You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : YULITIBA FATEMALUO
Tempat dan Tanggal lahir : Bawolahusa, 10-07-1987
Agama : Katholik
Alamat : Bawolahusa
Kecamatan : Mazino
Kota : Telukdalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara republik indonesia atau negara laian
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurusan dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gunungsitoli Selatan, Oktober 2018


Yang Membuat Pernyataan,

YULITIBA FATEMALUO
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : YULITIBA FATEMALUO
Tempat dan Tanggal lahir : Bawolahusa, 10-07-1987
Agama : Katholik
Alamat : Bawolahusa
Kecamatan : Mazino
Kota : Telukdalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas
di seluruh wilayah Kabupaten Nias, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhintung
sejak pengangkatan sebagai PNS dan apabila saya mengajukan pindah dengan alasan
apapun sebelum mengabdi selama 10 (sepuluh) tahun, saya dianggap mengundurkan diri
dan berhenti sebagai PNS tanpa tuntutan hukum di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsitoli Selatan, Oktober 2018


Yang Membuat Pernyataan,

YULITIBA FATEMALUO
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YULITIBA FATEMALUO


Tempat dan Tanggal lahir : Bawolahusa, 10-07-1987
Agama : Katholik
Alamat : Bawolahusa
Kecamatan : Mazino
Kota : Telukdalam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua persyaratan administrasi


yang saya lampirkan adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas dan
keabsahan sesuai dengan aslinya berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gunungsitoli Selatan, Oktober 2018


Yang Membuat Pernyataan,

YULITIBA FATEMALUO

You might also like