ACTA DE NOTIFICACIÓN - N°……………….

DOMICILIO :
……………………………………………………………………………………..
(Dirección/Distrito/Provincia)

En………………………………..(distrito y/o lugar), siendo las _____ : _____ horas del

día _____/_____/__________, el notificador que suscribe la presente acta, se apersonó al
domicilio antes indicado, correspondiente al/la
administrado/da……………………………………………………………….. para llevar
a cabo la diligencia de notificación personal del siguiente documento:
……………………………………………………………………………………………
Sin embargo ………………………………………………………………. se procede a
dejar debajo de la puerta los documentos antes señalados conforme lo señala el numeral
21.5 del T.U.O. de la Ley N° 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General.

Descripción del Domicilio / Observaciones:

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FIRMA

Nombre del notificador: ……………………………………………………….

DNI:……………………….…………………………………………………