KESEHATAN DAERAH MILITER III SILIWANGI

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

Ruang Perawatan :
No. RM :
Jam :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN KEBIDANAN

I. IDENTITAS PASIEN
A. IDENTITAS ISTRI B. IDENTITAS SUAMI
Nama : .......................................... Nama : ..........................................
Usia : ........................................... Usia : ..........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Pangkat / Gol. : ........................................... Pangkat / Gol. : ...........................................
Kesatuan : ........................................... Kesatuan : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ..........................................
No. Telp. : ........................................... No. Telp. : ...........................................
II. DATA KEPERAWATAN WAKTU MASUK RS
Tanggal masuk: .................... Menorrhea umur: ............
Anak ke: .............................. (G ... P ... A ...) Dismenorhea:  Ya,  Tidak
HPHT: ................................. Siklus:  Teratur,  Tidak  Lama: ..... hari
Perkiraan partus: ................ KB :  Ya,  Tidak, Bila ya, apa ........................
Cara:  Berjalan, Brankard,  Kursi roda,  Kendaraan
Dikirim oleh: ...................................................................................................................................
Anamnesa diperoleh dari: ............................... Bahasa yang digunakan: ..........................
Keluhan utama: ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Suhu: .......°C, Nadi: .......x/mnt, TD: ..........mmHg, RR: ...... x/mnt, TB: ....... cm,
BB: .......Kg
Kesadaran: ................................ Golongan darah: ........................ Alergi: ..............................

III. RIWAYAT BERSALIN

Tanggal Jenis Usia Jenis Tempat & BB & ASI
No. Ket.
Lahir Kelamin Kehamilan Persalinan Penolong PB Ekslusif

KEPERAWATAN IBU HAMIL

IV. PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA BUAH DADA EKSTREMITAS
BAWAH
Kelopak mata : .......... .......... Puting : .......... .......... Tidak ada keluhan
Konjungtiva : .......... .......... ASI : .......... ..........  Oedema
Sclera : .......... .......... Kebersihan : .......... ..........  Varices
Lain-lain : .......... .......... Lain-lain : .......... ..........  Kelainan: .......... .
PERUT PERIKSA DALAM KEADAAN
EMOSIONAL
TFU : .......... .......... Pembukaan : .......... ..........  Kooperatif
Leopold I : .......... .......... Portio : .......... ..........  Ingin Tahu
II : .......... .......... Ketuban : .......... ..........  Butuh Bantuan
III : .......... .......... Presentasi : .......... ..........  Bingung
IV : .......... .......... Hodge : .......... ..........  Depresi

RM – 006 b 3 / RI / RSD
 Presentasi : .......... .......... ….  Lain-lain: .......... .
Punggung : .......... ..........
BJJ : .......... ..........
HIS : .......... ..........

V. AKTIFITAS SEHARI-HARI DI RUMAH

A. Eliminasi
1. Miksi ............. kali/hari, ada kesukaran:  Ya,  Tidak
2. Defekasi ........ kali/hari, ada kesukaran:  Ya,  Tidak
B. Makan ....... kali/hari, Nafsu makan ........, pagi jam .........., siang jam .........., malam jam .........
Diit makan ......................, minum air apa ...................., berapa ...................... CC/hari
Nutrisi lain .............................................................................................................................
C. Personal hygiene
1. Mandi ................... kali/hari 3. Menggosok gigi ............... kali/hari
2. Cuci rambut .......... kali/hari
D. Kebiasaan merokok / alkohol:  Ya,  Tidak, Bila ya, berapa kali ......................
E. Senam hamil :  Ya,  Tidak, Bila ya, dimana ............................
F. Hubungan seksual: ...................................... Berapa kali: ....................................
G. Tidur / istirahat: berapa jam / hari ........, miring .........., pakai bantal:  Ya,  Tidak
Bila sukar tidur, apa yang diklakukan: .......................................................................

VI. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

Apakah pasien pernah sakit :  Ya,  Tidak
Bila ya, sakit apa : .............................................................................................
Rumah sakit mana dan kapan : .............................................................................................
Apakah pernah operasi :  Ya,  Tidak
Operasi apa, kapan dan dimana : .............................................................................................
Ada obat rutin yang digunakan :  Ya,  Tidak
Obat apa: ......................, Mulai ...................., Sampai ...................., berapa kali ....................
Riwayat kesehatan keluarga : .............................................................................................

VII. CATATAN KHUSUS

Perkawinan ke ..........,  Hidup bersama  Berpisah  Cerai
Bagaimana hubungan suami isteri:  Tidak ada masalah,  Ada masalah,  Lain ............
Kehamilan diharapkan :  Ya,  Tidak, bila tidak jelaskan ....................................
Hubungan dengan orang tua :  Ya,  Tidak, siapa yang terkait .................................

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

IX. ANALISA DATA

...........................................................................................................................................................

X. KEBUTUHAN PENDIDIKAN
a) Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  tidak,  ya,
jika ya sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu)
Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/Emosi/Bahasa/lainnya, sebutkan ... ..
b) Perlu penerjemah :  tidak,  ya, jika ya sebutkan ... ... ... ...
c) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 diagnosa dan manajemen penyakit  obat-obatan  diet & nutrisi
 tindakan keperawatan ... ... ...  rehabilitasi  manajemen nyeri
 lain-lain, .... .... .... ....
XI. Discharge planning (dilengkapi dalam 48 jam pertama masuk ruang rawat)
Kebutuhan Pelayanan ya Tidak Keterangan
Perlu pelayanan home care
Perlu pemasangan implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain

Jam :
Tanggal :
Tanda tangan bidan

RM – 006 b 3 / RI / RSD