LAPORAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

PENGISIANSTATUS (……….)
UPT PUSKESMAS
BEJI

PEMDA PROVINSI
DKI JKT BULAN : KODE DOK : BJ-FM-WMM-16

JENIS
NO STATUS KETERANGAN
NO TANGGAL NAMA OS UMUR KELAMIN
REGISTER
LK PR Lengkap Tdk Lengkap

Depok,.......................................20.........

JUMLAH STATUS DIPERIKSA :............................... BUAH

JUMLAH STATUS LENGKAP : .............................. BUAH
JUMLAH STATUS TIDAK LENGKAP : ................... BUAH

.
DIPERIKSA OLEH : MENGETAHUI :
Penanggung Jawab

( ) ( )
NIP. NIP.