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Descripción e historia
del problema actual
Descripción pormenorizada del motivo de
consulta
Exploración en canales de respuesta
Parámetros de la problemática
Nivel de afectación
Historia del problema (inicio y curso)
Estrategias de manejo y resultados
¿A qué cree que se debe su problema?
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Otros potenciales
problemas
Aparte del problema que me cuenta, ¿presenta
otra situación problemática o manifestación
que le parezca anormal o que le produzca
sufrimiento?
¿Ha sido internado por algún problema
psicológico?
Se ofrece un listado de temas tentativos:
consumo de drogas, ideación suicida, pérdida
de control, insomnio, etc.
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Condiciones familiares
actuales
Se indaga sobre personas con las que se
convive y la percepción de la relación
Se indaga sobre familia actual (pareja e
hijos) y familia de origen. Estructura y
dinámica relacional
Indagación sobre el efecto del problema
reportado en la dinámica familiar
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Historia familiar
(profundización)
Profundización de datos sobre los
miembros de la familia de origen
(padres y hermanos): datos
sociodemográficos, percepción de la
relación en las diversas etapas del
desarrollo, actitudes, comunicación,
actividades compartidas, etc.
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Historia de educación
y formación
Indagación sobre niveles
educativos realizados,
calificaciones promedio,
relaciones con profesores
y compañeros, nivel de
satisfacción
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Historia laboral
Indagación sobre
experiencia laboral,
organizaciones, lo que más
le gustaba, lo que menos le
gustaba, relaciones con
jefes, relaciones con
compañeros
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Historia de intereses
y entretenimientos
Indagación sobre actividades de
ocio en la infancia, la adolescencia,
la adultez
Tiempo dedicado a estas actividades
Actividades de fines de semana o
vacaciones
Manejo del aburrimiento
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Relaciones
interpersonales
Indagación sobre
dificultades para establecer
vínculos sociales, cantidad
de amigos, grado de
intimidad, comodidad en
situaciones sociales,
expresión emocional
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Vida sexual/afectiva
Manejo del tema sexual en la familia
Experiencias sexuales iniciales
(heterosexuales u homosexuales)
Experiencia con la masturbación
Mujeres: menstruación (inicio, regularidad,
efectos emocionales, etc.)
Hombres: inicio (poluciones nocturnas)
Actual: pareja, dinámica, lo que le gusta y no
le gusta.
Sexualidad actual: frecuencia y satisfacción
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Historia de salud
¿Qué enfermedades ha tenido a lo largo
de su vida?
Intervenciones quirúrgicas
¿Alguna de estas enfermedades la
considera importante? (afectación)
Dolencias y tratamientos actuales
Hábitos. Sueño y alimentación
Uso de drogas
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)
Valores, creencias y sí
mismo
¿Cuáles son sus valores más
importantes?
Valores sociales más importantes
Creencias religiosas
Descripción de sí mismo
Expectativas
Examen de estado mental
OBSERVACIÓN
PRUEBAS
Áreas evaluadas (Valderrama, Castaño y Castro,
2014)
Estado de conciencia
Somnolencia: Estupor
menor contacto (aturdido): sólo
Alerta: contacto Coma (trance):
con los estímulos hay respuesta a
completo consigo ausencia de
externos. estímulos
mismo y con el respuesta a la
Responde a intensos,
entorno, mayor parte de
ciertos estímulos repetitivos y
despierto, estímulos o a
verbales y dolorosos (Rta:
vigilante. todos
rechaza o ignora palabras, sonidos,
otros movimientos)
Áreas evaluadas
Orientación
Recomendaciones al inicio
Orientación
Diga en qué
País
Ciudad
Departamento Estamos
¿A qué lugar vino hoy?
¿En qué piso estamos?
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)
Memoria
Atención y cálculo
Evocación
Lenguaje (Denominación)
• ¿Qué es esto?
Reloj Lápiz
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)
Lenguaje (repetición)
• En un trigal
• Repetición de una frase
había cinco
perros
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)
Lenguaje (comprensión)
• Lea y obedezca la
siguiente orden: • CIERRE LOS
OJOS
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)
Lenguaje (Escritura)
Copia de dibujo
• “Copie la figura”
Mini Mental (Folstein, 1974)
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)
Interpretación
Interpretación:
27-30: Normal
Indicios de deterioro:
24-26: Leve
16-23: Moderado
Menor a 16: Severo
Genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)
Unión
Matrimonio Libre
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)
Reglas en el diseño de los genogramas (GenoPro)
1. La pareja masculina va siempre a la izquierda y
la femenina, a la derecha (*)
2. En caso de ambigüedad, se asume en primera
instancia una relación hombre-mujer (que hombre-
hombre o mujer-mujer)
3. El esposo(a) debe estar más cerca de su primera
pareja y luego de las siguientes (si las hay) en
orden cronológico (*)
4. El hijo mayor va siempre a la izquierda, el menor,
a la derecha
* Tienen excepciones (ver más adelante)
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)
Hijos
Mayor Gemelos Medio
Hermana
Hijos
Mayor Menor
Hijos
1975- 1975-1999
Pautas:
• Establecer el objetivo de la construcción del genograma (comunicarlo al
entrevistado)
• Hacer preguntas acerca de la estructura familiar (al menos abuelos, padres,
hermanos, pareja e hijos) (con base en la información aportada se puede
construir la estructura familiar). Nota: incluir los miembros familiares que
tengan relevancia para el caso concreto por su presencia o ausencia.
Entrevista para el genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)
• Indagar los tipos de vínculos entre los miembros del grupo familiar (relevantes
para el caso)
Entrevista para el genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)
Opciones:
• Ir construyendo el esquema con
el consultante
• Hacer la entrevista y construir el
gráfico posteriormente
• Lo clave: explicarlo al
entrevistado
Otros ejemplos
(McGoldrick y Gerson, 2008)
Convenciones
T. Bipolar
Abuso de alcohol
EXCEPCIÓN a regla
de ubicación de
mujeres en las
parejas (regla 1)
para facilitar
lectura EXCEPCIÓN a regla de
ubicación de la pareja
más reciente (regla 3)
para facilitar lectura
Entrevista diagnóstica
(Nussbaum, 2015; Morrison, 2014)
Edad de Frecuencia
Antecedentes
inicio (última intensidad y
familiares
vez) duración
Tratamiento
1. ¿Experimenta un miedo excesivo a un
objeto/situación que lo lleve a evitar tal No Negativo
objeto/situación?
Sí
ANTECEDENTES: ¿Cuándo
comenzó su problema actual?
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
¿Cuándo notó por primera vez
sus síntomas?
SEGURIDAD: ¿Piensa con
frecuencia en hacerse daño a
sí mismo?