You are on page 1of 12

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN – UI

FORMAT PENGKAJIAN ANAK


Nama Mahasiswa : Thatiana Dwi Arifah
Tempat Praktek : BcH RSCM
Tanggal Praktek : 12-21 April 2018

I. Identitas Anak
Nama : An. H
Alamat : Semper Timur, Jakarta
Tempat/tanggal lahir : 4 November 2016
Agama : Islam
Usia : 1 tahun 5 bulan
Suku Bangsa : Sunda
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. S
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
II. Keluhan Utama
An. H terdiagnosis hipospadia pada usia 10 hari di RS Koja. Klien direncanakan
urethroplasty setelah usia 1 tahun. Saat ini klien post op urethroplasty hari ke 3. Saat hari
pertama post-op klien terpasang stent, penis terbalut kassa, dan terpasang cystostomi
dengan produksi urin kemerahan. Terdapat sedikit rembesan pada balutan. Tidak ada
demam atau tanda-tanda infeksi suhu 37,1oC. Saat ini (12/4/18) ibu mengatakan air urin
keluar melalui lubang penisnya saat anaknya menangis kencang. Produksi urin sudah
berwarna kuning jernih. Ibu juga mengeluh silastic stent nya terlepas karena anaknya
aktif bergerak dan menangis kencang.
Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal : Ibu mengatakan selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan 1 bulan
sekali dan tidak ada riwayat penyakit selama kehamilan
2. Intranatal : SC (bayi kembar) dengan BBL: 2750 gr, PB: 47 cm
3. Postnatal : Klien diberikan ASI eksklusif dan makanan tambahan (MPASI)
setelah usianya ± 6 bulan

III. Riwayat Masa Lampau


1. Penyakit waktu kecil : ISPA
2. Pernah dirawat di RS : Belum pernah
3. Obat-obatan yang digunakan: tidak ada obat-obatan
4. Tindakan : Belum ada tindakan medis
5. Alergi : tidak ada alergi
6. Kecelakaan : Belum ada kejadian kecelakaan
7. Imunisasi : lengkap

IV. Riwayat Keluarga


Tidak ada

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : Klien terlihat nyaman dan takut jika
ditinggalkan oleh pengasuhnya
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Klien sangat bergantung dengan keluarganya
3. Hubungan dengan teman sebaya : Klien terlihat belum berhubungan dengan
teman sebayanya dikarenakan kondisi klien lain di ruangan tersebut tidak begitu
mendukung
4. Pembawaan secara umum : Klien terlihat ceria dan emosinya masih belum
stabil
5. Lingkungan rumah : Klien tinggal di lingkungan rumah yang cukup
padat penduduk, jarak antara satu rumah dengan rumah lainnya menyatu dan akses
jalan cukup sempit

VI. Kebutuhan Dasar


1. Makanan yang disukai/tidak disukai: Klien menyukai semua jenis makanan klien
menyukai sayur-sayuran/ tidak ada makanan yang tidak disukai klien
Selera : Selera makan baik
Alat makan yang dipakai : sendok
Pola makan/jam : Klien makan pagi jam 7 pagi, siang 13.00, dan
sore jam 17.00
2. Pola tidur : Klien tidur saat malam hari pukul 20.00 sampai
pukul 5.00
Kebiasaan sebelum tidur : Klien biasanya tertidur dengan diusap usap
bagian punggungnya
Tidur siang : Klien tidur siang sekitar 2 jam
3. Mandi : Klien mandi 2 kali sehari
4. Aktifitas bermain : Klien bermain dengan mainannya ditemani
oleh ibu atau ayahnya
5. Eliminasi : Klien BAB 1x/hari dan BAK melalui sistomi
VII. Keadaan dan Kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa medis : Hipospadia midshift
2. Tindakan operasi : Urethroplasty
3. Status nutrisi : BB/U -2 SD < z < 2 SD  gizi baik
4. Status cairan : on sistomi produksi 1790 ml/jam
5. Obat-obatan : Cefotaxime 200 mg 3x (IV), Paracetamol ½ tablet 3x (oral)
6. Aktifitas : klien dapat duduk, berdiri dan bermain dengan mainanannya
sendiri
7. Tindakan Keperawatan:
Medikasi antibiotik
Pemantauan tanda-tanda infeksi
8. Hasil Laboratorium : 22/3/18 (sebelum operasi)

Hb 11,1 PT 10,7 (10.9)


Ht 32,8 APTT 42 (31)
Leukosit 14950 Albumin 4,36
Trombosit 539000 Na/K/Cl 141/4,6/99,8
Ur/Cr 14/0,3 SGPT/SGOT 12/29
GDS 99
9. Hasil Rontgen :
(Tidak ada)
10. Data tambahan : (Tidak ada)
VIII. Pemeriksaan Fisik
Keaadaan Umum : Compos mentis GCS 15
TB/BB : 73 cm/8,9 kg
Lingkar kepala : 47 cm
Mata : penglihatan baik, sklera ikterik (-), konjungtiva tidak anemis
Hidung : Bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada massa
Mulut : Bersih, tidak ada ginggivitis, tidak ada pembesaran tonsil, gigi
Telinga : bersih, pendengaran baik, tidak ada serumen
Tengkuk : tidak ada nyeri
Dada : Bersih, simetris, tidak ada massa
Jantung : Irama reguler, BJ I dan II, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : pernapasan reguler, suara napas vesikuler, ronkhi (-), mengi(-)
Perut : Supel, tidak ada nyeri
Punggung : Tidak ada nyeri, tidak ada massa
Genitalia : terpasang perban post op uretroplasty terpasang silastic stent
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema
Kulit : Tidak pucat, tidak ada kemerahan
Tanda vital : N: 100x/mnt, S: 36,5, RR: 24x/mnt, SpO2: 100%
IX. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1. Kemandirian dan bergaul
Klien masih sangat bergantung dengan pengasuhnya atau orang tuanya. Klien tidak
takut jika bertemu orang baru. Namun klien belum berbagi mainannya kepada
temannya, karena kondisi yang tidak memungkinkan.
2. Motorik halus
Klien sudah dapat berdiri sendiri tanpa berpegangang, menggenggam benda atau
mainan, dan memindahkan benda dari tangan
3. Kognitif dan bahasa
Anak dapat merespon instruksi sederhana, mengetahui bagian-bagian tubuhnya, dan
dapat bermain pura-pura. Anak sudah mampu berbicara kata-kata sederhana dan
menunjuk benda maupun seseorang.
4. Motorik kasar
Klien dapat berguling, telungkup, duduk, dan menendang
X. Informasi Lain
(Tidak ada)
XI. Ringkasan Riwayat Keperawatan
An. H terdiagnosis hipospadia pada usia 10 hari di RS Koja. Klien direncanakan
urethroplasty setelah usia 1 tahun. Saat ini klien post op urethroplasty hari ke 3. Saat hari
pertama post-op klien terpasang stent, penis terbalut kassa, dan terpasang cystostomi
dengan produksi urin kemerahan. Terdapat sedikit rembesan pada balutan. Tidak ada
demam atau tanda-tanda infeksi. Saat ini (12/4/18) ibu mengatakan air urin keluar
melalui lubang penisnya saat anaknya menangis kencang. Produksi urin sudah berwarna
kuning jernih. Ibu juga mengeluh silastic stent nya terlepas karena anaknya aktif bergerak
dan menangis kencang. Status gizi BB/U -2 SD < z < 2 SD  gizi baik. Eliminasi urin
melalui sistomi produksi 1790 ml/hari. Obat-obatan yang dikonsumsi cefotaxime 200 mg
3x (IV), Paracetamol ½ tablet 3x (oral). klien dapat duduk, berdiri dan bermain dengan
mainanannya sendiri. N: 100x/mnt, S: 36,5, RR: 24x/mnt, SpO2: 100%. TB 73 cm/ BB
8,9 kg.
XII. Analisa Data

Data Klien Masalah Keperawatan

DS Risiko infeksi
-
DO
- N: 100x/mnt, S: 36,5, RR: 24x/mnt
- GCS 15. Klien tampak tenang
- Terdapat luka post op di penis, terbalut
kassa
- Lebar luka: sepanjang penis dari
skrotum sampai glands penis dan
melingkar sepanjang glands
- Panjang luka : ± 5 cm

DS Gangguan eliminasi urin


- Ibu klien mengatakan terdapat rembesan
urin yang keluar melalui penisnya saat
klien menangis kejar, batuk dan bersin
DO
- Terdapat sedikit rembesan urin pada
perban yang membalut penis
- Produksi 1700 ml/24 jam, warna kuning
jernih
- Tidak ada distensi kandung kemih
- Silastik stent terlepas

XIII. Prioritas Masalah


1. Risiko Infeksi b.d tindakan invasif
2. Gangguan eliminasi urin b.d trauma mekanik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSIS NURSING OUTCOME NURSING INTERVENTION


KEPERAWATAN CLASSIFICATION (NOC) CLASSIFICATION (NIC)
DS Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan - Pantau luka dari kemerahan,
prosedur invasif keperawatan selama 3 x 24 jam. pembengkakkan, drainase pada balutan,
-
Pasien tidak mengalami infeksi, dan tahap penyembuhan
DO dengan kriteria hasil: - Pantau area kateter dari kemerahan, iritasi,
- N: 100x/mnt, S: 36,5, RR: - Luka bersih dan utuh tanpa pembengkakkan, dan pantau produksi urin
24x/mnt kemerahan, edema, bau atau dari kekeruhan, bau, dan sedimen
- GCS 15. Klien tampak tenang - Gunakan teknik steril ketika mengganti
drainase
- Terdapat luka post op di balutan atau saat perawatan kateter atau
penis, terbalut kassa - Urin kultur negatif
pengosongan kantung drain
- Lebar luka: sepanjang penis - Dorong untuk meningkatkan intake cairan
dari skrotum sampai glands sesuai kebutuhan
penis dan melingkar - Hindari penggantian balutan, dan amankan
sepanjang glands kateter dengan balutan dan selotip
- Panjang luka : ± 5 cm - Ajarkan orang tua untuk mencegah anak
mengangkang atau aktivitas bermain yang
kasar
- Ajarkan orang tua untuk memandikan anak
menggunakan waslap, menggunakan
pakaian yang longgar, hindari kontak feses
dengan luka, dan jaga kebersihan setelah
BAB
- Ajarkan orang tua tanda dan gejala infeksi
DS Risiko cedera b.d Setelah dilakukan tindakan - Sediakan lingkungan yang aman untuk
faktor kognitif, keperawatan selama 3 x 24 jam anak
- Ibu klien mengatakan terdapat
afektif dan risiko cedera tidak terjadi dengan - Identifikasi kebutuhan keamanan anak,
rembesan urin yang keluar
kriteria hasil sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
melalui penisnya saat klien psikomotor
kognitif anak dan riwayat penyakit
menangis kejar, batuk dan - Anak terbebas dari cedera
terdahulu
bersin - Orang tua mampu menjelaskan
- Menghindarkan lingkungan yang
DO cara/metode untuk mencegah
berbahaya
cedera
- Anak terlihat aktif, beberapa - Memasang siderail tempat tidur
- Orang tua mampu menjelaskan
kali menginjak selang kateter - Menyediakan tempat tidur yang nyaman
faktor dari lingkungan perilaku
- Terdapat sedikit rembesan dan bersih
personal
urin pada perban yang - Membatasi pengunjung
- Orang tua mampu memodifikasi
membalut penis - Menganjurkan keluarga untuk menenmani
gaya hidup untuk mencegah
- Produksi 1700 ml/24 jam, anak
cedera
warna kuning jernih - Memindahkan barang-barang yang dapat
- Orang tua mampu mengenali
- Tidak ada distensi kandung membahayakan
perubahan status kesehatan
kemih - Memberikan penjelasan pada keluarga
- Silastik stent terlepas adanya perubahan kondisi anak setelah
operasi
DOKUMENTASI

WAKTU JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


12/4/2018 7.30 - Memantau luka dari kemerahan, Subjektif:
pembengkakkan, drainase pada - Ibu klien mengatakan telah
balutan, dan tahap penyembuhan mengerti dan dapat menyebutkan
- Memantau area kateter dari tanda dan gejala infeksi
kemerahan, iritasi,
pembengkakkan, dan pantau Objektif:
produksi urin dari kekeruhan, - Terdapat sedikit rembesan, tidak
bau, dan sedimen ada pembengkakkan pada area
- Mendorong untuk meningkatkan operasi
intake cairan sesuai kebutuhan - Luka post op hari ke 3
- Mengajarkan orang tua tanda dan - Tidak terdapat kemerahan, iritasi
gejala infeksi dan pembengkakkan pada area
- Memantau suhu klien kateter
- Memberikan obat-obatan - Produksi urin sistostomi 2316
cefotaxime 200 mg 3x (IV), ml/24 jam
Paracetamol ½ tablet 3x (oral) - Suhu: 37,2oC

Analisa:
Infeksi tidak terjadi

Perencanaan:
- Monitor area luka operasi
- Monitor area kateter
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Berikan obat sesuai order
- Mengajarkan orang tua cara
menjaga kebersihan dan
perawatan anak

13.30 - Menyediakan lingkungan yang Subjektif:


aman untuk anak - Ibu mengatakan anak bergerak
- Mengidentifikasi kebutuhan aktif hingga selang kateter
keamanan anak, sesuai dengan terkadang terlepas
kondisi fisik dan fungsi kognitif
anak dan riwayat penyakit Objektif:
terdahulu - Klien ditempat di bed khusus
- Menghindarkan lingkungan yang untuk anak seumurnya (bed
berbahaya cukup tinggi)
- Memasang siderail tempat tidur - Siderail terpasang
- Selang kateter terfiksasi dengan
baik dan kantung urin digantung
di bawah bed
- Klien bermain dengan
mainannya di bednya
- Orang tua perlu memperhatikan
keamanan anak saat digendong
keluar ruangan jika menangis
atau rewel

Analisa:
Risiko cedera teratasi sebagian

Perencanaan:
- Pertahankan bed nyaman dan
bersih
- Anjurkan keluarga untuk
menemani anak
- Pindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan pengetahuan perubahan
kondisi anak setelah operasi

13/4/2018 7.30 - Memantau luka dari kemerahan, Subjektif:


pembengkakkan, drainase pada - Ibu klien mengatakan telah
balutan, dan tahap penyembuhan mengerti setelah diajarkan cara
- Memantau area kateter dari memadikan dan menjaga
kemerahan, iritasi, kebersihan setelah BAB
pembengkakkan, dan pantau
produksi urin dari kekeruhan, Objektif:
bau, dan sedimen - Terdapat sedikit rembesan, tidak
- Memantau suhu klien ada pembengkakkan pada area
- Memberikan obat-obatan operasi
cefotaxime 200 mg 3x (IV), - Luka post op hari ke 4
Paracetamol ½ tablet 3x (oral - Tidak terdapat kemerahan, iritasi
- Mengajarkan orang tua untuk dan pembengkakkan pada area
memandikan anak menggunakan kateter
waslap, menggunakan pakaian - Produksi urin sistostomi 769
yang longgar, hindari kontak ml/24 jam
feses dengan luka, dan jaga - Suhu: 37oC
kebersihan setelah BAB
Analisa:
Infeksi tidak terjadi

Perencanaan:
- Monitor area luka operasi
- Monitor area kateter
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Berikan obat sesuai order

13.30 - Menyediakan tempat tidur yang Subjektif:


nyaman dan bersih - Ibu mengatakan akan menjaga
- Menganjurkan keluarga untuk agar anaknya tidak melakukan
menemani anak aktivitas bermain yang kasar dan
- Memindahkan barang-barang selalu menemani anak
yang dapat membahayakan
- Memberikan penjelasan pada Objektif:
keluarga adanya perubahan - Linen tempat tidur klien diganti
kondisi anak setelah operasi dengan yang baru karena
- Mengedukasi keluarga cara terdapat percikan urin
mencegah terjadinya cedera - Tidak terdapat benda-benda
yang tajam disekitar klien
- Siderail terpasang

Analisa:
Cedera tidak terjadi

Perencanaan:
- Monitor lingkungan yang aman
untuk anak
- Pastikan siderail terpasang
- Pastikan orang tua menemani
anak
- Evaluasi pengetahuan orang tua
tentang pencegahan cedera

14/4/2018 12.30 - Mengasistensi dokter mengganti Subjektif:


balutan - Ibu klien sudah memahami
- Memantau luka dari kemerahan, tanda-tanda infeksi, cara
pembengkakkan, drainase pada menjaga kebersihan anak dan
balutan, dan tahap penyembuhan mencegah aktivitas bermain
- Memantau area kateter dari anak yang kasar
kemerahan, iritasi,
pembengkakkan, dan pantau Objektif:
produksi urin dari kekeruhan, - Luka sudah diganti balutan
bau, dan sedimen - Tidak ada pembengkakkan pada
- Memantau suhu klien area operasi
- Memberikan obat-obatan - Luka post op hari ke 5
cefotaxime 200 mg 3x (IV), - Tidak terdapat kemerahan, iritasi
Paracetamol ½ tablet 3x (oral dan pembengkakkan pada area
- Melakukan discharge planning kateter
dan mengevaluasi pengetahuan - Produksi urin sistostomi 845
tanda-tanda infeksi, cara menjaga ml/24 jam
kebersihan anak dan mencegah - Suhu: 36,7oC
aktivitas bermain anak yang kasar
Analisa:
Infeksi tidak terjadi

Perencanaan:
- Evaluasi pengetahuan tentang
tanda-tanda infeksi
- Evaluasi cara menjaga
kebersihan anak
- Evaluasi pencegahan aktivitas
bermain anak yang kasar
19.30 - Memonitor lingkungan yang Subjektif:
aman untuk anak - Ibu mengatakan akan
- Memasang siderail tempat tidur mempertahankan selang kateter
- Menyediakan tempat tidur yang atau sistostomi pada anaknya
nyaman dan bersih sesuai instruksi dari dokter
- Memastikan orang tua untuk
menemani anak Objektif:
- Mengevaluasi pengetahuan orang - Siderail terpasang, linen bersih
tua tentang pencegahan cedera dan tidak ada benda tajam
disekitar klien
- Orang tua dapat menjelaskan
pencegahan cedera

Analisa:
Cedera tidak terjadi

Perencanaan:
- Intervensi selesai

You might also like