Klinik

PERMATA
Pelayanan Kesehatan 24 Jam
jl. Trienggadeng-Meureudu No. 25 Pijay Telp.(0653)7829200
email : permataklinik@yahoo.co.id

Nomor : / PMT / 2018 Trienggadeng,14 Agustus 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Realisasi Biaya Kegiatan Klub Prolanis

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
di
Banda Aceh

Bersama ini kami laporkan bahwa pelaksanaan kegiatan Klub Prolanis (senam dan edukasi) di
Klub Permata Hati bulan pelaksanaan Juli telah selesai dilaksanakan dengan Total Realisasi Biaya
Rp.1.150.000,- ( Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah), Rincian Pelaksanaan terlampir.

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung laporan tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Surat Laporan Realisasi Kegiatan Prolanis dan Lampiran rangkap 2 (dua)
2. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK Luaran Aplikasi P-Care) rangkap 2 (dua)
3. Berkas pendukung setiap kegiatan, terdiri :
a. Bon Faktur Konsumsi (bermaterai)
b. Kwitansi Honor Narasumber (bermaterai)
c. Kwitansi Honor Instruktur Senam
d. Kwitansi Pemeriksaan Kadar Gula Darah
e. Daftar Hadir Peserta perkegiatan
f. Dokumentasi Kegiatan
g. Rekap Pemeriksaan Kadar Gula Darah
h. Pemantauan Status Kesehatan
i. Materi Edukasi
j. Notulen Kegiatan Edukasi
k. Proposal Kegiatan Klub Prolanis

Kami mengharapkan bantuannya untuk membayar klaim tersebut melalui rekening yang telah kami
sampaikan ke BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh.

Demikian laporan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Banda Aceh, 14 Agustus 2018

Ka. Puskesmas / Pimpinan FKTP Penanggung Jawab/Koordinator

Teuku Dian, SE Maulidawati,Amd.Keb

 LAMPIRAN
RINCIAN PELAKSANAANKEGIATAN KLUB PROLANIS
NAMA KLUB : PERMATA
NAMA FKTP : KLINIK PERMATA
BULAN PELAKSANAAN : JULI 2018

WAKTU PELAKSANAAN JUMLAH NARASUMBER RINCIAN BIAYA

JUDUL MATERI/ JUMLAH YG
NO. PESERTA BENTUK KEGIATAN TEMPAT PELAKSANAAN EDUKASI/ PPH (3%)
TANGGAL JAM
HADIR INSTRUKTUR
JENIS SENAM URAIAN BIAYA JUMLAH BIAYA DITERIMA
1 22 Juli 2018 08.00 WIB 30 1. Edukasi Klub Klinik Permata dr. Ayu Rahayu Terapi Gizi Bagi 1. Honor narasumber Rp.200.000,- Rp.194.000,- Rp.6.000,-
s/d selesai Prolanis Penderita (dr.umum) *
Diabetes 2. Pemeriksaan KGD Rp.150.000,- Rp.150.000,-
3. Konsumsi Rp.350.000,- Rp.350.000,-
2. Senam Prolanis Halaman Klinik Permata Fitri Senam 4. Honor Instruktur Senam Rp.150.000,- Rp.145.500,- Rp.4.500,-
Diabetes
Sub Total Rp. 850.000,- Rp.839.500,- Rp.10.500,-
2 29 Juli 2018 08.00 WIB 25 3. Senam Prolanis Halaman Klinik Permata Fitri Senam 1. Honor Instruktur Senam Rp.150.000,- Rp.145.500,- Rp.4.500,-
s/d selesai Pernafasan 2. Konsumsi **) Rp.150.000,- Rp.150.000,-
Sub Total Rp. 300.000,- Rp.295.500,- Rp.4.500,-
TOTAL Rp.1.150.000,- Rp.1.135.000,- Rp.15.000,-
1. Sumber anggaran : Dana Program Jaminan Sosial pada BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh.
2. Nama Program : Implementasi Prolanis (kode :206.2.016.2)
3. Nama Akun : Promotif-Preventif (kode : 7.20.01.01.1)

Menyetujui,
Ka. Puskesmas / Pimpinan FKTP Penanggung Jawab/Koordinator

Stempel
FKTP

Teuku Dian, SE Maulidawati,Amd. Keb