U: P10 < z < P50 (status gizi
kurang)
kencang
- Tidak ada muntah
- Asupan melalui oral adekuat
Analisis:
tubuh teratasi
Perencanaan:
tiap hari
sekali
16
Perencanaan:

- Menggunakan sarung tangan
sebagai universal precaution Analisa:
Perencanaan:
17

Laporan Perinatologi RSCM Fix

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Laporan Perinatologi RSCM Fix

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. A

STASE KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

1. Struktur keluarga (genogram)

Ibu Tingkah laku Ayah

12. Riwayat anak lain

13. Data tambahan (pemeriksaan penunjang)

NO. DATA DIAGNOSIS

1. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d prematuritas

DATA DIAGNOSA NURSING OUTCOME CLASSIFICATION NURSING INTERVENTION

Kontrol Risiko (1902)

WAKTU JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

9.30 - Mengukur suhu tubuh bayi Subjektif:

13.30 - Membersihkan lingkungan bayi Subjektif:

29/3/2018 7.30 - Mengkaji HR, RR, suhu, saturasi Subjektif:

9.30 - Mengukur suhu tubuh bayi Subjektif:

13.30 - Membersihkan lingkungan bayi Subjektif:

30/3/2018 12.30 - Mengkaji HR, RR, suhu, saturasi Subjektif:

15.30 - Mengukur suhu tubuh bayi Subjektif:

31/3/2018 7.30 - Mengkaji HR, RR, suhu, saturasi Subjektif:

13.30 - Membersihkan lingkungan bayi Subjektif:

You might also like