HISTORIA CLINICA

Alumno: Jose Moreno De La Cruz

ANAMNESIS

DEPARTAMENTO DE EMRGENCIA – HOSPITAL SANTA ROSA

Cama # 8

Fecha y hora: 23 de junio del 2018, 8:45 am

Anamnesis directa

Confiable

1. FILIACION

Nombres y apellidos: Olga Coronado Alburquerque

Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Religión: católica
Idioma: español
Grado de instrucción: Primero de secundaria
Ocupación: Cocinera
Fecha y lugar de nacimiento: Cerro Mocho, Talara, Piura. 30 de agosto de 1960.
Procedencia: San Pablo, Castilla, Piura.
Domicilio: San pablo, Castilla, Piura.
Persona Responsable: Olga Sernaqué (Hija mayor)
Fecha y hora de ingreso: martes 19 de junio del 2018

Comentario

Edad y sexo: Según la Organización Panamericana de la Salud, en el Perú, alrededor del

15% de las muertes en mujeres de 30 a 69 años de edad, es debido a enfermedades
cardiovasculares. De las cuales, el 20% y 11% están causadas por enfermedad
hipertensiva e insuficiencia cardiaca respectivamente. Además también a
enfermedades como las esclerosis en sus manifestaciones como: arterioescleroris y
visceroesclerosis

Estado civil: los solteros tienen menos obligaciones de diversas índoles, y en especial
económicas, suelen ser más desordenados en su alimentación y en sus horarios de
descanso. La cesación de la vida en pareja, suele ser durante mucho tiempo un factor
desencadenante de cuadros muy diversos.

Procedencia y domicilio Talara es una ciudad del Perú, capital del distrito de Pariñas1 y
de la provincia de Talara2 en el departamento de Piura,3 situada a orillas del océano
Pacífico. Cuenta con una población estimada de 90 830 habitantes para el año 2015. La
gastronomía piurana tiene altos niveles de carbohidratos y grasas, haciendo más
 susceptible el padecimiento de obesidad. Esto se demuestra con un abordaje en la
población del bajo Piura (donde actualmente vive la paciente) en donde 7 de cada 10
mujeres en edad de 30 a 70 años, sufren de sobrepeso u obesidad.

El último reporte de la Dirección de Epidemiología “Diresa” Piura señala que los tres
distritos en donde existe rebrote de dengue es la localidad de Pariñas con 148 casos, de
los cuales se ha confirmado 39; en Salitral en donde de 54 casos se han confirmado 14 y
en Vice en donde de 20 casos se han confirmado 16.

Las patologías que presentan más casos en el distrito de Pariñas son las infecciones
agudas en vías respiratorias, como consecuencia de las condiciones climáticas de la
zona, y en especial por la contaminación atmosférica con emisiones de gases y material
particulado (emisiones de plantas industriales y de servicios; emisiones de un parque
automotor obsoleto), polvo y materiales de desecho (producidos al utilizarse una
infraestructura vial en mal estado, en construcción y/o reparación); y, por la disposición
inadecuada de desechos sólidos. Las enfermedades de la cavidad bucal y las infecciosas
intestinales, ambas relacionadas con el aparato digestivo, son consecuencia de
restricciones en los servicios de saneamiento y la poca o nula práctica de medidas de
salubridad por parte de las familias. Por su parte, la helmintiasis y la desnutrición,
enfermedades asociadas a la pobreza, representan la quinta y séptima patologías más
importantes del distrito de Pariñas, respectivamente.

‐ Según la OPS, el 15% de la población de la región Piura, padece de HTA.

2. PREFIL DEL PACIENTE

2.1. Datos biográficos

Olga Coronado Alburquerque nació en el seno de una familia de clase económica baja
en Cerro Mocho, Talara, Piura, el 30 de agosto de 1960. Paciente refiere que nació
aparentemente sana con peso no especificado, por parto eutócico a término. Es la sexta
hija de 9 hermanos. Nació cuando su madre tenía 30 años y su padre 35 cuenta que
primer fue un problema debido a la escasez de bajos recursos que poseían pero este
nacimiento los motivo a trabajar arduamente para que el sustento económico les
alcance para que sus hijos lleven una regular vida. Es hija de padres agricultores. Durante
su niñez, estuvo en un hogar nuclear funcional, unida y feliz. Paciente relata que desde
pequeña tiene una contextura grande, al igual que sus hermanos y madre porque su
alimentación se basaba en comer papas, camotes , yucas en gran cantidad en vez de en
el desayuno tomar pan, además las comían acompañado de avena

Empezó sus estudios primarios a los 6 años. Desde su niñez fue una chica hiperactiva,
solía distraerse jugando vóley, corría con sus amigas llegando a formar parte de la
seleccione su colegio, pero por motivos económicos no tuvo la oportunidad de adquirir
la implementación adecuada para un partido en Chiclayo por lo que se negó el viaje,
debido a esto comenzó a ayudar en la cocina a su madre , poco a poco comenzándole a
preparar el almuerzo diario por lo que relata que se enamora del arte de cocinar además
también era muy intrigadora y observadora a la hora de cosechar verduras en la chacra
con sus padres, pues ella piensa que todo cultivo necesita ciertas cantidades de
nutrientes y debido a esto pasaba hora experimentando cuanta cantidad requería cada
planta. Refiere que fue muy curiosa en todo ámbito que se proponía.
A los 13 años culmino el primer año de secundario y decidió abandonar la escuela
secundaria para dedicarse a trabajar con sus hermanos y sus padres en la chacra, esto
le causo una peque depresión debido a que su sueño era terminar la escuela para
comenzar a estudiar la carrera de gastronomía. A los 17 años deja su anterior trabajo y
empieza a laborar en una fábrica de enlatado de pescado en Paita donde los domingos
por las tarde abria su pequeño puesto vendiendo ceviche al paso y laguna otro aperitvo,
además conoció a su futura pareja. Con quien inicia sus relaciones sexuales y relata que
estuvo profundamente enamorada debido a que durante su niñez sentía un
impedimento debido al carácter machista de su padre, entonces a los 18 años se muda
a Morropón con la familia de su pareja y empieza a trabajar ayudando a su suegra a
preparar salchipapa y frito para vender. En donde al llegar se encuentra con una familia
de hábitos diferentes por lo que comienza a consumir aveces en exceso sobre todo los
domingos alimentos altos en grasas y carbohidratos subiendo de peso como unos 5 kilos.

A los 24 tuvo su primer hijo de 7 el cual fue planeado por los dos miembros debido a
que la relación estaba terminándose, decidiendo que un hijo podría afianzar esa
relación, entonces comenzó en la búsqueda de trabajo para el sustento de su familia y
como era buen en la gastronomía con ayuda de una vecina empezó a trabajar como
cocinera de restaurante y de eventos. Pasando por un buen tiempo de oportunidades
laborales debido a la exquisita forma de preparar sus potajes, proyectándose a querer
abrir una empresa dedicada a la gastronomía pero a los 36 años tuvo su ultimo hijo y
tuvo que emplear los ahorros de la empresa que quiso abrir debido a que se encontró
con una urgencia para el embarazo ya que el médico le recomendó una ligadura de
trompas.

Cuando la paciente tenía 38 años, falleció su madre a causa de un infarto al corazón,

hecho que le afecto al punto de estar unos 3 mese en cama tratando de superar aquella
perdida debido a que paso mucho tiempo junto a su madre, reciebiendo consuelo de
sus dos hijos. A los 39 años tuvo su menopausia.

Cuando ella tenía 50 años, se separó de su pareja por problemas personales debido a
que la paciente relata que ella salía a trabajar porque su esposo estaba desempleado
pero pasaron cerca de 1 año y se harto porque solo ella se encargaba del sustento de
hogar entonces junto con su hija y se vino a vivir a San Pablo en el bajo Piura. Empezó
de trabajadora de hogar, luego de cocinera de restaurantes y eventos de nuevo.

Hace 6 meses la paciente se queda sin trabajo y se dedica a la organización de panderos.

Desde ese momento no tiene un ingreso bruto propio. Durante estos últimos meses su
comida se ha basado en menús en donde la paciente describe los platos como muy
grasientos.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con su hija con quien la paciente cuenta mantiene una
relación muy cercana con ella.

Condiciones de vivienda: Vivienda de 8 x 20 mtrs, con paredes de triplay, techo de

calamina y piso de cemento y tierra. Cuenta con una sala, un baño, cocina 2 habitaciones
y un corral, en donde solo tiene algunas plantas de decoración. Cuenta con servicio de
agua potable que le facilita su vecina quien tiene acceso a red pública. No cuenta con
 desagüe, usa cilo. Cuenta con alumbrado eléctrico las 24 horas. No posee animales. No
cuentan con recojo de basura.

Situación económica:Debido a que la paciente no labora desde hace 6 meses, su

ganancia es muy poca en la organización de panderos, recaudando 200 soles al mes. Su
hija mayor aporta frecuentemente en el hogar.

Ocupación :Actualmente es organizadora de panderos. En la entrevista la paciente

advirtió que no era un trabajo que le gustara, si no que era un trabajo temporal hasta
encontrar trabajo de cocina o de trabajadora de hogar.

Recreación:Le gusta salir al mercado a realizar compras para el hogar. Además, es

fanática de la serie Combate y lo sigue todas las noches en su TV. También suele coser
o cocinar para ella misma en sus ratos libres.

Hábitos alimenticios:Un desayuno típico de la paciente se basa en el consumo de té,

huevo y pan. En el almuerzo suele comer menús basados en arroz, sopa, pollo y jugo de
limón. Duerme 8 horas aproximadamente al día y no tiene problemas para conciliar el
sueño.

Descripción de un día rutinario en su vida

Paciente refiere levantarse a las 7 am, acto seguido comienza a realizar la limpieza su
casa. Luego suele ver noticias o canales matutinos se señal abierta en su TV. Alrededor
de las 11 am, toma desayuno. A la 1 pm ya se encuentra almorzando. En la tarde suele
distraerse cosiendo o seguir consumiendo más TV. A las 5 pm tiene su pandero y está
regresando a las 7 pm a su casa para poder ver su programa favorito, Combate. En lugar
de cenar, la paciente prefiere el consumo de frutas. Duerme aproximadamente a las 10
de la noche.

Comentario de modo de vida actual

Durante el tiempo que la paciente se encontró sin laborar (6 meses), entro en una vida
mucho más sedentaria, que se ve refleja en sus formas de recreaciones donde destaca
el consumo elevado de TV durante la mañana, tarde y noche; y también coser. Excluye
dentro de sus recreaciones cualquier tipo de actividad física.

Por otro lado, la paciente tiene la costumbre de comer almuerzos de menú, los cuales
como dijo la paciente, son alimentos que se sienten muy grasosos al consumirlos. Ese
tipo de alimentos contribuyen al desarrollo de un incremento de los niveles de colesterol
LDL y VLDL.

3. MOLESTIA PRINCIPAL

Dolor precordial insoportable caracterizado como si le apretaran y se lo punzaran,

latiendo demasiado fuerte además de sentirse que se ahogaba al respirar ocurrido
mientras de encontraba desplazándose de su cama a su sala.
4. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 6 días. Forma de comienzo: insidioso Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Hace 6 días, en la tarde paciente refiere vómito postprandial de contenido alimenticio,

acompañados de mareo como sintiendo giraba en torno a ella observando pocas cosas
borrosas los cuales calmaron en el transcurso de 2 horas en reposo. luego de 3 horas
del mismo día, paciente vuelve a presentar mareos mientras se encontraba barriendo la
sala de su hogar por lo que tuvo que tomar asiento y luego de 30 los mareos se calman
y la paciente decide irse a dormir alrededor de las 10 pm

Hace 5 días, paciente relata sentirse mejor al levantarse. Luego, mientras realizaba la
limpieza de su hogar, reaparecen los síntomas de mareo que le impiden tolerar la
ingesta de alimentos incluso llegando a presentar temblores mientras sostenía la
cuchara, esta vez acompañado de dificultad respiratoria por lo que toma asiento
respirando despacio además de palpitaciones, dolor precordial comienza con unas
punzandas hasta volverse opresivo llevando a la paciente a presentar diaforesis y como
si le apretaran el corazón, pero ese dolor no mostro irradiación. Debido a esto luego de
1 horas pm, acude por su cuenta al Centro de Salud de Castilla llegando quejumborsa
en donde el personal de salud la encuentra hipertensa, taquicardica, por lo que le
administran 2 tabletas sublinguales de captopril, aliviando los síntomas de la paciente
luego de 1 hora administrado el fármaco, pero cuenta que el dolor de pecho insistía
pero en muy leve intensidad. Es dada de alta alrededor de las 2 horas del mimo día. No
vuelve a padecer de síntomas ese mismo día.

Hace 4 días, por la madrugada la paciente refiere no lograr conciliar el sueño debido a
sensación falta de aire en posición de decúbito, mejorando síntoma al sentarse.
Concomitante a esto vuelven los mareos, dolor precordial y palpitaciones. Motivo por
el cual es llevada a las por la mañana temprano con ayuda de su hija, al Centro de Salud
de Castilla, donde la transfieren al Hospital Santa Rosa Piura debido a severidad de
síntomas, destacando una taquicardia de 180 latidos x minuto. Arriba a este nosocomio
luego de 2 horas, donde la tratan y disminuye intensidad de síntomas al cabo de 3 horas.
Le realizan una seria de exámenes de laboratorio llegando a la conclusión de una
hipercolesterolemia. Es dada de alta luego de 4 horas del mismo día con indicación de
realizarse un electrocardiograma. Se dirige entonces al Centro Medico Hematológico
para realizarse un ECG, presentando en el trayecto mareo y sensación nuevamente los
síntomas ya mencionados. Resultos de ECG brotan un mal pronostico por lo que es
internada denuevo en el hospital Santa toda donde el traslado hacia dicho noscopio
paciente presenta. sincope hasta en 3 ocasiones. Ingresando por la noche al Hospital
Santa Rosa Piura. Paciente refiere disminución de síntomas en las siguientes 2 horas.
Para las noche luego de 3 horas de haber ingresado la paciente refiere disminución de
mareos, palpitaciones, y dolor precordial, sin embargo, persiste la disnea a esfuerzo y
sigue sin tolerar el decúbito.

Hace 3 días, en la mañana temprano paciente refiere amanecer con ligeros mareos que
se intensifican con la actividad física. Además, relata que ya tolera el decúbito.

Al día de la entrevista, paciente relata levantarse a las 7:30 am para dirigirse al baño en
silla de ruedas. Luego de realizar esta actividad, presento sensación de desmayo que
cesaron con el reposo en cama.
 Funciones biológicas

Apetito: hace 1 semana se encontraba normal, hoy en día no tolera adecuadamente la

ingesta de alimentos.
Sed: paciente mantiene sed, pero no la tolera.
Deposición: su antepenúltima deposición fue el lunes, color marrón, blanda. Hoy hizo
una segunda deposición, que refiere la paciente es líquida, color amarillento y de poco
volumen.
Orina: Ha mantenido una diuresis adecuada antes y después de ingreso al hospital.
Actualmente está conectad con sonda vesical y la bolsa recolectora tiene alrededor de
1 litro de orina cambiada la noche anterior.
Sueño: antes dormía alrededor de 8 horas al día. Hoy en día, debido a la postración en
cama, duerme caso todo el día relata la paciente.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores: Colecistitis, hace 24 años.

Hospitalizaciones previas: Hospital de Chulucanas, hace 24 años por colecistitis.
Interv. Quirúrgicas: colecistitis, Hosp Chulucanas, hace 24 años, 1 mes hospitalizada.
Eliminación de parásitos: si, hace 23 años, Solitaria, sin tto.
Accidentes y secuelas: NIEGA
Vacunaciones o transfusiones: NIEGA
Ultima RX de pulmones: NIEGA
Control oftalmológico: NIEGA
Alergia de medicamentos: NIEGA
Medicamento de consumo: NIEGA