BUPATI TASIKMALAYA

PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA

NOMOR 3>TAHUN 2017

TENTANG
KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TASIKMALAYA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 13 ayat (1) huruf a

Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang
Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri
Sipil, Pejabat Pembina Kepegawaian masing-masing
instansi menetapkan kode etik instansi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun
1950), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);
2.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negera yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun
1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara
Nomor3851);
3.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
5.Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2004 tentang
Larangan Pegawai Negeri Sipil menjadi Anggota Partai
Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4440);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang
Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
142, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4450);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4890);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6037);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
13.Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 1
 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2016 Nomor 1, Tambahan Lembaran

Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 1);

14.Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 3
Tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
(Lembaran Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016
Nomor 3);
15.Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 7
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Tasikmalaya (Lembaran
Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016 Nomor 7);
16.Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 36 Tahun 2016
tentang Kedudukan Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten

Tasikmalaya Tahun 2016 Nomor 36);

17.Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 78 Tahun 2016
Tentang Rincian Tugas Dan Fungsi Badan Kepegawaian
Daerah (Berita Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun

2016 Nomor 78);

18.Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 13 Tahun 2017
tentang Badan Pertimbangan Penjatuhan Hukuman
Disiplin Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya (Berita Daerah Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2017 Nomor 13);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA TENTANG KODE ETIK

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
; KABUPATEN TASIKMALAYA.

BAB 1
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1.Bupati adalah Bupati Tasikmalaya;
2.Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Tasikmalaya;
3.Daerah Kabupaten adalah Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
4.Pemerintah Daerah Kabupaten adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom;
5.Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
6.Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
unsur pe.nbantu Bupati dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang

menjadi kewenangan Daerah;

7.Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya;
8.Inspektorat adalah Inspektorat pada Kahupaten Tasikmalaya;
9.Badan Kepegawaian Daerah yang selanjutnya disingkat BKD adalah Badan
yang melaksanakan fungsi' penunjang kepegawaian, pendidikan dan
pelatihan;
10.Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS dan Calon Pegawai
Negeri Sipil yang bekerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya
adalah warga negara Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil oleh pejabat pembina kepegawaian untuk
menduduki jabatan pemerintahan;
11.Jiwa Korps Pegawai Negeri Sipil adalah rasa persatuan dan kesatuan,
kebersamaan, kerja sama, tanggung jawab, dedikasi, disiplin, kreativitas,
kebanggaan dan rasa memiliki organisasi Pegawai Negeri Sipil dalam Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
12.Kode Etik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat Kode Etik PNS
adalah pedoman sikap, tingkah laku, perbuatan dan ucapan baik dalam
melaksanakan tugasnya dan pergaulan hidup sehari-hari;
13.Majelis Kode Etik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Majelis
Kode Etik adalah lembaga non struktural pada Pemerintah Kabupaten
Tasikmalaya yang bertugas melakukan penegakan pelaksanaan dan
penyelesaian pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya;
14.Pelanggaran Kode Etik Pegawai Negeri Sipil adalah segala bentuk ucapan,
tulisan atau perbuatan, yang bertentangan dengan butir-butir jiwa Korps
dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;
15.Pejabat yang berwenang adalah Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat
yang berwenang memberi sanksi atau pejabat yang ditunjuk.

BABII
NILAI NILAI DASAR PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pasal2

Nilai-nilai dasar yang harus dijunjung Pegawai Negeri Sipil:

a.memegang teguh ideologi Pancasila;
b.setia dan mempertahankan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 serta pemerintahan yang sah;
c.mengabdi kepada negara dan rakyat Indonesia;
d.menjalankan tugas secara profesional dan tidak berpihak;
e.membuat keputusan berdasarkan prinsip keahlian;
f.menciptakan lingkungan kerja yang tidak diskriminatif;
g.memelihara dan menjunjung tinggi standar etika yang luhur;
h. mempertanggungjawabkan tindakan dan kinerjanya kepada publik;
i. memiliki kemampuan dalam melaksanakan kebijakan dan program

pemerintah;
j. memberikan layanan kepada publik secara jujur, tanggap, cepat, tepat,
akurat, berdaya guna, berhasil guna, dan santun;
k. mengutamakan kepemimpinan berkualitas tinggi;
1. menghargai komunikasi, konsultasi, dan kerja sama;
m. mengutamakan pencapaian hasil dan mendorong kinerja pegawai;
n. mendorong kesetaraan dalam pekerjaan; dan
o. meningkatkan efektivitas sistem pemerintahan yang demokratis sebagai

perangkat sistem karier.

BAB III
KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pasal3
Dalam pelaksanaan tugas kedinasan dan kehidupan sehari-hari setiap Pegawai
Negeri Sipil wajib bersikap dan berpedoman pada etika dalam bemegara, dalam
penyelenggaraan Pemerintahan, dalam berorganisasi, dalam bermasyarakat,
serta terhadap diri sendiri dan sesama Pegawai Negeri Sipil yang diatur dalam
Peraturan Bupati ini.

Pasal4

Etika dalam bernegara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi:

a.melaksanakan sepenuhnya Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;
b.mengangkat harkat dan martabat bangsa dan negara;
c.menjadi perekat dan pemersatu bangsa dalam Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
d.menaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
melaksanakan tugas;
e.tidak bersikap dan bertindak diskriminatif dalam menjalankan kewenangan
yang diatur dalam peraturan perundang-undangan;
f.tanggap, terbuka, jujur, dan akurat, serta tepat waktu dalam melaksanakan
setiap kebijakan dan program Pemerintah;
g.transparan dan akuntabel dalam melaksanakan tugas penyelenggaraan
pemerintahan yang bersih dan berwibawa;
h. melakukan perumusan, penetapan dan pelaksanaan kebijakan yang
mengutamakan kepentingan rakyat dan bangsa Indonesia;
i. melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintah daerah
beserta perangkat daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
j. menghormati nilai-nilai seni dan budaya bangsa Indonesia yang terdiri dari
bermacam-macam suku dan adat istiadat; dan
k. menggunakan atau memanfaatkan semua sumber daya Negara secara efisien
dan efektif;
 Pasal 5
Etika dalam berorganisasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi:
a.melaksanakan tugas dan wewenang sesuai ketentuan yang berlaku;

b.menjaga informasi yang bersifat rahasia;

c.melaksanakan setiap kebijakan yang ditetapkan oleh pejabat yang

berwenang;
d.membangun etos kerja untuk meningkatkan kinerja organisasi;
e.menjalin kerja sama secara kooperatif dengan unit kerja lain yang terkait

dalam rangka pencapaian tujuan;

f.memiliki kompetensi dalam pelaksanaan tugas;
g.patuh dan taat terhadap standar operasional dan tata kerja;
h. mengembangkan pemikiran secara kreatif dan inovatif dalam rangka

peningkatan kinerja organisasi;

i. berorientasi pada upaya peningkatan kualitas kerja.

Pasal 6
Etika dalam bermasyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi;

a.mewujudkan pola hidup sederhana;

b.memberikan pelayanan dengan empati hormat dan santun tanpa pamrih dan

tanpa unsur pemaksaan;

c.memberikan pelayanan secara cepat, tepat, terbuka, dan adil serta tidak

diskriminatif;
d.tanggap terhadap keadaan lingkungan masyarakat;
e.berorienta^i kepada peningkatan kesejahteraan masyarakat dalam

melaksanakan tugas.

Pasal7

Etika terhadap diri sendiri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi :

a.jujur dan terbuka serta tidak memberikan informasi yang tidak benar;
b.bertindak dengan penuh kesungguhan dan ketulusan;
c.menghindari konflik kepentingan pribadi, kelompok, maupun golongan;
d.berinisiatif untuk meningkatkan kualitas pengetahuan, kemampuan,
keterampilan, dan sikap;
e.memiliki daya juang yang tinggi;
f.memelihara kesehatan jasmani dan rohani;
g.menjaga keutuhan dan keharmonisan keluarga dengan baik dengan tidak
melakukan perbuatan tercela; dan
h. berpenampilan sederhana, rapi, dan sopan.

Pasal8

Etika terhadap sesama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 meliputi :
a.saling menghormati sesama warga negara yang memeluk
agama/kepercayaan yang berlainan;
b.memelihara rasa persatuan dan kesatuan sesama Pegawai Negeri Sipil;
c.saling menghormati antara teman sejawat, baik secara vertikal maupun
horizontal dalam suatu unit kerja, instansi, maupun antar instansi;

d.menghargai perbedaan pendapat;

e.menjunjung tinggi harkat dan martabat Pegawai Negeri Sipil;
f.menjaga dan menjalin kerja sama yang kooperatif sesama Pegawai Negeri

Sipil;
g.berhimpun dalam satu wadah Korps Pegawai Republik Indonesia yang
menjamin terwujudnya solidaritas dan soliditas semua Pegawai Negeri Sipil
dalam memperjuangkan hak-haknya.

BABIV
PENEGAKAN KODE ETIK
Bagian Kesatu

Pasal9
(1)Pegawai Negeri Sipil yang melakukan pelanggaran Kode Etik dikenakan
sanksi moral.
(2)Sanksi moral sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dibuat secara tertulis
dan dinyatakan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
(3)Sanksi moral sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berupa:
a.pernyataan secara tertutup; atau
b.pernyataan secara terbuka.
(4)Dalam Pemberian sanksi moral sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 harus
disebutkan jenis pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh Pegawai Negeri
Sipil.
(5)Pejabat sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dapat mendelegasikan
wewenangnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) kepada pejabat lain di
lingkungannya sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon IV.

Bagian kedua
Pengaduan Dugaan Pelanggaran Kode Etik

Pasal 10

(1)Penangan,(n pelanggaran Kode Etik dimulai dengan adanya laporan dan/

atau pengaduan yang diajukan secara:
a.lisan yang disertai dengan identitas yang jelas oleh pelapor/pengadu dan
petugas penerima laporan; atau
b.tertulis yang ditandatangani disertai dengan identitas yang jelas oleh
pelapor/ pengadu
(2)Penerima laporan dan/atau pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan oleh semua Satuan Keija Perangkat Daerah.
(3)t^p^rtih ekrt/atau pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
i harus didukung dengan bukti yang diperlr
(4) Laporan dan/atau pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati.
Pasal 11

(1)Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menerima laporan, aduan

dan/atau mengetahui adanya dugaan pelanggaran Kode Etik sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 10, wajib meneliti dan menjaga kerahasiaan identitas
pelapor dan/atau pangadu;
(2)Dalam hal hasil pemeriksaan pendahuluan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diperoleh dugaan kuat bahwa laporan dan/atau pengaduan termasuk
dalam kategori pelanggaran Kode Etik, maka Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah membentuk Majelis Kode Etik atau mengirimkan berkas laporan
dan/atau pengaduan kepada Badan Kepegawaian Daerah;
(3)Dalam hal Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah secara hierarki tidak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), 14
(empat belas) hari sejak menerima laporan/pengaduan dianggap melakukan
pelanggaran Kode Etik dan dikenakan sanksi moral;
(4)Badan Kepegawaian Daerah setelah menerima laporan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) membuat usulan pembentukan Majelis Kode Etik
atas tindak lanjut penyelesaian laporan/pengaduan kepada Bupati apabila
terdapat pelanggar Kode Etik pejabat struktural, jabatan fungsional tertentu
dan atau fungsional umum;

(5)Bupati berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)

menetapkan Majelis Kode Etik;
(6)Usulan dan Keputusan sebagaimana dimaksud ayat (4) dan ayat (5)
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketiga
Pemanggilan Dugaan Pelanggaran Kode Etik

Pasal 12

(1)Majelis Kode Etik Pegawai Negeri Sipil melakukan pemanggilan secara tertulis
kepada Pegawai Negeri Sipil yang diduga melakukan pelanggaran Kode Etik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) untuk dilakukan pemeriksaan;
(2)Pemanggilan kepada Pegawai Negeri Sipil yang diduga melakukan
pelanggaran Kode Etik dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah
Majelis Kode Etik dibentuk;
(3)Dalam hal Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak
memenuhi panggilan, maka dilakukan pemanggilan kedua paling lambat 7
(tujuh) hari sejak tanggal pemanggilan yang pertama.
(4)Dalam hai panggilan kedua sebagaimana dimaksud pada ayat (3) PNS yang
bersangkutan tidak memenuhi panggilan tanpa alasan yang sah, maka yang
bersangkutan dianggap melanggar kode etik dan Majelis Kode Etik
merekomendasikan agar PNS yang bersangkutan dikenakan sanksi moral
 berdasarkan alat bukti dan keterangan yang ada tanpa dilakukan

pemeriksaan.
(5)Panggilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dUakukan secara
tertulis dan ditandatangani oleh Ketua atau Sekretaris Majelis Kode Etik.
(6)Surat panggilan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

ini.

Pemeriksaan Dugaan Pelanggaran Kode Etik

Pasal 13
(1)Pemeriksaan dilakukan secara tertutup, hanya diketahui dan dihadiri oleh

Pegawai Negeri Sipil yang diperiksa dan Majelis Kode Etik.

(2)Pegawai Negeri Sipil yang diperiksa karena diduga melakukan pelanggaran
Kode Etik, wajib menjawab segala pertanyaan yang diajukan oleh Majelis

Kode Etik.
(3)Dalam hal Pegawai Negeri Sipil yang diperiksa tidak mau menjawab
pertanyaan, maka yang bersangkutan dianggap mengakui dugaan

pelanggaran Kode Etik yang dilakukannya.

Pasal 14

(1)Dalam melakukan Pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13:

a.Anggota Majelis Kode Etik memberikan tanggapan, pendapat, alasan dan

argumentasi;
b.Sekretaris Majelis Kode Etik mencatat dan mengarsipkan tanggapan,
pendapat, alasan dan argumentasi dari Keputusan Majelis Kode Etik.
(2)Tanggapan, pendapat, alasan dan argumentasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) bersifat rahasia.

Pasal 15

(1)Apabila Pegawai Negeri Sipil yang diperiksa tidak bersedia menandatangani

Berita Acara Pemeriksaan, maka Berita Acara Pemeriksaan tersebut cukup
ditandatangani oleh Majelis Kode Etik yang memeriksa, dengan memberikan
catatan dalam Berita Acara Pemeriksaan, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang
diperiksa tidak bersedia menandatangani Berita Acara Pemeriksaan.
(2)Berita Acara Pemeriksaan ditandatangani oleh Majelis Kode Etik yang
memeriksa dan Pegawai Negeri Sipil yang diperiksa.
(3)Berita Acara Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.

Bagian Kelima
Pengambilan Keputusan Dugaan pelanggaran Kode Etik

Pasal 16
(1) Majelis Kode Etik mengambil keputusan terhadap hasil pemeriksaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 setelah Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan diberi kesempatan membela diri.
 10

(2)Keputusan Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diambil
secara musyawarah, mufakat, apabila musyawarah mufakat tidak tercapai

keputusan diambil dengan suara terbanyak.

(3)Keputusan Majelis Kode Etik diambil secara musyawarah mufakat dalam
sidang Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tanpa
dihadiri Pegawai Negeri Sipil yang diperiksa.

Pasall7
(1)Sidang Majelis Kode Etik dianggap sah apabila dihadiri oleh Ketua,
Sekretaris dan ditambah sekurang-kurangnya 1 (satu) orang anggota.
(2)Keputusan Sidang Majelis Kode Etik berupa rekomendasi bersifat final.
(3)Rekomendasi Sidang Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.

Pasal 18
Majelis Kode Etik wajib menyampaikan Berita Acara Pemeriksaan dan
Keputusan Hasil Sidang Majelis berupa rekomendasi kepada pejabat yang
berwenang menjatuhkan sanksi moral sebagai bahan dalam memberikan

keputusan penjatuhan sanksi moral.

Bagian Keenam

Panjatuhan sanksi moral

Pasal 19
(1)Pegawai Negeri Sipil yang melakukan pelanggaran Kode Etik Pegawai Negeri
Sipil dikeilakan sanksi moral.
(2)Sanksi moral sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:
a.permohonan maaf secara tertulis dan/atau pemyataan penyesalan secara
tertulis yang disampaikan secara tertutup oleh Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) apabila menurut hasil pemeriksaan
Majelis Kode Etik merupakan pelanggaran Kode Etik pertama kali
dilakukan;
b.permohonan maaf secara tertulis dan/atau pemyataan penyesalan secara
tertulis yang disampaikan secara terbuka oleh Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) apabila menumt hasil pemeriksaan
Majelis Kode Etik mempakan pelanggaran Kode Etik yang dirasakan
berat dan telah terjadi pengulangan pelanggaran Kode Etik yang sama;
c.pemyataan sikap bersedia dijatuhi hukuman disiplin berdasarkan
ketentuan peraturan pemndang-undangan apabila tetap melakukan
pelanggaran kode etik yang sama atau yang lainnya.

(3)Pemyataan secara tertutup sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a

adalah penyampaian sariksi pelanggaran kode etik dalam mangan tertutup
dan hanya diketahui oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan
pejabat pemberi sanksi serta pejabat lain yang terkait yang pangkatnya tidak
boleh lebih rendah dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.
 11

(4)Pernyataan secara terbuka sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

adalah penyampaian sanksi pelanggaran kode etik berupa pengumuman
melalui forum-forum resmi Pegawai Negeri Sipil, Upacara Bendera, Media
Massa, dan/atau forum lainnya yang dipandang sesuai.
(5)Permohonan maaf secara tertulis dan/atau pernyataan penyesalan secara
tertulis, maupun terbuka sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.

Pasal 20
(1)Sanksi moral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (2) ditetapkan
dengan keputusan pejabat yang berwenang menjatuhi sanksi.

(2)Sanksi moral sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijatuhkan berdasarkan

hasil laporan pemeriksaan pada sidang Majelis Kode Etik berupa
rekomendasi dengan menyebutkan jenis pelanggaran Kode Etik yang
dilakukan oleh Pegawai Negeri Sipil.

Pasal 21
Dalam hal tidak terbukti adanya pelanggaran, Majelis Kode Etik dapat
merekomendasikan sanksi moral pagi pelapor/pengadu apabila pelapor/pengadu
adalah Pegawai Negeri Sipil.

Bagian Ketujuh
Pejabat yang Berwenang Menetapkan Sanksi

Pasal 22
Pejabat yang berwenang menjatuhkan sanksi moral sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 20 adalah:
a.Bupati Kepada pejabat struktural, jabatan fungsional tertentu dan/atau
fungsional umum dengan golongan ruang paling rendah 111/c;

b.Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Kepada Pejabat Fungsional tertentu

dan/atau fungsional umum golongan ruang Hl/b ke bawah.

BAB V
Hak dan Kewajiban Terlapor, Pelapor/Pengadu dan Sanksi

Bagian Kesatu

Terlapor

;Paragraf 1
Hak

Pasal 23
Terlapor berhak:
a.mengetahui susunan keanggotaan Majelis Kode Etik sebelum pelaksanaan
sidang;
b.menerima salinan berkas laporan/pengaduan baik sendiri maupun bersama-
sama paling lambat 3 (tiga) hari kerja sebelum dilaksanakan sidang;
 12

c.mengajukan pembelaan;
d.mengajukan saksi dalam proses persidangan;
e.menerima salinan keputusan sidang paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah

keputusan dibacakan; dan

f.mendapat perlindungan administrasi.

Paragraf 2

Kewajiban

Pasal 24
Terlapor berkewajiban:
a.memenuhi panggilan sidang;
b.menghadiri sidang;
c.menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh Ketua dan Anggota Majelis

Kode Etik;
d.memberikan keterangan untuk memperlancar jalannya sidang Majelis Kode

Etik;
e.menaati semua ketentuan yang dikeluarkan oleh Majelis Kode Etik; dan

f.berlaku/bersikap sopan.

Bagian Kedua
Pelapor/ pengadu

Paragraf 1
Hak

Pasal 25

Pelapor/Pengadu berhak:
a.mengetahui tindak lanjut laporan/pengaduan yang disampaikan;
b.mengajukan saksi dalam proses persidangan;
c.mendapat perlindungan;
d.mendapatkan salinan berita acara pemeriksaan; dan
e.mendapatkan perlindungan administrasi.

Paragraf 2

Kewajiban

Pasal 26

Pelapor/Pengadu berkewajiban:
a.memberikan laporan/pengaduan yang dapat dipertanggungjawabkan;
b.menjaga kerahasiaan laporan/pengaduan yang disampaikan;
c.memenuhi semua pangilan;
d.memberikan keterangan untuk memperlancar jalannya sidamg Majelis Kode

Etik;
e.memberikan identitas secara jelas; dan
f.menaati semua ketentuan yang dikeluarkan oleh Majelis Kode Etik.
 13

Bagian Ketiga
Saksi
Paragraf 1
Hak
Pasal27
Saksi berhak mendapat perlindungan administratif terhadap keterangan ydng
diberikan.

Paragraf 2

Kewajiban

Pasal 28

Saksi berkewajiban:
a.memenuhi semua panggilan;
b.menghadiri sidang;
c.menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh Majelis Kode Etik;
d.memberikan keterangan yang benar sesuai dengan yang diketahui tanpa
dikurangi ataupun ditambah;
g. menaati semua ketentuan yang dikeluarkan oleh Majelis Kode Etik.dan

h. berlaku/bersikap sopan.

BAB VI
MAJELIS KODE ETIK
Bagian kesatu
Pembentukan dan Keanggotaan

Pasal 29

(1)Majelis Kode Etik dibentuk berdasarkan adanya dugaan pelanggaran kode

etik.
(2)Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk dengan
ketentuan :
a.bagi pelanggaran kode etik oleh pejabat struktural, pejabat fungsional
tertentu dan/atau fungsional umurn dengan golongan ruang paling rendah

III/c dibentuk Majelis Kode Etik Kabupaten; dan

b.bagi pelanggaran kode etik oleh pejabat selain yang tercantum pada huruf
a dan memiliki golongan ruang Ill/b ke bawah dibentuk Majelis Kode Etik
di Satuan Kerja Perangkat Daerah dengan anggota berasal dari Satuan
Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan.

(3)Pangkat/golongan anggota Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf a dan huruf b, tidak boleh lebih rendah dari pangkat/golongan
PNS yang diperiksa.
(4)Dalam hal pembentukan Majelis Kode Etik Perangkat Daerah yang tidak
memenuhi ketentuan pada ayat (2), Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah
mengusulkan pembentukan Majelis Kode Etik Kabupaten kepada Bupati
melalui Badan Kepegawaian Daerah.
 14

(5)Pembentukan Majelis Kode Etik Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf a ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

(6)Pembentukan Majelis Kode Etik Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) huruf b ditetapkan dengan Keputusan Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah.

Pasal 30
(1)Susunan Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2)
huruf a dan huruf b berjumlah ganjil yang terdiri dari:
a.Ketua merangkap anggota;
b.Sekretaris merangkap anggota; dan
c.Anggota.

(2)Jumlah anggota Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari 3 (tiga) orang atau 5 (lima) orang.
(3)Apabila jumlah anggota Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) terdiri dari 5 (lima) orang, maka komposisinya ditambah oleh Wakil Ketua
merangkap anggota.

Bagian Kedua

Tugas Majelis Kode Etik

Pasal 31

(1)Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 mempunyai tugas

pokok :
a.melakukan persidangan dan menetapkan jenis pelanggaran kode etik;
b.membuat rekomendasi pemberian sanksi moral dan tindakan administratif

kepada Bupati;
c.menindaklanjuti sanksi moral dengan merekomendasikan untuk
mendapat hukuman disiplin apabila pelanggaran kode etik termasuk juga
pelanggaran disiplin;
d.menyampaikan keputusan sidang kepada Bupati.

(2)Majelis Kode Etik dalam mengambil keputusan bersifat bebas dan tidak
dapat dipengaruhi oleh pihak manapun.
(3)Setiap laporan dan/atau pengaduan dari masyarakat atau PNS terhadap
pelanggaran Kode Etik, diperiksa oleh Majelis Kode Etik dalam waktu 7
(tujuh) hari kerja setelah laporan diterima.

Pasal 32
Majelis Kode Etik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 memiliki kewenangan
untuk :
a.memanggil PNS untuk didengar keterangannya sebagai terlapor;
b.menghadirkan saksi untuk didengar keterangannya guna kepentingan
pemeriksaan;
 15

c.mengajukan pertanyaan secara langsung kepada terlapor atau saksi

mengenai sesuatu yang diperlukan dan berkaitan dengan pelanggaran yang

dilakukan oleh terlapor;

d.memutuskan/menetapkan terlapor terbukti atau tidak terbukti melakukan

pelanggaran Kode Etik;

e.memutuskan/menetapkan sanksi jika terlapor terbukti melakukan

pelanggaran Kode Etik;

f.merekomendasikan sanksi moral dan tindakan administratif lainnya

termasuk hukuman disiplin.

BAB VII
REHABILITASI
Pasal 33

(1)PNS yang tidak terbukti melakukan pelanggaran Kode Etik berdasarkan

keputusan hasil pemeriksaan Majelis Kode Etik direhabilitasi nama baiknya.
(2)Rehabilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
keputusan Majelis Kode Etik.

(3)Majelis Kode Etik wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada kepala

Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan paling lambat 14 (empat

belas) hari kerja sejak tanggal diputuskan.

BAB VIII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 34

(1)Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan Kode Etik di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.
(2)Pembinaan secara teknis administratif dilaksanakan oleh Badan
Kepegawaian Daerah.
(3)Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah melakukan pembinaan dan
pengawasan Kode Etik di Lingkungan kerjanya masing-masing.

BABIX
PEMBIAYAAN

Pasal 35
Pelaksanaan '•• pengelolaan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
 16

BABX
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 36

(1)Berdasarkan Kode Etik sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati ini,

Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah menetapkan kode etik PNS masing-
masing Perangkat Daerah paling lambat 6 (enam) bulan setelah peraturan ini

diundangkan.
(2)Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan
tugas pokok, fungsinya dan karakteristik masing-masing Perangkat Daerah
serta mempertimbangkan kode etik profesi seperti dokter, guru, bidan dan

yang sejenis.
(3)Kode Etik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam penetapan maupun
pelaksanaannya tidak boleh bertentangan dengan kode etik sebagaimana

diatur dalam Peraturan Bupati Ini.

BABXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 37
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tasikmalaya.

Ditetapkan-diSingaparna

Diundangkan di Singaparna

BERITA DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2017 NOMOR

 17

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA

NOMOR
KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
TENTANG
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA.

1. CONTOH SURAT PELAPORAN/PENGADUAN DUGAAN PELANGGARAN KODE

ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

KOP SURAT/TANPA KOP (PRIBADI)*)

Tasikmalaya,
Kepada:
Yth. Bupati Tasikmalaya/Kepala
Nomor :862//
Sifat : Rahasia *)
Lampiran : 1 (satu) set di-

Hal : Pengaduan/Pelaporan Dugaan SINGAPARNA

Pelanggaran Kode Etik Pegawai
Negeri Sipil.

Disampaikan dengan hormat, dengan ini kami:

Nama:
NIP:
Jabatan/Pekerjaan :
Unit Kerja/Lembaga :
Alamat:
Melaporkan adanya dugaan pelanggaran Kode Etik Pegawai
Negeri Sipil berupayang dilakukan oleh :
Nama:
NIP:
Jabatan/Pekerjaan :
Unit Kerja/Lembaga :
Alamat:
Selanjutnya, sehubungan dengan ini kami sampaikan
kronologis dan bukti-bukti dugaan pelanggaran Kode Etik Pegawai

Negeri Sipil dimaksud sebagai berikut:

1. Kronologis **)

2. Bukti-bukti (terlampir) **)

 18

Untuk menjadi maklum, atas perhatian dan perkenannya kami

ucapkan terimakasih.

Kepala/ Atasan/ Pelapor*)

Nama.

NIP..

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan);
2.Inspektur pada Inspektorat Kabupaten Tasikmalaya.

*) Coret yang tidak perlu, surat pribadi tanpa nomor surat

**) Tulislah Kronologis kejadian terjadinya dugaan pelanggaran disiplin/kode
Etik Pegawai Negeri Sipil dengan dilampiri bukti-bukti otentik.
 19

2. CONTOH NEPUTUSAN PEMBENTUKAN MAJELIS KODE ETIK

KOP SURAT

RAHASIA
KEPUTUSAN BUPATI TASIKMALAYA/ (KEPALA SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH*)
Nomor : 862/
TENTANG
PEMBENTUKAN MAJELIS KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA/(Nama Satuan Kerja
Perangkat Daerah *)

BUPATI TASIKMALAYA/ KEPALA*)

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
tahun tentang Kode Etik Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya
perlu dibentuk Majelis Kode Etik di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya /(Nama Satuan Kerja

Perangkat Daerah)*);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Bupati/Kepala* tentang Pembentukan Majelis Kode Etik
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya
/(Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah)*

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Provinsi Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan
Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subag dengan
mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan

Provinsi Jawa Barat;

2.Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur

Sipil Negara;
3.Undang-undsmg Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4.Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang
Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;
5.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
 20

'. Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 1 Tahun

2016 tentang Tata Cara Pembentukan Produk Hukum

Daerah;
5. Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah) Nomor
Tahun Tentang Kode Etik di Lingkungan
(Nama Perangkat Daerah).**).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

KESATU Membentuk Majelis Kode Etik Pegawai Negeri Sipil

diLingkunganPemerintahKabupaten
Tasikmalaya/(Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah)*
dengan susunan anggota dan uraian tugas sebagaimana
tercantum dalam lampiran I***) dan lampiran n****)

keputusan ini.

Dalam melaksanakan tugasnya, tim diberi honorarium sesuai

KEDUA
dengan Keputusan Bupati Tasikmalaya tentang Standar
Belanja Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya tahun berjalan.

Segala Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

KETIGA
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tasikmalaya pada Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Tasikmalaya.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkannya.

KEEMPAT

Ditetapkan di Singaparna
pada tanggal:

BUPATI TASIKMALAYA/KEPALA
PERANGKAT DAERAH*)

Nama.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.Bupati dan Wakil Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan)**);

2.Sekretaris Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
3.Inspektur pada Inspektorat Kabupaten Tasikmalaya;

4.Pejabat lain yang dianggap perlu.

*)coret yang tidak perlu.
hanya diisi untuk pembentukan Majelis Kode Etik di Perangkat Daerah.
**)
***) diisi susunan anggota Majelis Kode Etik.
diisi tugas pokok Majelis Kode Etik sesuai dengan Perbup Kode Etik
****'
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.
 21

3. CONTOH SURAT USULAN PEMBENTUKAN MAJELIS KODE ETIK DARI

PERANGKAT DAERAH.

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Nomor : 862//
Sifat : Rahasia Melalui :
Lamp. : set/berkas BKD Kabupaten Tasikmalaya
Hal: Usulan Pembentukan di-

Majelis Kode Etik PNS SINGAPARNA

Dipermaklumkan, berdasarkan Laporan/Pengaduan

dari*) tanggal, bahwa dilaporkan adanya
seorang PNS a.n. Sdr NIP Pangkat/Gol.
Ruang.jabatan/unit kerja diduga telah
melakukan pelanggaran kode etik berdasarkan pasal
hurup Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
Tahun tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan

Disiplin dan Kode Etik PNS berupa**)

Sehubungan hal tersebut, dikarenakan PNS dimaksud
memiliki pangkat/golongan ruang , dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk menyerahkan proses penegakan
Disiplin dan Kode Etik PNS kepada Majelis Kode Etik Kabupaten
Tasikmalaya dalam rangka tindak lanjut penyelesaian dugaan
pelanggaran kode etik yang bersangkutan.
Untuk menjadi maklum, atas perhatian dan perkenannya
kami ucapkan terima kasih.

Kepada.

Nama.

NIP..

TEMBUSAN :
1.Bupati dan Wakil Bupati Tasikmalaya (sebagai Iaporan);
2.Sekretaris Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
3.Inspektur pada Inspektorat Kabupaten Tasikmalaya;

4.Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Tuliskan pihak yang melaporkan/mengadukan secara tertulis perihal adanya

dugaan pelanggaran kode etik PNS.

**) Tulis jenis kode etik PNS yang diduga dilanggar.
 22

**) Tulis jenis kode etik PNS yang diduga dilanggar.

4. CONTOH SURAT PANGGILAN

KOP MAJELIS KODE ETIK KABUPATEN/PERANGKAT DAERAH

Tasikmalaya,
Kepada:
Nomor : 862//Yth(Nama)
Sifat : Rahasia(NIP)
Lamp. : -(Jabatan)

Hal: Panggilan I/II * )di-

TASIKMALAYA

Dipermaklumkan, berdasakan

bahwa Saudara diduga melakukan pelanggaran Kode Etik PNS *)

berupa**)

Sehubungan hal tersebut, dalam rangka proses

permintaan keterangan/pemeriksaan*) dengan ini kami minta

kehadiran Saudara untuk menghadap kepada

(Nama) ( Jabatan) pada :

Hari:
Tanggal:
Waktu:
Tempat:

Untuk menjadi maklum, atas perhatian dan

kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kepada/Atasan Langsung/Ketua
Tim Pemerika*)

Nama.

NIP
TEMBUSAN :

1
2
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah jenis pelanggaran disiplin/kode etik yang diduga dilakukan oleh PNS

yang bersangkutan.
 23

5. CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini tanggal bulan tahunMajelis Kode Etik

yang dibentuk berdasarkan Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor

Tanggalmasing-masing :

1.Nama

NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
2.Nama

NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
3.Nama

NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
4.Dst.
Melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama:
NIP:
Pangkat/Golongan :
Jabatan:
Unit Kerja:
Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran kode etik

terhadap ketentuan*)
1.Pertanyaan :

1.Jawaban :

2.Pertanyaan :
2.Jawaban :
3.Dst.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa :Majelis Kode Etik:

Nama;Ketua:

NIP;Nama:

Tanda tangan :NIP:

Tanda tangan:
 25

6. REKOMENDASI MAJELIS KODE ETIK

KOP MAJELIS KODE ETIK KABUPATEN/PERANGKAT DAERAH*)

Kepada,.
Yth.

di

RAHASIA
REKOMENDASI MAJELIS KODE ETIK
Bersama ini kami sampaikan rekomendasi Majelis Kode Etik sebagai berikut:
Pada hari tanggalMajelis Kode Etik telah memeriksa Saudara :
Nama:

NIP:
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam pemeriksaan tersebut, yang bersanglcutan terbukti/tidak terbukti*)
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan*) berupa
Berdasarkan Sidang Majelis Kode Etik pada hari tanggal , Majelis
Kode Etik telah memutuskan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

untuk :
1)dijatuhi sanksi moral berupa pernyataan secara tertutup/terbuka*)

karena melanggar ketentuan **) yaitu

2)dikenakan tindakan administratif sesuai peraturan perundang-

undangjn***)
Sebagai bahan dalam menetapkan keputusan penjatuhan sanksi moral,
bersama ini kami lampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan.
Demikian rekomendasi ini disampaikan, untuk digunakan sebagaimana

mestinya sesuai peraturan perundang-undangan.

Ketua

NAMA :

NIP:
Sekretaris

NAMA :
NIP:
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1
2
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tulislah ketentuan PP Nomor 42 Tahun 2004 dan/atau Peraturan Bupati

Tasikmalaya NomorTahunyang dilanggar.

***) Ditulis apabila direkomendasikan pula tindakan administratif.
 26

7. CONTOH PENJATUHAN SANKSI MORAL

KOP SURAT

RAHASIA
KEPUTUSAN BUPATI TASIKMALAYA/KEPALA(Nama Perangkat Daerah*
Nomor : 862/KPTS-/

TENTANG

PENJATUHAN SANKSI MORAL ATAS PELANGGARAN KODE ETIK PNS

Sdr

BUPATI TASIKMALAYA/KEPALA (Nama Perangkat Daerah)*)

Membacaa. Laporan/Pengaduan dari tanggalperihal

adanya dugaan pelanggaran kode etik PNS a.n. Sdr.

Jabatan/Unit Kerjaberupa
b. Laporan hasil pemeriksaan pada Sidang Majelis Kode Etik Nomor
:tanggal
Menimbang : a. bahwa sesuai Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Pemeriksa tersebut,
Sdr telah melakukan perbuatan berupa ,
dan terbukti melakukan pelanggaran kode etik PNS terhadap
ketentuan Pasal angka huruf Peraturan Bupati
Tasikmalaya Nomor :Tahun;
b.bahwa untuk menegakkan kode etik PNS, perlu menjatuhkan
sanksi moral yang setimpal dengan pelanggaran kode etik yang
telah dilakukarmya;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, untuk menjamin kepastian hukum
Penjatuhan Sanksi Moral atas Pelanggaran Kode Etik PNS
Sdrperlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati/Kepala
(Nama Perangkat Daerah)*).
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4
Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat;
2.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4.Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan
Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;
5.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil;

6.Peraturan Daerah Kabupaten Tasikmalaya Nomor 1 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pembentukan Produk Hukum Daerah;
 27

7.Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 13 Tahun 2017 tentang

Pembentukan Badan Pertimbangan Penjatuhan Hukuman
Disiplin Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Tasikmalaya;
8.Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah) Nomor
Tahun Tentang Kode Etik di Lingkungan
(Nama Perangkat Daerah).**)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
Menjatuhkan sanksi moral berupa permohonan maaf secara tertulis
KESATU
dan/atau pernyataan penyesalan secara tertulis dan/atau pernyataan
sikap***), kepada :
Nama: ;
NIP:
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan:
Unit Kerja:
Alamat:
Karena yang bersangkutan telah terbukti melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan Pasal angka huruf Peraturan
Bupati Tasikmalaya Nomor Tahun berupa /
Peraturan Kepala (Nama SKPD) Nomor Tahun*).
Sanksi moral sebagaimana disebutkan dalam diktum KESATU
KEDUA selanjutnya disampaikan secara tertutup/terbuka*) dan dilaksanakan
paling lambat 3 (tiga sejak diterimanya keputusan ini).
Selain dijatuhi Sanksi moral sebagaimana disebutkan dalam diktum
KETIGA KESATU, kepada yang bersangkutan dijatuhkan sanksi moral
tambahan berupa****)

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEEMPAT

Ditetapkan di : Singaparna
pada tanggal
Diterima tanggalBupati Tasikmalaya/ Kepala(Nama
SKPD)*)

Nama
NIPNama
NIP

TEMBUSAN :
1;
2. Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Coret yang tidak perlu

**) dicantumkan untuk keputusan sanksi moral yang ditetapkan oleh Kepala
Perangkat Daerah yang telah menetapkan Peraturan tentang Kode Etik di

lingkungan unit kerjanya.

***) Tulis salah satu atau lebih jenis sanksi moral.
****) hanya dicantumkan apabila ada rekomendasi dari Majelis Kode Etik perlunya

sanksi moral tambahan.

 28

8. CONTOH SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:
NIP:
Pangkat/Gol. Ruang:
Jabatan:
Unit Kerja:
Dengan ini memohon maaf atas perbuatan saya berupa yang
telah melanggar PasalhurupPeraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
Tahun tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode
Etik PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dan Pasal .... hurup
Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah) tentang Kode Etik PNS di
Lingkungan (Nama Perangkat Daerah)*)

Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut.

Demikian pe mohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000;

Nama.
NIP..

*) Dicantumkan bagi Perangkat Daerah yang telah menetapkan Kode Etik PNS

di Lingkungan Unit Kerjanya.

 29

9. CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:
NIP:
Pangkat/Gol. Ruang:'.
Jabatan:
Unit Kerja:
Dengan ini menyatakan dengan ssungguhnya bahwa saya menyesal atas
perbuatan saya berupayang telah melanggar Pasalhurup
Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor Tahun tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode Etik PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya dan Pasal .... hurup Peraturan Kepala (Nama
Perangkat Daerah) tentang Kode Etik PNS di Lingkungan (Nama
Perangkat Daerah)*)
Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut.
Demikian pernyataan penyesalan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000;

Nama.
NIP..

Dicantum tan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS
diLingkungan Unit Kerjanya.
 30

10. CONTOH SURAT PERNYATAN SIKAP

SURAT PERNYATAAN SIKAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/NIP:
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan/Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyesal atas
perbuatan saya berupa yang telah melanggar Pasal .... huruf ....

Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor : Tahun tentang Pedoman

Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode Etik PNS dan Pasal
huruf Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah)
tentang Kode Etik PNS di Lingkungan (Nama Perangkat Daerah)*).

Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut atau melakukan
perbuatan lainnya yang melanggar Kode Etik PNS. Apabila saya masih
melakukan hal tersebut, saya menyatakan sikap akan bersedia untuk

dijatuhi salah satu hukuman Disiplin PNS berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan sikap ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000;

Nama.
NIP.

Dicantumkan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS

diLingkungan Unit Kerjanya.
 31

11. CONTOH PENGUMUMAN SANKSI MORAL SECARA TERBUKA

KOP BUPATI/KEPALA SKPD

PENGUMUMUAN

Nomor :

Berdasark.^n Keputusan Bupati Tasikmalaya/Kepala(Nama Perangkat

Daerah) Nomor : tanggal tentang Penjatuhan Sanksi Moral Atas

Pelanggaran Kode Etik PNS a.n. Sdrdan *) dengan ini

diumumkan bahwa Sdr Jabatan/Unit Kerja terbukti telah

melakukan pelanggaran Kode Etik berupakarena telah melanggar Pasal

hurup Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor Tahun

tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan disiplin dan Kode Etik

PNS dan Pasal hurup Peraturan Kepala (Nama SKPD) tentang

Kode Etik PNS di Lingkungan (Nama SKPD)**), menyatakan yang

bersangkutan telah dijatuhi sanksi moral berupa***)

Demikian pengumuman ini dibuat agar diketahui khalayak umum.

Tasikmalaya,

BUPATI TASIKMALAYA/KEPALA
(Nama Perangkat Daerah)

Nama..
NIP..

) Diisi dengan jenis sanksi moral yang telah dijatuhkan, misal : Surat
Pernyataan Permohonan maaf.
*) Dicantumkan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS di
Lingkungan Unit Kerjanya.
**) Sebutkan jenis sanksi yang telah dijatuhkan termasuk sanksi moral

tambahan.
 32

12. CONTOH REKOMENDASI REHABILITASI PNS

KOP MAJELIS KODE ETIK KABUPATEN/PERANGKAT DAERAH

Kepada,

Yth
di.

RAHASIA
REKOMENDASI MAJELIS KODE ETIK
Bersama ini kami sampaikan rekomendasi Majelis Kode Etik sebagai berikut :

Pada haritanggalMajelis Kode Etik telah memeriksa Saudara :

Nama:
NIP:
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam pemeriksaan tersebut, yang bersangkutan terbukti TIDAK melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan....**). Berdasarkan Sidang Majelis Kode
Etik pada haritanggal, Majelis Kode Etik telah memutuskan bahwa
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan akan direhabilitasi nama baiknya

dengan Keputusan Majelis Kode Etik.

Demikian rekomendasi ini disampaikan, untuk digunakan sebagaimana

mestinya sesuai Peraturan Perundang-undangan.

Ketua

NAMA :

NIP:

Sekretaris

NAMA :
;NIP:
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1
2

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Tulislah Ketentuan PP Nomor 42 Tahun 2004 dan/atau Peraturan Bupati

Tasikmalaya NomorTahunyang TIDAK dilanggar.

 33

13. CONTOH KEPUTUSAN REHABILITASI NAMA BAIK PNS

KOP SURAT
RAHASIA

KEPUTUSAN MAJELIS KODE ETIK

Nomor : 862/KPTS-/

TENTANG

REHABILITASI/PEMULIHAN NAMA BAIK PNS

Sdr

MAJELIS KODE ETIK

Laporan/Pengaduan dari tanggalperihal

Membaca
adanya dugaan pelanggaran kode etik PNS a.n. Sdr.

Jabatan/Unit Kerjaberupa
Laporan Hasil Pemeriksaan pada Sidang Majelis Kode Etik Nomor

:tanggal
bahwa sesuai Laporan Hasil Pemeriksaan Tim Pemeriksa tersebut,
Menimbang
Sdr tidak terbukti melakukan perbuatan berupa
, dan tidak melanggar Peraturan Bupati Tasikmalaya
NomorTahun tentang Kode Etik PNS Pasal Angka

Huruf
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, untuk merehabilitasi/memulihkan nama baik dari PNS
Sdrperlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati/Kepala

(Nama Perangkat Daerah)*);

Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Mengingat
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4
Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat;
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 Tentang Pembinaan
Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
5.
Pegawai Negeri Sipil;
Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 13 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Badan Pertimbangan Penjatuhan Hukuman
Disiplin Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Tasikmalaya;
Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah) Nomor
Tahun Tentang Kode Etik di Iingkungan
 34

(Nama Perangkat Daerah).**)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
Menindaklanjuti Rekomendasi Majelis Kode Etik PNS yang menjelaskan
KESATU
bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Karena yang bersangkutan tidak terbukti melakukan perbuatan yang

melanggar ketentuan Pasal angka huruf Peraturan
Bupati Tasikmalaya Nomor TahunTentang Kode Etik PNS di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya, maka akan
direhabilitasi/dipulihkan nama baiknya.
Rehabilitasi/Pemulihan Nama Baik sebagaimana tersebut dalam
KEDUA diktum KESATU selanjutnya disampaikan kepada Kepala Perangkat
Daerah yang bersangkutan paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah Keputusan ini ditetapkan).
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA

Ditetapkan di : Tasikmalaya
pada tanggal

Diterima tanggal. KETUA MAJELIS KODE ETIK

Nama Nama .
NIP NIP

TEMBUSAN :
1;
2. Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Coret yang tidak perlu

**) Hanya diisi untuk pembentukan Majelis Kode Etik di Perangkat Daerah
 35

14. CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN REHABILITASI NAMA BAIK PNS

KOP MAJELIS KODE ETIK KABUPATEN/PERANGKAT DAERAH*)

Kepada,

Yth
di.

Bersama ini kami sampaikan Keputusan Majelis Kode Etik Nomor

Tentang Re Jabilitasi/Pemulihan nama baik dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama:

NIP:
Pangkat:
Jabatan:

Unit Kerja:
Terbukti TIDAK melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal
angka huruf dari Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor Tahun
tentang Kode Etik PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.

Demildan pemberitahuan ini disampaikan, untuk digunakan sebagaimana mestinya

sesuai peraturan perundang-undangan.

Ketua

NAMA
NIP

Sekretaris

NAMA
NIP
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1
2
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
 34

(Nama Perangkat Daerah).**)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
Menindaklanjuti Rekomendasi Majelis Kode Etik PNS yang menjelaskan
KESATU
bahwa :

Nama:
NIP:
Pangkat/Gol. Ruang:
Jabatan:
Unit Kerja:

Karena yang bersangkutan tidak terbukti melakukan perbuatan yang

melanggar ketentuan Pasal angka huruf Peraturan
Bupati Tasikmalaya Nomor TahunTentang Kode Etik PNS di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya, maka akan
direhabilitasi/dipulihkan nama baiknya.
Rehabilitasi/Pemulihan Nama Baik sebagaimana tersebut dalam
KEDUA diktum KESATU selanjutnya disampaikan kepada Kepala Perangkat
Daerah yang bersangkutan paling lambat 14 (empat belas) hari
setelah Keputusan ini ditetapkan).
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA

Ditetapkan di Singaparna
pada tanggal

Diterima tanggfl.. KETUA MAJELIS KODE ETIK

Nama
NIP
Nama .
NIP

TEMBUSAN :
1;
2. Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Coret yang tidak perlu

**) Hanya diisi untuk pembentukan Majelis Kode Etik di Perangkat Daerah
 31

11. CONTOH PENGUMUMAN SANKSI MORAL SECARA TERBUKA

KOP BUPATI/KEPALA SKPD

PENGUMUMUAN

Nomor :

Berdasarkan Keputusan Bupati Tasikmalaya/Kepala(Nama Perangkat

Daerah) Nomor : tanggal tentang Penjatuhan Sanksi Moral Atas

Pelanggaran Kode Etik PNS a.n. Sdrdan *) dengan ini

diumumkan bahwa Sdr Jabatan/Unit Kerja terbukti telah

melakukan pelanggaran Kode Etik berupakarena telah melanggar Pasal

hurup Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor Tahun

tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan disiplin dan Kode Etik

PNS dan Pasal hurup Peraturan Kepala (Nama SKPD) tentang

Kode Etik PNS di Lingkungan (Nama SKPD)**), menyatakan yang
bersangkutan telah dijatuhi sanksi moral berupa***)

Demikian pengumuman ini dibuat agar diketahui khalayak umum.

Singaparna,

BUPATI TASIKMALAYA/KEPALA
(Nama Perangkat Daerah)

Nama.
NIP..

Diisi dengan jenis sanksi moral yang telah dijatuhkan, misal : Surat
Pernyataan Permohonan maaf.
Dicantumkan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS di
Lingkungan Unit Kerjanya.
Sebutkan jenis sanksi yang telah dijatuhkan termasuk sanksi moral
tambahan.
 30

10. CONTOH SURAT PERNYATAN SIKAP

SURAT PERNYATAAN SIKAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama/NIP:
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan/Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyesal atas
perbuatan saya berupa yang telah melanggar Pasal .... huruf ....
Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor : Tahun tentang Pedoman
Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode Etik PNS dan Pasal
huruf Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah)
tentang Kode Etik PNS di Lingkungan(Nama Perangkat Daerah)*).

Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut atau melakukan
perbuatan lainnya yang melanggar Kode Etik PNS. Apabila saya masih
melakukan hal tersebut, saya menyatakan sikap akan bersedia untuk
dijatuhi salah satu hukuman Disiplin PNS berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan sikap ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pemyataan,

Materai Rp. 6.000;

Nama.
NIP..

Dicantumkan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS

diLingkungan Unit Kerjanya.
 29

9. CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:
NIP:
Pangkat/Gol. Ruang:
Jabatan:
Unit Kerja:
Dengan ini menyatakan dengan ssungguhnya bahwa saya menyesal atas
perbuatan saya berupayang telah melanggar Pasalhurup
Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor Tahun tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan "enegakan Disiplin dan Kode Etik PNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya dan Pasal .... hurup Peraturan Kepala (Nama
Perangkat Daerah) tentang Kode Etik PNS di Lingkungan (Nama
Perangkat Daerah)*)
Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut.
Demikian pernyataan penyesalan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000;

Nama..
NIP..

*) Dicantumkan bagi SKPD yang telah menetapkan Kode Etik PNS

diLingkungan Unit Kerjanya.
 28

8. CONTOH SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:
NIP:
Pangkat/Gol. Ruang:
Jabatan:
Unit Kerja:
Dengan ini memohon maaf atas perbuatan saya berupa . yang
telah melanggar PasalhurupPeraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
Tahun tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan Disiplin dan Kode
Etik PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dan Pasal .... hurup
Peraturan Kepala (Nama Perangkat Daerah) tentang Kode Etik PNS di
Lingkungan (Nama Perangkat Daerah)*)

Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut.

Demikian permohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada

tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pemyataan,

Materai Rp. 6.000;

Nama..
NIP..

*) Dicantumkan bagi Perangkat Daerah yang telah menetapkan Kode Etik PNS

di Lingkungan Unit Kerjanya.

 22

4. CONTOH SURAT PANGGILAN

KOP MAJELIS KODE ETIK KABUPATEN/PERANGKAT DAERAH

Kepada :
Nomor : 862//Yth(Nama)
Sifat : Rahasia(NIP)
Lamp. : -(Jabatan)

Hal: Panggilan I/II * )di-

Dipermaklumkan, berdasakan.

bahwa Saudara diduga melakukan pelanggaran Kode Etik PNS *)

berupa**)

Sehubungan hal tersebut, dalam rangka proses

permintaan keterangan/pemeriksaan*) dengan ini kami minta

kehadiran Saudara untuk menghadap kepada

(Nama) ( Jabatan) pada :

Hari:
Tanggal:
Waktu:
Tempat:

Untuk menjadi maklum, atas perhatian dan

kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kepada/Atasan Langsung/Ketua
Tim Pemerika*)

Nama.

NIP
TEMBUSAN:

1
2
*) Coret yang tidak perlu
**) Tulislah jenis pelanggaran disiplin/kode etik yang diduga dilakukan oleh PNS
yang bersangkutan.
 21

3. CONTOH SURAT USULAN PEMBENTUKAN MAJELIS KODE ETIK DARI

PERANGKAT DAERAH.

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH

Kepada :
Nomor : 862//Yth. Bupati Tasikmalaya
Sifat : RahasiaMelalui :
Lamp. : set/berkasBKD Kabupaten Tasikmalaya

Hal: Usulan Pembentukandi-

Majelis Kode Etik PNSSINGAPARNA

Dipermaklumkan, berdasarkan Laporan/Pengaduan

dari*) tanggal, bahwa dilaporkan adanya
seorang PNS a.n. Sdr NIP Pangkat/Gol.
Ruangjabatan/unit kerja diduga telah
melakukan pelanggaran kode etik berdasarkan pasal
hurup Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor
Tahun tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Penegakan

Disiplin dan Kode Etik PNS berupa**)

Sehubungan hal tersebut, dikarenakan PNS dimaksud
memiliki pangkat/golongan ruang III/c, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk menyerahkan proses penegakan
Disiplin dan Kode Etik PNS kepada Majelis Kode Etik Kabupaten
Tasikmalaya dalam rangka tindak lanjut penyelesaian dugaan
pelanggaran kode etik yang bersangkutan.
Untuk menjadi maklum, atas perhatian dan perkenannya

kami ucapkan terima kasih.

Kepada

Nama

NIP
TEMBUSAN :
1.Bupati dan Wakil Bupati Tasikmalaya (sebagai laporan);
2.Sekretaris Daerah Kabupaten Tasikmalaya;
3.Inspektur pada Inspektorat Kabupafpn Tasikmalaya;
4.Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Tuliskan pihak yang melapqrkan/^e^|Rdukan secara tertulis perihal adanya

dugaan pelanggaran kode e)^K PNS.
**) Tulis jenis kode etik PNS ya^g phduga dilanggar.
 17

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI TASIKMALAYA

NOMOR
KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
TENTANG
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA.

1. CONTOH SURAT PELAPORAN/PENGADUAN DUGAAN PELANGGARAN KODE

ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

KOP SURAT/TANPA KOP (PRIBADI)*)

Kepada:
Yth. BupatiTasikmalaya/Kepala
Nomor : 862//
: Rahasia *)
Sifat
di-
Lampiran : 1 (satu) set
: Jengaduan/Pelaporan Dugaan SINGAPARNA
Hal
Pelanggaran Kode Etik Pegawai

Negeri Sipil.

Disampaikan dengan hormat, dengan ini kami:

Nama:
NIP:
Jabatan/ Pekerjaan:
Unit Kerja/Lembaga :
Alamat:
Melaporkan adanya dugaan pelanggaran Kode Etik Pegawai
Negeri Sipil berupayang dilakukan oleh :

Nama:
NIP:
Jabatan/Pekerjaan :
Unit Kerja/Lembaga :
Alamat:
Selanjutnya, sehubungan dengan ini kami sampaikan
kronologis dan bukti-bukti dugaan pelanggaran Kode Etik Pegawai

Negeri Sipil dimaksud sebagai berikut:

1. Kronologis **)

2. Bukti-bukti (terlampir) **)