Kepada Yth:

...........................................
di
Tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan................................................

terhadap pasien.

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Tgl......................................
Dokter yang memeriksa

dr. Priska Natalia

 Kepada Yth:
...........................................
di
Tempat

Mohon dilakukan pemeriksaan...............................................

terhadap pasien.

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Tgl......................................
Dokter yang memeriksa

dr. Priska Natalia