Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2018
NO LAPORAN : 1864672001

1. Nama Lengkap : NENI FITHRIATI, NPWP : 15.785.580.0-913.000

2. Nomor KTP : 5204056208790001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Alas, 22 Agustus 1979
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197908222007012024
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 April 2018
9. Jabatan : Guru Mulai tanggal 01 Januari 2007
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Kankemenag Kab. Sumbawa
12. Alamat
- Kantor : Jl. Pahlawan Desa Dalam Kec. Alas Kab. Sumbawa NTB Kode Pos 84353
- Rumah : RT 03 RW 04 Dusun Telaga Bakti Desa Dalam Kecamatan Kode Pos 84353
Alas Kabupaten Sumbawa Nusa Tenggara Barat
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 250.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 95.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 345.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 766.843.090,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -421.843.090,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 37.171.558,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 35.159.880,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 43.781.996,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 116.113.434,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 80.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 90.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 26.113.434,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

NENI FITHRIATI,
NIP 197908222007012024

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
RT 03 RW 04 Dusun
Telaga Bakti Desa
Masbuhin, S.Pd / Istri /
1 Tanah & Bangunan 180 & 98 m2 Dalam Kecamatan Alas 2016 250.000.000,00 250.000.000,00
Suami
Kabupaten Sumbawa
NTB
JUMLAH 250.000.000,00 250.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
EA2443GA / Honda / Fit X NENI FITHRIATI / Yang
1 Sepeda Motor 2008 13.000.000,00 7.000.000,00
/ 2008 Bersangkutan
EA3053 / Honda / Vario Masbuhin, S.Pd / Istri /
2 Sepeda Motor 2014 16.000.000,00 8.000.000,00
125 / 2013 Suami
DR1452DB / Daihatsu /
IR.H.HELLY SUGENG
3 Mobil XENIA VVTI 1000 cc / 2018 90.000.000,00 80.000.000,00
TOTO K / Lainnya
2008
JUMLAH 119.000.000,00 95.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
NENI FITHRIATI / Yang
1 BRI 009301025530108 343.648.083,00
Bersangkutan
Masbuhin, S.Pd / Istri /
2 BRI 009301025742103 423.195.007,00
Suami
JUMLAH 766.843.090,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
36.294.100,00 3.924.000,00 724.560,00 3.771.102,00 37.171.558,00
JUMLAH 37.171.558,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Sertifikasi MTs Negeri 3 Sumbawa 35.159.880,00
JUMLAH 35.159.880,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Masbuhin, S.Pd 43.781.996,00
198212312009011031
JUMLAH 43.781.996,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
RT 03 RW 04 Dusun
Telaga Bakti Desa Dalam
Mamben Lauk / 31 Alas / 17 September PNS -
Masbuhin, S.Pd Kecamatan Alas
Desember 1982 2010 198212312009011031
Kabupaten Sumbawa
NTB

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 RT 03 RW 04 Dusun
Telaga Bakti Desa Dalam
Mataram / 04
1 Firman Wahyudi L Pelajar Kecamatan Alas
September 2011
Kabupaten Sumbawa
NTB
RT 03 RW 04 Dusun
Telaga Bakti Desa Dalam
Mataram / 07 Juli
2 Lutfan Zafarani L - Kecamatan Alas
2015
Kabupaten Sumbawa
NTB

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NENI FITHRIATI,

No. KTP : 5204056208790001

Tempat/Tanggal
: Alas, 22 Agustus 1979
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Guru

Alamat : RT 03 RW 04 Dusun Telaga Bakti Desa Dalam Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa
Nusa Tenggara Barat

NPWP : 15.785.580.0-913.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

NENI FITHRIATI,
NIP 197908222007012024

Hal. 5