FISIOPATOLOGÍA DE LA POLICITEMIA

Se emplea el término policitemia para describir un recuento eritrocito elevado. De hecho,

puede aplicarse a cualquier estado en la cual exista un significativo aumento, por encima
de lo normal, del número de eritrocitos o de los niveles de hematocrito o hemoglobina.
Se reconoce dos tipos:
1) relativo, en el cual existe una reducción del volumen plasmático con una masa
corpuscular normal.
2) verdadero, en el cual hay un aumento real de la masa corpuscular.
Todavía hoy se utilizan estas subdivisiones de la policitemia, aunque por lo general se
denominan policitemia relativa y policitemia absoluta, respectivamente. Este último
grupo está dividido en policitemia primaria o policitemia vera, y la policitemia
secundarias. Es ésta una clasificación útil puesto que en la práctica clínica es importante
primero decidir si se trata de policitemia absoluta o relativa y, en el primer caso,
determinar si la policitemia se debe a una proliferación anormal de los precursores
eritrocíticos, o es secundaria a algunos de los numerosos estados que pueden producir
aumento de la masa corpuscular.
El índice de proliferación de los precursores eritrocíticos está regulando por el nivel de
eritropoyetina. Puede haber policitemia si por cualquier motivo los precursores
eritrocíticos deben proliferar independientemente de la eritropoyetina. También puede
ocurrir como respuesta a un aumento de la producción de eritropoyetina mediada por una
respuesta adecuada, como la hipoxia. Otro posible mecanismo sería la producción de
mayores cantidades de eritropoyetina en situaciones en las cuales se ha perdido la
supresión por retroalimentación normal por un adecuado contenido de oxígeno de los
eritrocitos circulantes. Esta producción inadecuada de eritropoyetina podría ser
consecuencia de su secreción por tumores.

POLICITEMIA VERA.
La policitemia vera es consecuencia de la proliferación anormal de los precursores
eritrocíticos derivados de un solo clon y, probablemente, de una única “stem cell”. Se
cree que el defecto básico en esta enfermedad es un cambio de la constitución genética
de esta célula, de tal modo que su progenie prolifera independientemente de los
mecanismos de control normales que intervienen en la eritropoyesis. El mayor número de
leucocitos y plaquetas que se encuentra a menudo en esta enfermedad sugiere que esta
proliferación anormal no está limitada a la línea eritroide.
La viscosidad de la sangre aumenta en modo exponencial con la elevación del
hematocrito. El transporte de oxígeno óptimo tiene lugar con valores de hematocrito
intermedios de alrededor del 40 al 50%. Si no actúan mecanismos de compensación, habrá
un índice reducido de transporte de oxígeno con un ligero aumento del hematocrito. En
efecto, la tensión de oxígeno de los tejidos en animales hipervolémicos se mantiene
relativamente normal, se logra este grado de compensación porque hay aumento de la
volemia total, sobre todo del volumen plasmático, y un volumen mínimo cardiaco
aumentando. Además, el lecho vascular periférico se agranda, lo cual lleva a un descenso
de la resistencia periférica. En realidad con un hematocrito del 60% estos cambios
producen un aumento del transporte del oxígeno. Castle resumió la situación de la
siguiente manera: “el nivel de homeostasis de la hemoglobina y el transporte del oxígeno
dependen de las influencias independientes y opuestas de la viscosidad de la sangre y el
volumen sanguíneo”. La hipervolemia en sí aumenta el transporte de oxígeno debido a
que el aumento del contenido de oxígeno de la sangre y del volumen minuto cardiaco
compensan con exceso el aumento de la viscosidad de la sangre. Sin embargo, la
policitemia vera es una enfermedad de la edad media y avanzada, y si existen trastornos
cardiovasculares asociados, como hipertensión o coronariopatía, estos mecanismos de
compensación pueden alterarse. Sobre todo es probable que así ocurra con niveles de
hematocrito muy elevados, en que puede haber un notable aumento de la carga de trabajo
tanto del lado izquierdo como el derecho del corazón, debido a la gran viscosidad de la
sangre en la circulación sistémica y pulmonar. En realidad, con hematocrito superiores al
60% está reducido el transporte de oxígeno.
Las complicaciones de la policitemia vera pueden relacionarse con los
cambios hemodinámicos y la función anormal de la línea celular aberrante.
Probablemente los episodios trombolíticos son el resultado del reducido flujo de sangre
espesa, viscosa, junto con elevados recuentos plaquetarios que comúnmente acompañan
a la enfermedad y las anomalías asociadas de la función plaquetaria. Dichos episodios
pueden afectar los vasos cerebrales en el lado arterial o venoso y tienen especial
predilección por los sistemas venosos porta y hepático. El daño de la mucosa intestinal
luego de un episodio trombótico explicaría la alta incidencia de ulceración mucosa. No
se entiende el porqué de la tendencia hemorrágica. No existen defectos constantes en los
factores de la coagulación, pero a menudo la función de las plaquetas es anormal: se han
comprobado en especial anomalías de la agregación e interacciones con la adrenalina y
el colágeno. Las manifestaciones hemorrágicas o trombóticas de la enfermedad, junto con
las complicaciones cardiovasculares debidas a aumento de trabajo cardíaco, son las
causas más comunes de morbilidad o mortalidad.
Debido al aumento de la actividad hematopoyética y de recambio de los precursores
eritrocíticos, muchos pacientes con policitemia vera presentan hiperuricemia y gota
secundaria. Por el mismo puede haber deficiencia de ácido fólico; el paciente está
anémico únicamente para volver a estar policitémico después de la terapéutica con folato.
El prurito, que es un acompañante común, no tiene explicaciones aun cuando se ha
sugerido que se debería a hiperhistaminemia.