You are on page 1of 1

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOTERAN GIGI FAKULTAS KEDOTERAN GIGI


UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA
KARTU DIAGNOSA KARTU DIAGNOSA

NAMA : UMUR : NAMA : UMUR :


KELAS : ASAL SEKOLAH : KELAS : ASAL SEKOLAH :
ALAMAT : JENIS KELAMIN : L / P ALAMAT : JENIS KELAMIN : L / P
TELP/HP : TELP/HP :
INTRA ORAL : INTRA ORAL :

V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V

Riwayat penyakit sistemik/keluarga : Riwayat penyakit sistemik/keluarga :

Kooperatif : YA / TIDAK Kooperatif : YA / TIDAK

d : D : d : D :

e : M : e : M :

f : F : f : F :

Catatan : Catatan :
Maloklusi kelas : Maloklusi kelas :