DAFTAR TILIK

ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI

INSTALASI BEDAH SENTRAL

TANGGAL
NO PASIEN
KEGIATAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 identitas
2 Diagnosa
3 Rencana tindakan
4 Riwayat operasi
5 Riwayat penyakit
6 Alergi
7 Kesadaran
8 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
9 Penilaian status fisik ASA
10 Rencana tindakan
11 Jenis anestesi
12 Rencana penanganan pasca operasi
13 Tanda tangan
14 Nama jelas
15 Tanggal
Sumedang, 20
Mengetahui
Ka Instalasi/Ka Ruangan

…………………………………….
 DAFTAR TILIK ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NO KEGIATAN

1 identitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diagnosa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Riwayat operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Riwayat penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alergi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pemeriksaan fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pemeriksaan penunjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Penilaian status fisik ASA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jenis anestesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Rencana penanganan pasca operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Tanda tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Nama jelas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Tanggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0

DAFTAR TILIK ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI

MINGGU 1
NO KEGIATAN
 11-Jan-18 12-Jan-18 13-Jan-18 14-Jan-18 15-Jan-18
NO KEGIATAN
PX 1 PX 2 PX 3 PX 4 PX 5 PX 6 PX 7 PX 8 PX 9 PX 10 PX 11 PX 12 PX 13 PX 14 PX 15
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 identitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diagnosa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Riwayat operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Riwayat penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alergi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pemeriksaan fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pemeriksaan penunjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Penilaian status fisik ASA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jenis anestesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Rencana penanganan pasca operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Tanda tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Nama jelas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Tanggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0

DAFTAR TILIK ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI

 MINGGU 1
16-Jan-18 17-Jan-18 18-Jan-18 19-Jan-18 20-Jan-18
NO KEGIATAN
PX 1 PX 2 PX 3 PX 4 PX 5 PX 6 PX 7 PX 8 PX 9 PX 10 PX 11 PX 12 PX 13 PX 14 PX 15
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 identitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diagnosa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Riwayat operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Riwayat penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alergi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pemeriksaan fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pemeriksaan penunjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Penilaian status fisik ASA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jenis anestesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Rencana penanganan pasca operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Tanda tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Nama jelas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Tanggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0
 DAFTAR TILIK ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI
MINGGU 1
21-Jan-18 22-Jan-18 23-Jan-18 24-Jan-18 25-Jan-18
NO KEGIATAN
PX 1 PX 2 PX 3 PX 4 PX 5 PX 6 PX 7 PX 8 PX 9 PX 10 PX 11 PX 12 PX 13 PX 14 PX 15
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 identitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diagnosa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Riwayat operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Riwayat penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alergi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pemeriksaan fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pemeriksaan penunjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Penilaian status fisik ASA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jenis anestesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Rencana penanganan pasca operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Tanda tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Nama jelas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Tanggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0
 DAFTAR TILIK ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI
MINGGU 1
26-Jan-18 27-Jan-18 28-Jan-18 29-Jan-18 30-Jan-18
NO KEGIATAN
PX 1 PX 2 PX 3 PX 4 PX 5 PX 6 PX 7 PX 8 PX 9 PX 10 PX 11 PX 12 PX 13 PX 14 PX 15
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 identitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diagnosa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Riwayat operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Riwayat penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alergi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pemeriksaan fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pemeriksaan penunjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Penilaian status fisik ASA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jenis anestesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Rencana penanganan pasca operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Tanda tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Nama jelas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Tanggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0 16 0
100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0
 DAFTAR TILIK ASESMEN PRA ANESTESI DAN SEDASI
MINGGU 1
31-Jan-18
NO KEGIATAN
PX 1 PX 2 PX 3 PX 4 PX 5 PX 6 PX 7 PX 8 PX 9 PX 10 PX 11 PX 12 PX 13 PX 14 PX 15
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 identitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Diagnosa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Riwayat operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Riwayat penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alergi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kesadaran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Pemeriksaan fisik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Pemeriksaan penunjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Penilaian status fisik ASA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Rencana tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jenis anestesi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Rencana penanganan pasca operasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Tanda tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Nama jelas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Tanggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 0 16 0 16 0 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
100 0 100 0 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 YA TDK YA TDK

edang, 20
Mengetahui
Instalasi/Ka Ruangan

………………………………….
31
 ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA-ANESTESI DAN SEDASI
Angka Kelengkapan pengisian Asesmen Pra-Anestesi
N Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen Pra-Anestesi pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
D Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam bulan tersebut
T 1%
TH
Jan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 2 11 14 13 14 2 2 15 14 8 14 12 1 2 11 11 9 15 10 2 2 10 15 7 16 11 4 1 13 17 10 288
Peb 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 62
D 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 62
Mar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
D 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 93
Aprl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
Mei 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
juni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
Juli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
Agus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
Sep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
OKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
Nov 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
Des 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
D
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. PALASARI NO 80 - Jln. P. Geusan Ulun No. 41 Tlp. 0261 (201021) Pax. 204970

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

Ruangan IBS
Target 1%
Bulan 1/1/2018
BULAN Jan-18
Judul
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Jumlah pasien
Numerator yang tidak
dilakukan
asesmen Pra- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anestesi pada
pasien yang akan
dilakukan tindakan
Denomirator operasi
Jumlah pasien
yang dilakukan
tindakan 2 11 14 13 14 2 2 15 14 8 14 12 1 2 11 11 9 15 10 2 2 10 15 7 16 11 4 1 13 17 10 288
pembedahan
dalam bulan
tersebut

Mengetahui Sumedang, 12 Desember 2017

Ka. Ruangan IBS

(dr. Ira Verawati, Sp. M) (Surahman, S.Kep.Ners)

 NIP. 19780112 200501 2 011 19730323 199303 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. PALASARI NO 80 - Jln. P. Geusan Ulun No. 41 Tlp. 0261 (201021) Pax. 204970

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

Ruangan IBS
Target 1%
Bulan 2/1/2018
BULAN Jan-18
Judul
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Numerator
Jumlah pasien
yang tidak
dilakukan
asesmen Pra- 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 62
Anestesi pada
pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
Denomirator Jumlah pasien
yang dilakukan
tindakan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 62
pembedahan
dalam bulan
tersebut

Mengetahui Sumedang, 12 Desember 2017

Ka. Ruangan IBS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. PALASARI NO 80 - Jln. P. Geusan Ulun No. 41 Tlp. 0261 (201021) Pax. 204970

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

Ruangan IBS
Target 1%
Bulan 2/1/2018
BULAN Mar-18
Judul
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
Numerator
Jumlah pasien
yang tidak
dilakukan
asesmen Pra- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anestesi pada
pasien yang akan
dilakukan tindakan
operasi
Denomirator Jumlah pasien
yang dilakukan
tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pembedahan
dalam bulan
tersebut
Mengetahui Sumedang, 12 Desember 2017
Ka. Ruangan IBS
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Palasari No. 80 - Jln. P. Geusan Ulun No. 41 Tlp. (0261) 201021 Fax. 204970
SUMEDANG

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

TAHUN 2018
Ruangan : INSTALASI BEDAH SENTRAL
Target : 1%
Bulan
No Nama Indikator Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N D % N
0 62 62
Angka Kelengkapan
1 pengisian Asesmen 0 288
Pra-Anestesi

Mengetahui Sumedang , / /2015

Kepala Instalasi...................................... Ka. Ruangan ...........................
Des
D %
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
Jln. Palasari No.80 - Jln. P. Geusan Ulun No. 41 Tlp. (0261) 201021 Fax. 204970
SUMEDANG 45312

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA-ANESTESI DAN SEDASI

Ruangan :
Target :
Nama Indikator Trimester Trimester Trimester Trimester
No I II III IV
N D JMl N D JMl N D JMl N D JMl

Angka Kelengkapan
1 pengisian Asesmen
Pra-Anestesi

Mengetahui Sumedang , / /2015

Kepala Instalasi...................................... Ka. Ruangan ...........................
/ /2015
......................