Professional Documents
Culture Documents
18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Resumen
La alianza terapéutica en psicoterapia se ha ido configurando como una relación in-
terpersonal existente y necesaria entre el paciente y el terapeuta. Hoy en día todas
las orientaciones teóricas otorgan a la alianza terapéutica un papel importante en la
relación terapéutica, ya que la relación entre la alianza terapéutica y la eficacia del
tratamiento en psicoterapia ha sido constatada en numerosos estudios. La alianza debe
ser tomada en consideración en cualquier tratamiento, ya que si no es debidamente
trabajada puede dificultar el trabajo terapéutico y, por tanto, deben destinarse a su for-
mación y mantenimiento tanto técnicas interpretativas como no interpretativas cuando
se requieran. En psicoterapia de pareja, a causa del triángulo terapéutico y de la gran
diversidad de mecanismos que operan en el tratamiento conjunto, la formación y el
desarrollo de la alianza adquieren mayor dificultad. En el trabajo se describen las
1
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i l’Esport Blanquerna. Universitat Ramon Llull. c/ Cister,
32. 08022 Barcelona, España. Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer. Universitat Ramon
Llull. c/ Sant Gervasi de Cassoles, 88-90. 08022 Barcelona, España.
2
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i l’Esport Blanquerna. Universitat Ramon Llull. c/ Cister,
32. 08022 Barcelona, España. Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer. Universitat Ramon
Llull. c/ Sant Gervasi de Cassoles, 88-90. 08022 Barcelona, España.
3
Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer. Universitat Ramon Llull. c/ Sant Gervasi de
Cassoles, 88-90. 08022 Barcelona, España.
4
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i l’Esport Blanquerna. Universitat Ramon Llull. c/ Cister,
32. 08022 Barcelona, España. Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer. Universitat Ramon
Llull. c/ Sant Gervasi de Cassoles, 88-90. 08022 Barcelona, España.
5
Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer. Universitat Ramon Llull. c/ Sant Gervasi de
Cassoles, 88-90. 08022 Barcelona, España.
“2014, 18” 17
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Abstract
The concept of therapeutic alliance in psychotherapy has been shaped as an existing and
necessary interpersonal relationship between the patient and the therapist. Nowadays,
all theoretical orientations have assigned to the therapeutic alliance a central role in
the therapeutic relationship, as the relationship between the therapeutic alliance and
the treatment efficacy in psychotherapy has been proved in numerous studies. The
therapeutic alliance should be taken into consideration in any treatment, because if it is
not properly treated, it can jeopardize the analytic work and, therefore, interpretive and
non- interpretive interventions must be used when required. In couple psychotherapy,
because of the therapeutic triangle and the great diversity of mechanisms that operate
in this type of conjoint treatment, the formation and the development of the alliance
become more difficult. This paper describes the dimensions of the therapeutic alliance
in this type of treatment based on the System for Observing Family Therapy Alliances
(SOFTA). The therapeutic alliance established by the psychotherapist and a couple
who undergoes a treatment for nine sessions in the North American TV series In
Treatment is assessed with the observational version of the SOFTA (SOFTA-o), as
well as the other elements of the therapeutic relationship that interact with the alliance.
The paper is useful as a training tool for getting familiar with the instrument and as
teaching material, since the most important aspects of the therapeutic relationship
between the therapist and the couple are represented.
1. Introducción
A lo largo del siglo XX el concepto de alianza terapéutica se ha ido definiendo en psi-
coterapia, como una relación interpersonal entre el paciente y el terapeuta necesaria
para el tratamiento. Por tanto, todas las orientaciones teóricas otorgan a la alianza un
papel central en la relación terapéutica.
18 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Hasta los años 80, la teoría y la investigación en psicología en cuanto a la alianza tera-
péutica se centraba en la terapia individual, pero varios estudios han demostrado que
la alianza terapéutica es también una pieza clave en la terapia de familia y pareja y co-
rrelaciona con la adherencia al tratamiento o el éxito del mismo (Burgeois, Sabourin
y Wright, 1990; Christensen, Russell, Miller y Peterson, 1998; Escudero, Friedlander,
Varela y Abascal, 2008; Friedlander, Escudero y Heatherington, 2006a; Friedlander,
Escudero, Heatherington y Diamond, 2011; Knobloch-Fedders, Pinsof y Mann , 2007;
Kuehl, Newfileld y Joanning, 1990; Pinsof, 1994; Quinn, Dotson y Jordan, 1997; Rait,
2000; Raytek, Mc Crady, Epstein y Hirsch, 1999).
“2014, 18” 19
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
En este sentido, nuestro estudio tiene el objetivo de profundizar en los retos que el he-
cho de realizar entrevistas conjuntas con parejas ha comportado para el psicoanálisis.
El foco de nuestro trabajo es el papel de la alianza terapéutica en este tipo de terapias.
Por este motivo, hemos optado por utilizar una serie televisiva de orientación psicoa-
nalítica y reconocido prestigio, que ha dado lugar a diversos congresos y simposios6:
In Treatment. En esta serie, el analista recibe cada día de la semana un/a paciente di-
ferente durante las nueve semanas que dura la primera temporada. En nuestro trabajo
analizamos la terapia conjunta de la pareja que asiste a la consulta. Aunque se trate de
una terapia ficticia creada con fines comerciales, y por tanto, que da cierta prioridad al
valor dramático de las escenas, muchas de las situaciones que aparecen son represen-
tativas y comunes en el proceso de terapia de pareja. En esta última década el interés
en el análisis aplicado al cine ha aumentado considerablemente (Greenberg, 2009) y
cada vez es más común que en ámbitos profesionales de la psicoterapia se utilicen
materiales tomados de la ficción comercial con fines didácticos o de investigación
(Akram, O’brien, O’neill y Latham, 2009; Datta, 2009). Una gran ventaja del uso de
series o películas en el ámbito clínico es que éste no conlleva normas de confiden-
cialidad (Bhugra y Gupta, 2009; Akram et al., 2009) y en el caso de nuestro trabajo
6
Los siguientes, entre otros, son ejemplos de conferencias, congresos y simposios:
a) Psychoanalysts to Convene at National Meeting, January 13 - 17, 2010. (American Psychoanalytic
Association)
b) In Treatment / Be-Tipul Conference, April 03, 2009. University of California Los Angeles. Los Angeles,
CA 90095. (UCLA)
c) Symposium: ‘In Treatment’, October 08, 2010. Cruciform Lecture Theatre, UCL. (British
Psychoanalytical Council).
d) The case of In Treatment. June 26, 2010. University of California Berkeley, CA 94720. (The C. G. Jung
Institute of San Francisco).
20 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
nos garantiza el acceso de cualquier persona al estudio del caso en directo, hecho
que facilita enormemente la comprensión de las dimensiones del concepto de alianza
terapéutica y su desarrollo de manera segura y ética. Las películas y series pueden ser
también eficaces elementos generadores de debate entre profesionales (Akram et al.,
2009) y este trabajo pretende fomentar también este aspecto.
7
Los registros y las transcripciones se pueden consultar en el siguiente sitio web: www.grpf.eu
“2014, 18” 21
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
De acuerdo con Meissner (2007), creemos que la alianza terapéutica implica diversas
cualidades constitutivas que son esenciales para establecer y mantener un contexto de
trabajo terapéutico efectivo, como son el marco de trabajo terapéutico, la autoridad,
la responsabilidad, la empatía, la confianza, la autonomía, la iniciativa, la libertad, la
neutralidad, la abstinencia y algunas consideraciones éticas.
a) Las características del paciente: entre las que cabe destacar la capacidad de con-
fianza - para confiar en sus propias capacidades, en la habilidad del terapeuta y en la
utilidad de la terapia -, la autonomía - para que el proceso analítico sea efectivo, y que
a su vez es trabajada a lo largo de todo el tratamiento -, la iniciativa – que aumenta
conforme se trabajan en el análisis la autonomía y la confianza – y la industria (Erik-
son, 1959) – entendida como la habilidad del paciente de aplicar los insights analíti-
cos y la internalización y utilización del marco analítico mental como una posesión
permanente (Meissner 1996).
b) Las características del terapeuta: de las cuales cabe destacar la capacidad de mos-
trarse dispuesto a ayudar, tranquilo y benevolente, razonable y no juzgar al paciente
(Meissner, 2007). Es importante que el terapeuta posea y desarrolle estas caracterís-
ticas, por que la manera en que es percibido por el paciente será de vital importancia
en la alianza terapéutica al influir en el vínculo colaborativo que es necesario co-
construir entre terapeuta y paciente. De hecho, los datos señalan que el terapeuta es
mayormente responsable de la relación entre la alianza terapéutica y los resultados
(Baldwin, Wampold y Imel, 2007).
22 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
que el terapeuta atienda a la alianza terapéutica, incluso antes de atender otras inter-
venciones técnicas o estrategias (Piper, Joyce, Boroto y McCallum, 1995).
Nos parece interesante la aportación de Meissner (2007) que favorece una visión
clara y útil de la alianza terapéutica y la diferencia de otros fenómenos que pueden
crear confusión. Este autor distingue tres elementos que determinan los patrones
de relación entre analista y paciente: la transferencia, la alianza terapéutica y la
relación real. La transferencia está basada en los residuos o afectos y las actitudes
relacionales dibujadas en función de las relaciones significativas del paciente, nor-
malmente, pero no exclusivamente, desde las relaciones establecidas con los padres
u otras figuras importantes de su infancia. De esta manera el analista es percibido
inconscientemente por el paciente de manera similar a los objetos originales. En
cambio, la alianza terapéutica concierne las cualidades y acuerdos negociados para
estructurar y facilitar el trabajo analítico que pertenece a la función analizadora y el
rol contributivo del paciente de avanzar en el proceso analítico. En lo que respecta
la relación real, ésta está asociada a otros aspectos de interacción entre el terapeuta
y el paciente que reflejan su existencia y estatus como personas reales funcionando
en el mundo real. La alianza terapéutica se forma y funciona dentro de la relación
analítica y la interacción, mientras que las otras dos dimensiones influyen en la
situación analítica aunque su origen se encuentra fuera de ésta. Según de Jonghe,
Rijnierse y Janssen (1991) la relación real y la alianza están basadas en relaciones
de objeto más maduras, mientras que la transferencia está basada en objetos más
infantiles. Las tres dimensiones, aunque conceptualmente diferenciadas, interactúan
y dan lugar a diversos procesos en el marco terapéutico.
En esta misma línea, tal y como argumentan Kanzer (1972) y Hanly (1994), creemos
que aunque la transferencia (y su respectiva contratransferencia) y la alianza terapéu-
tica son dos conceptos distintos, están interrelacionados, ya que la parte más conscien-
te del individuo (el yo) que se ha adscrito a la alianza terapéutica, no puede entenderse
sin una implicación de la parte más inconsciente del individuo (el ello) y estamos
convencidos de que intentar separar las dos instancias en este caso sería demasiado
artificial. De acuerdo con Meissner (1996), creemos que en realidad la transferencia y
la contratransferencia, si no son trabajadas oportunamente, pueden llegar a ser opues-
tas a la alianza terapéutica y por lo tanto ser la base de las alianzas negativas o débiles.
“2014, 18” 23
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
24 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
“2014, 18” 25
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
4. Método
Instrumento
En el presente trabajo, que se centra en el análisis de la alianza terapéutica, utiliza-
mos como instrumento el SOATIF-o (Escudero et al., 2004; Escudero y Friedlan-
der, 2001) que se creó simultáneamente en inglés y español como una herramienta
transteórica para la investigación y la práctica en alianza terapéutica. La medida se
basa en cuatros dimensiones: (1) Enganche en el proceso terapéutico, (2) Conexión
emocional con el terapeuta, (3) Seguridad en el contexto terapéutico y (4) Sentido
de compartir el propósito. Los cuarenta y cuatro ítems, tanto negativos como posi-
tivos, se relacionan con comportamientos de los pacientes que se agrupan dentro de
estas cuatro dimensiones.
26 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Caso
“2014, 18” 27
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Genograma de la pareja
5. Resultados
Este apartado lo dedicaremos a hablar de la progresión y cambios de la alianza te-
rapéutica a lo largo de la terapia. Analizaremos la progresión de las cuatro dimen-
siones de la alianza terapéutica según el modelo del SOATIF para después analizar
brevemente las fluctuaciones de la alianza terapéutica del hombre y de la mujer y las
alianzas divididas e intactas.
28 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Compartir
Contribución
Hombre Mujer propósito
terapeuta
(H/M)
“2014, 18” 29
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Esta dimensión comienza siendo ligeramente negativa para el hombre y la mujer (-1).
En la segunda sesión hay una mejora tanto para el hombre como para la mujer, segura-
mente a causa de una situación momentánea en que la pareja se encuentra en una “luna
de miel” poco realista. Aun así, el hombre en esta sesión dice que quiere dejar la terapia
porque ya han arreglado sus problemas, hecho que demuestra que el hombre no se siente
partícipe del tratamiento (puntuación neutral= 0). En las dos próximas sesiones tanto el
hombre como la mujer tienen una puntuación neutral en esta dimensión (0). Debemos
tener en cuenta que la pareja se encuentra en un momento de crisis personal y relacional
porque la mujer ha sufrido un aborto natural, pero aun así, en momentos de crisis como
éste la reacción de muchas parejas podría haber sido aferrarse al proceso terapéutico en
un intento desesperado de arreglar sus problemas y esta pareja no lo hace. En la sesión
cinco ambos miembros de la pareja tienen un enganche positivo (+1); se trata de una
sesión en la que la pareja explica que se acaba de separar. Esta vez si que es posible que
la pareja muestre más confianza en el proceso terapéutico en un intento de salvar su ma-
trimonio que está a punto de romperse definitivamente. En la sexta sesión la mujer asiste
sola, y continúa teniendo una puntuación positiva en esta dimensión (+1); se ve claro
como la mujer siente la necesidad de asistir a la terapia y confía en sus beneficios cuando
explica al terapeuta su intención de ser infiel al marido y le pide que la detenga o que le
explique después al marido por qué lo ha hecho (a pesar de que no sea una percepción
real ni óptima del proceso terapéutico). En la sesión siete la mujer continúa teniendo una
percepción positiva en esta dimensión (+1) y la del hombre lo es aún más (+2). En esta
sesión la mujer confiesa la infidelidad, después de intentar que sea el terapeuta quién lo
haga por ella. Se trata de una sesión con una fuerte carga emocional, donde realmente se
30 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
hace patente la utilidad de la terapia, posiblemente por ello el esposo obtiene una pun-
tuación tan alta en esta dimensión, ya que comienza a ser consciente de los beneficios
que le ha aportado la terapia. En la siguiente sesión asiste el marido solo y la dimensión
continúa siendo positiva (+1). En la última sesión de la pareja, en la que el matrimonio
anuncia su separación definitiva, la divergencia de puntuaciones de cada miembro de
la pareja es notable. El hombre tiene una puntuación muy positiva (+2) y la de la mujer
es ligeramente negativa (-1). La causa de esta divergencia puede ser la utilidad que los
dos miembros de la pareja le han encontrado a la terapia: mientras que el hombre dice
que ahora se siente en paz y tranquilo la mujer es mucho más reticente a la separación y
culpa al proceso terapéutico de haber desencadenado en ello.
En las primeras sesiones esta dimensión es positiva y neutral para la mujer (+1, 0) y
problemática para el hombre (-3, -1), seguramente debido a su predisposición negativa.
Aún así, parece normal que al inicio de la terapia las puntuaciones en esta dimensión no
sean muy altas, puesto que como en toda relación los vínculos emocionales requieren
de tiempo para formarse. En un inicio, sólo hace falta una mínima conexión con el te-
rapeuta para conseguir que la pareja se sienta comprometida, pero conforme la terapia
avanza, el vínculo emocional va tomando más importancia (Pinsof, 1995). Las siguien-
tes tres sesiones ambos miembros de la pareja puntúan negativamente en esta dimensión
(Hombre= -2, -2, -1; Mujer= -1, -1, -1) seguramente, tal y como hemos comentado en
el apartado anterior, debido al momento de crisis que está sufriendo la pareja a raíz del
aborto. En la sesión seis la mujer asiste sola a terapia y su puntuación es neutral (0). En
la siguiente sesión en la que la mujer confiesa al esposo la infidelidad, ambos tienen
“2014, 18” 31
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
una puntuación positiva (Hombre=+2, Mujer=+1). La mujer, por su parte, muestra una
cierta dependencia del terapeuta para que arregle la situación, pidiéndole que explique
al marido lo que ha pasado. El esposo muestra afecto hacia el terapeuta en varias oca-
siones y en el momento de máxima carga emocional se dirige amablemente hacia él. En
esta sesión podemos observar el gran cambio que hay en la actitud del marido hacia el
analista y la terapia. En la sesión ocho el hombre asiste solo a terapia y su puntuación
en esta dimensión es positiva (+1); el paciente charla amigablemente con el terapeuta,
expresa interés por él, le explica temas íntimos y personales e incluso le dice que lo ne-
cesita. En la última sesión la puntuación de la mujer es neutral (0), seguramente debido
a su resignación, y la del hombre continúa siendo positiva (+1).
32 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
hostiles e incluso agresivas entre los miembros de la pareja, aunque quizás lo haga para
observar cuáles son los patrones naturales de relación de la pareja para incidir más tarde.
En la cuarta sesión la percepción de los dos miembros es negativa (-1); se trata de una
sesión en la que la pareja muestra mucha agresividad verbal e incluso física al final de la
sesión, por lo tanto, bajo estas condiciones es imposible sentirse seguro en terapia. En la
próxima sesión el hombre se abre realmente al proceso terapéutico, incluso se emociona
y llora, por lo tanto su puntuación es positiva (+1). En cambio, la mujer se muestra fría
y reacia a hablar de temas personales, lo cual denota su falta de seguridad en el sistema
y tiene una puntuación negativa (-1). En la sexta sesión la mujer va sola a la terapia y
la puntuación de ésta es positiva (+1); su comportamiento denota que se siente segura
en terapia y que tiene la necesidad de asistir y explicar al terapeuta sus intenciones. En
la sesión siete los dos miembros de la pareja tienen una puntuación muy alta en esta di-
mensión (+2); la mujer, incluso, al final de la sesión no quiere marcharse de la consulta
del analista, hecho que demuestra que se siente muy segura y que tiene miedo de lo que
pueda pasar fuera de la consulta. A la siguiente sesión el hombre asiste solo; sólo con
este hecho ya queda reflejado que después de unas cuantas sesiones de terapia éste se
siente seguro y siente la necesidad de asistir y los beneficios que derivan de la terapia.
Además pide ayuda al terapeuta y se abre emocionalmente a él. En la última sesión
ambos miembros de la pareja han obtenido puntuaciones positivas en esta dimensión
(+1), hecho que demuestra que finalmente la terapia es vivida de manera positiva y no
como una amenaza.
“2014, 18” 33
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
34 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Como podemos observar en el gráfico, las intervenciones del terapeuta para mejorar
la alianza con ambos miembros de la pareja tienen una progresión positiva. En cada
una de las sesiones sus contribuciones son positivas en prácticamente todas las dimen-
siones, lo cual es un hecho remarcable. Esto significa que la relación terapéutica con
“2014, 18” 35
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
los pacientes mejora a lo largo de la terapia en gran parte gracias a las intervenciones
del terapeuta.
En primer lugar, es interesante comparar las dos dimensiones relacionadas con lo que
la pareja trae a la terapia (seguridad y sentido de propósito compartido) con las di-
mensiones que tienen más que ver con el cómo los pacientes experimentan el terapeu-
ta y el proceso terapéutico (conexión emocional y enganche). En este caso podemos
ver como los principales problemas de la pareja, los conflictos y la falta de encuentro
de objetivos comunes provocan una mala conexión con el terapeuta y ponen en peli-
gro su enganche en el proceso.
Como hemos repetido, garantizar la seguridad al inicio del tratamiento debe ser la
prioridad para el terapeuta (Friedlander et al., 2006a). Como en este caso, cuando los
miembros de la pareja difieren en su capacidad de confiar y comprometerse con un
terapeuta, la seguridad es más difícil de lograr, pero es importante porque una mala
puntuación en esta dimensión influirá negativamente en las otras.
36 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
cómo las puntuaciones en las diversas dimensiones aumentan a lo largo de las sesiones,
mientras que en la mujer las puntuaciones fluctúan de forma paralela.
6. Discusión
En el análisis de este caso muchas de las premisas de las que hemos hablado en el
marco teórico se cumplen y realmente sirve para ejemplificar muchos de los concep-
tos de los que diferentes autores han hablado, tanto desde la práctica clínica como de
la investigación empírica, sobre la terapia de parejas.
De acuerdo con Beitman y Klerman (1991), en el caso que hemos estudiado aparecen
los cuatro aspectos fundamentales de la alianza terapéutica: a) la negociación, que en
el caso que nos ocupa es difícil a causa de las resistencias de la pareja y sus conflictos,
b) la mutualidad, que también es complicada por la falta de explicitación y acuerdo
en los objetivos de la terapia por parte del terapeuta, y c) la confianza y la aceptación
de influenciar y dejarse influenciar, complejo también a causa de la desconfianza que
muestran ambos miembros de la pareja hacia el terapeuta -en especial el hombre- y la
situación personal por la que está atravesando el propio terapeuta y los movimientos
contratransferenciales que se derivan de ella. Aún así, los cuatro factores mejoran a lo
largo de la terapia favoreciendo el trabajo analítico.
En cuanto a las características de los pacientes que Braconier (2002) destaca como ne-
cesarias para formar una alianza terapéutica con el terapeuta, debemos señalar que, en
el caso de esta pareja éstas no facilitan la formación de la alianza y dificultan mucho
la relación analítica. Inicialmente, ninguno de los dos miembros de la pareja muestra
confianza en la habilidad del terapeuta ni en la utilidad de la terapia, ni tampoco en
sus propias capacidades para superar sus conflictos. Su capacidad de autonomía tam-
bién es bastante escasa, ya que o no se comprometen con el proceso terapéutico o se
aferran desesperadamente a él con fines poco realistas, especialmente en el caso de la
mujer (por ejemplo, cuando explica al terapeuta que va a ser infiel al marido y luego
“2014, 18” 37
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
espera que éste se lo cuente). En cuanto a la iniciativa, hay que destacar la falta de ésta
al inicio de la terapia en el hombre, pero conforme la confianza y la autonomía van
aumentando, la iniciativa también se refuerza. También aumenta considerablemente a
lo largo de la terapia la aplicación de los insights analíticos a partir de los intercambios
multisubjetivos de la pareja y el analista, especialmente en el hombre, aunque también
en la mujer. Este hecho es destacable, ya que ambos miembros de la pareja tienen
tendencia a ser muy actuadores.
En lo que respecta a las características del terapeuta (Meissner, 2007), debemos des-
tacar la capacidad de éste de mostrarse dispuesto a ayudar, tranquilo y benevolente,
incluso en momentos en que la pareja lo ataca, ya sea individualmente o como unidad.
Tan sólo en una de las sesiones (sesión 5) el terapeuta se muestra algo más intransi-
gente con la pareja, pero seguramente tiene por objetivo extinguir los comportamien-
tos agresivos entre ambos y hacia él, aunque el tono sea quizás demasiado burdo. En
general, el terapeuta se muestra razonable y trata de no juzgar a los pacientes, lo cual
creemos que es percibido por los pacientes y facilita el vínculo colaborativo. Las
técnicas que utiliza son en general apropiadas, y consideramos que el terapeuta está
atento a los mecanismos de defensa de los pacientes e intenta hacer las interpretacio-
nes en momentos apropiados, aunque a veces generen algo de ansiedad en ellos. Aun
así, creemos que las interpretaciones iniciales son quizás algo arriesgadas, porque la
alianza terapéutica es aún muy pobre y la pareja podría no haber estado preparada para
aceptarlas (Piper et al., 1995).
38 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
este caso en particular, sobre todo al inicio de la terapia, es diferente, ya que el gé-
nero del terapeuta influye sobre todo de manera negativa en el hombre, que se siente
amenazado por éste a causa de sus celos, y ello influye en la formación de la alianza
terapéutica. La tendencia transferencial de la pareja, de oponerse a los demás tanto a
nivel individual como de pareja, también dificulta la formación de la alianza.
La relación previa ya existente entre los miembros de la pareja, que es muy proble-
mática, dificulta la creación de la alianza terapéutica y obliga al terapeuta a equili-
brar la alianza regularmente (Symonds y Horvath, 2004). Queda clara la dificultad
de establecer una alianza con cada miembro de la pareja y con la pareja como unidad
(Rait, 2000), especialmente a causa de los comportamientos agresivos de la pareja
contra el analista y contra ellos mismos. La formación de la alianza terapéutica con
el terapeuta es enormemente complicada porque el ajuste diádico de la pareja es muy
problemático (Mamodhoussen et al., 2005) y propicia un ambiente muy hostil en te-
rapia; la pareja está demasiado ocupada discutiendo sobre sus problemas como para
abrirse a la relación terapéutica. Se ve claramente como la formación de la alianza
terapéutica no depende sólo de la habilidad del terapeuta, sino también de la relación
de la pareja entre si, que al ser tan conflictiva dificulta el proceso (Pinsof y Catherall,
1986; Snyder, 1999).
Otro concepto que queda reflejado a lo largo de las sesiones, sobre todo al inicio, es
la tendencia de la pareja al conservadurismo (Rait, 2000), es decir; a repetir continua-
mente los mismos patrones de relación. Por ejemplo, la tendencia que tiene la pareja
de aliarse en contra del terapeuta va también en esta línea, y la colusión obsesiva de la
pareja refuerza este comportamiento.
“2014, 18” 39
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
La alianza entre los miembros de la pareja, que es un elemento clave en este tipo de
terapias (Garfield, 2004; Friedlander et al., 2006b; Snyder, 1999; Symonds y Horvath,
2004), es prácticamente inexistente a lo largo de toda la terapia y dificulta enorme-
mente el trabajo psicoanalítico con la pareja.
Otro punto que queda reflejado en la serie es la idea de que las alianzas divididas en
parejas jóvenes y recién casadas son más comunes y que correlacionan con una visión
muy negativa del matrimonio por parte de los hombres y síntomas psicológicos por
parte de las mujeres (Mamodhousen et al., 2005). En este caso la mujer, como hemos
repetido, muestra ciertos rasgos histriónicos y ambos muestran malestar proveniente
de la relación matrimonial.
Por lo tanto, todas estas ideas nos llevan a concluir que muchos de los aspectos teó-
ricos sobre la alianza terapéutica en terapia de pareja quedan representados a lo largo
de las sesiones.
40 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
En cuanto a las dimensiones de la alianza terapéutica del modelo del SOATIF, en este
caso cabe destacar diversos aspectos sobre cada una de ellas:
“2014, 18” 41
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
En cuanto a las intervenciones del terapeuta que tienen que ver con la alianza terapéu-
tica, nos centraremos de nuevo en el modelo del SOATIF, según el cual cuatro tareas
son fundamentales en cualquier tipo de terapia conjunta:
Algunas de las intervenciones que nos parecen poco acertadas por parte del terapeuta,
como acceder en algunos momentos a las peticiones de los pacientes bajo su presión
(por ejemplo, acceder a recibir la mujer sola en la terapia, expresar su opinión res-
pecto al tema del aborto...). Aún así, en general las contribuciones del terapeuta han
sido bastante acertadas y en la mayoría de dimensiones han sido positivas; la relación
terapéutica ha ido mejorando en gran parte gracias a las aportaciones del terapeuta a
lo largo de las sesiones.
c) Utilizar técnicas congruentes con un modelo teórico para conseguir las metas de
la terapia:
Con respecto a las técnicas empleadas por el terapeuta, como hemos dicho anterior-
mente, consideramos que han sido adecuadas y congruentes con el modelo teórico
del terapeuta (por ejemplo, interpretaciones interpersonales, confrontaciones, uso del
silencio, permitir la asociación libre, etc.).
d) Crear un cambio suficiente que facilite la emancipación del sistema de los pacien-
tes:
42 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Otro punto a tener en cuenta es la situación personal del terapeuta que en algunos
momentos influye en el tratamiento y en la relación terapéutica. El analista está pa-
sando por una situación personal compleja, puesto que su mujer le ha confesado una
infidelidad. En el caso de la pareja que trata, en que la mujer también le es infiel al
esposo, las reacciones emocionales parecen inevitables. En estos casos es importante
que el terapeuta sepa reconocer este proceso contratransferencial para incidir en él
(Friedlander et al., 2006a) y en el caso del terapeuta de la serie, éste está siguiendo un
tratamiento personal con una supervisora que le ayuda en este sentido.
Otro aspecto a destacar en este capítulo, son los conceptos de neutralidad y abstinen-
cia, que Meissner (1998) considera componentes de la alianza terapéutica. La manera
en que nosotros concebimos la alianza terapéutica es compatible con estas dos con-
diciones que deben darse en todas las terapias psicoanalíticas. Creemos, como hemos
comentado anteriormente, que en algunos momentos determinados el terapeuta no
respeta estas condiciones, ya que la situación personal por la que está pasando interfie-
re en ambas. En algún momento parece como si el terapeuta se confundiera en cierta
manera con el hombre de la pareja y se sintiera demasiado identificado con el conflicto
matrimonial de éste en el que aparece una infidelidad de su mujer. Aun así, tampoco
lo actúa en exceso y tan sólo se hace explícito en algunas sesiones en que creemos
que éste no es del todo objetivo (sesión 3, sesión 4, sesión 5, y en cierta manera en la
sesión 8). En la sesión 5, el terapeuta actúa la contratransferencia y entra en colusión
con la pareja participando de su dinámica (Goldklank, 2009) porque se deja llevar
por las reacciones intensas que le generan las demostraciones de rabia y agresión de
ambos pacientes (Alexander y Van der Heide, 1997).
En la sesión 7 hay una autorrevelación encubierta que finalmente los pacientes re-
lacionan con el terapeuta, y creemos que esta no respeta el principio de neutralidad
(Meissner, 1996). Por otro lado, hay que reconocer al terapeuta su implicación en la
terapia y los conflictos de la pareja y admitir que, teniendo en cuenta su situación
matrimonial, éste maneja bastante bien los conflictos del matrimonio. Suponemos que
el hecho de que el terapeuta esté realizando su propio tratamiento personal ayuda en
este sentido.
7. Conclusiones
A lo largo del trabajo, hemos ido conceptualizando un modelo de alianza terapéutica
compatible con el marco de trabajo analítico. Lo hemos diferenciado de los otros
“2014, 18” 43
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Aunque desde una vertiente teórica, los principales autores psicoanalíticos no alcan-
zan un consensus en lo que respecta a la diferenciación de estos tres elementos, en la
práctica clínica cada vez se otorga a la alianza terapéutica un papel más importante, y
como hemos visto también ocurre lo mismo en la investigación empírica.
Podríamos resumir esta dificultad en el hecho de que el terapeuta tiene que formar un
alianza con dos personas a la vez, que a su vez tienen una percepción de la alianza que
el terapeuta tiene con el otro cónyuge y que puede dar lugar a fantasías, miedos, re-
vivir situaciones del pasado, sentimientos de exclusión… Por tanto, el terapeuta debe
equilibrar la alianza con ambos miembros de la pareja de manera constante. A su vez,
el terapeuta debe fomentar la alianza de trabajo entre los miembros de la pareja, ya
que si los cónyuges no son capaces de trabajar conjuntamente el tratamiento no tiene
sentido. Formar una alianza con cada miembro de la pareja, con la pareja como unidad
y, a su vez, fomentar la alianza entre ellos es una ardua tarea para cualquier terapeuta,
que si no se tiene en consideración dificulta enormemente el trabajo analítico.
Sin embargo, hay que reconocer que algunos de los ítems del instrumento podrían ser
cuestionados desde una perspectiva psicoanalítica clásica, ya que algunos de ellos pa-
44 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
recen poco coherentes con los principios de neutralidad y abstinencia. Aún así, desde
una perspectiva psicoanalítica más contemporánea, basada en el psicoanálisis relacio-
nal, podrían considerarse aceptables. Otros ítems que hablan de tareas para casa, o re-
presentaciones durante la sesión, son poco representativos del modelo psicoanalítico,
pero no afectan a las puntuaciones finales. El análisis de la serie de televisión “In
treatment” mediante el SOATIF-o permite apreciar las diferentes circunstancias y va-
riaciones temporales que influyen en la alianza terapéutica en una terapia de parejas
psicoanalítica. Junto con la fácil disponibilidad del material y la ausencia de las limi-
taciones éticas que implica la difusión de grabaciones de casos reales, lo hacen idóneo
como material docente para estudiantes y terapeutas en formación.
Tal y como hemos mencionado, creemos que, más allá del análisis de la alianza, la
serie es útil para analizar diversos aspectos de la relación terapéutica y el trabajo ana-
lítico, ya que creemos que más allá del valor dramático propio de una serie televisiva,
la serie está bien documentada y fundamentada desde una óptica psicoanalítica.
Para concluir, nos gustaría destacar que pese al número de estudios que se han lleva-
do a cabo en el campo de la alianza terapéutica en parejas en los últimos años, éste
continúa siendo muy reducido en comparación al número de estudios sobre el mis-
mo tema en terapia individual. Hace falta profundizar más en ciertos aspectos como
los mediadores, moderadores y moduladores de la alianza terapéutica en parejas, así
como replicar ciertos estudios que se han llevado a cabo para resolver interrogantes
y abrir nuevas líneas de investigación en este campo. Además los estudios en que se
analizan los tres elementos de la relación terapéutica -alianza, transferencia y relación
real- y su interacción son escasos y en muchos casos contradictorios. Creemos que
observar el fenómeno de la alianza terapéutica desde una óptica psicoanalítica puede
aportar interesantes datos que abran nuevos campos de estudio en la investigación y
en la praxis clínica.
Referencias
Abend, S. M. (2000). The problem of therapeutic alliance. En S. T. Levy (Ed.), The
therapeutic alliance (pp. 1-16). US: International Universities Press.
Akram, A., O’brien, A., O’neill, A. y Latham, R. (2009). Crossing the line - Learning
psychiatry at the movies. International Review of Psychiatry, 21(3), 267-268.
Alexander, R., y Van der Heide, N. P. (1997). Rage and aggression in couples therapy: An
intersubjective approach. En F. M. Solomon y J. P. Siegel (Eds.), Countertransference
in couples therapy. (pp. 238-250). New York: W. W. Norton & Co.
“2014, 18” 45
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Balint, E. (1968). Remarks on Freud’s metaphors about the ‘mirror’ and the ‘receiver.’
Comprehensive Psychiatry, 9(4), 1968. 344-348.
Christensen, L. L., Russell, C. S., Miller, R. B., y Perterson, C. M. (1998). The process
of change in couples therapy: A qualitatitive investigation. Journal of Marital and
Family Therapy, 24, 177-188.
Datta, V. (2009). Madness and the movies: An undergraduate module for medical
students, International Review of Psychiatry, 21(3), 261-266.
46 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
De Jonghe, F., Rijnierse, P., y Janssen, R. (1991). Aspects of the analytic relationship.
The International Journal of Psychoanalysis, 72(4), 693-707.
Erikson, E.H. (1959). Identity and the life cycle: selected papers. Oxford, England:
International Universities Press.
Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. Standard Edition 23, 209-
253.
Friedlander, M. L., Escudero, V., Horvath, S., Heatherington,L., Cabero, A., y Martens,
M. (2006b). System for Observing Family Therapy Alliances: A tool for research and
practice. Journal of Counselling Psychology, 53, 214-225.
“2014, 18” 47
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Gaston, L. (1990). The concept of the alliance and its role in psychotherapy: Theoretical
and empirical considerations. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
27(2), 143-153.
Jacobs, T. (2000). On beginnings: The concept of the therapeutic alliance and the
interplay of transferences in the opening phase. En S. T. Levy (Ed.), The therapeutic
alliance (pp. 17-33). Madison, CT, US: International Universities Press.
Kanzer, M. (1972). Superego aspects of free association and the fundamental rule.
Journal of the American Psychoanalytic Association, 20, 246-266.
48 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Kazdin, A. E., Holland, L., Crowley, M. Y Breton. S. (1997). Mediators and mechanisms
of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27.
Knobloch-Fedders, L., Pinsof, W., y Mann, B. (2004) The Formation of the Therapeutic
Alliance in Couple Therapy. Family Process, 43(4), 425-442.
Krupnik, J. L., Sotsky, S. M., Simmens, A., Moyer, J., Elkin, I., Watkins, J., y
Pilkonis, P. A. (1996). The role of alliance in psychotherapy and pharmacotherapy
outcome: Findings in the National Institute of Mental Health treatment of depression
collaborative reasearch program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,
532-539.
Meissner, W. W. (1996). The Therapeutic Alliance. New Haven & London: Yale
University Press.
“2014, 18” 49
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Pérez Testor, C., y Pérez Testor, S. (2006). Tratamiento de los trastornos de pareja. En
C. Pérez Testor (Comp.) Parejas en Conflicto. Barcelona: Paidós.
Piper, W. E., Joyce, A. S., Boroto, D. R., y McCallum, M. (1995). Pattern of Alliance
and Outcome in Short-term Individual Psychotherapy. Psychotherapy: Theory,
Research, Practice, Training. 32(4), 639-647.
Quinn W., Dotson, D., y Jordan, K. (1997). Dimensions of Therapeutic Alliance and their
associations with outcome in Family Therapy. Psychotherapy Research 7(4), 429-38.
Rait, D. S. (2000) The therapeutic alliance in couples and family therapy. Journal of
Clinical Psychology, 56(2), 211-24.
Raytek, H. S., McGrady, B.S., Epstein, E.E., y Hirsch, L.S. (1999). Therapeutic
alliance and the retention of couples in conjoint alcoholism treatment. Addictive
Behaviour, 24(3), 317-30.
50 “2014, 18”
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
Safran, J. D. (2003). The relational turn, the therapeutic alliance, and psychotherapy
research: Strange bedfellows or postmodern marriage?, Contemporary Psychoanalysis,
39(3), 449-475.
Slip, S. (1988). The technique and practice of object relations family therapy. Lanham,
MD, US: Jason Aronson.
Sprenkle, D.H, y Blow, A.J. (2004). Common Factors and Our Sacred Models. Journal
of Marital and Family Therapy, 30(2), 113-129.
Sprenkle, D.H., Sean D. L., y Lebow, J.L. (2009). Common factors in couple and
family therapy: The overlooked foundation for effective practice. New York, NY, US:
Guilford Press.
Sterba, R. (1934). The fate of the ego in psychoanalytic therapy. International Journal
of Psychoanalysis, 15, 117-126.
Stine, J. J. (2005). The use of metaphors in the service of the therapeutic alliance and
therapeutic communication. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and
Dynamic Psychiatry, 33(3), 531-545.
“2014, 18” 51
Subjetividad y Procesos Cognitivos, Vol. 18, Nº 1, 2014
Pág. 17-52, ISSN impreso: 1666-244X, ISSN electrónico: 1852-7310
52 “2014, 18”