HPK 1

Elemen Penilaian HPK 1

1. Regulasi tentang hak pasien dan keluarga

 SPO, SK, PEDOMAN

2. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban

pasien
 Undangan
 Absensi
 Materi
 Notulen
 Dokumentasi
HPK 1.1
Elemen Penilaian HPK 1.1

1. BuktI dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai

pribadi pasien
 LIHAT STATUS
2. Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
 FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAWAN
3. Bukti kerjasama dengan rohaniawan
 MOU
4. Bukti permintaan pelayanan rohani
 FORMULIR YANG SUDAH TERISI?
5. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
 FORMULIR DAN FOTO ?
HPK 1.2

Elemen Penilaian HPK 1.2

1. Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan

menghormati kebutuhan privasi pasien (SPO, SK,
PEDOMAN)
 Undangan
 Absensi
 Materi
 Notulen
 Dokumentasi

2. Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi

kesehatan pasien
 STATUS
3. Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan
informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya:
asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan
 STATUS
4. Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien
 STATUS
5. Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam
medis tentang wajib simpan informasi kesehatan pasien
 Undangan
 Absensi
 Materi Sumpah
 Notulen
 Dokumentasi

6. Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan

privasi
 STATUS
HPK 1.3

Elemen Penilaian HPK 1.3

1. Regulasi tentang penitipan barang milik pasien (SPO, SK)

 Undangan
 Absensi
 Materi
 Notulen
 Dokumentasi

2. Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam

menjaga barang milik pasien (PANDUAN)

3. Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien

 FORMULIR PENITIPAN BARANG
HPK 1.4
Elemen Penilaian HPK 1.4
1. Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi pasien
yang rentan terhadap risiko kekerasan (SPO, SK, PEDOMAN)
 Undangan
 Absensi
 Materi
 Notulen
 Dokumentasi

2. Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah

terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala,
CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan
memakai identitas, dsb.
 Identitas pengunjung ( kalung nama)
 Formulir pasien di luar jam berkunjung
3. Bukti pelaksanaan proses perlindungan
 Jadwal keliling satpam
 List daerah CCTV

HPK 2
Elemen Penilaian HPK 2
1. Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan pasien dan
keluarga dalam proses asuhan (SPO, SK, PEDOMAN)
 Undangan
 Absensi
 Materi
 Notulen
 Dokumentasi

2. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan

keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
 Undangan
 Absensi
 Materi
 Notulen
 Dokumentasi

HPK 2.1
 Elemen Penilaian HPK 2.1
1. Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan
dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang memberi
asuhan
(SK KEWENANGAN DPJP)

2. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis

dan diagnosis pasti
(STATUS)

3. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana

asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
(STATUS)

4. Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan

persetujuan kedokteran
(STATUS)

5. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan

proses asuhan/pengobatan
(STATUS)

6. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang

tidak terduga
(STATUS)

HPK 2.2
Elemen Penilaian HPK 2.2
1. Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi dan
kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17
(SK PERAWAT)
2. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang relevan
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
(STATUS)

HPK 2.3
 Elemen Penilaian HPK 2.3
1. Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
(FORMULIR PENOLAKAN)

2. Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang

atas permintaan sendiri)
(FORMULIR APS)

3. Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan
(FORMULIR EDUKASI APS)

4. Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan

mereka
(FORMULIR EDUKASI APS)

5. Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan

pengobatan
(FORMULIR EDUKASI APS)

HPK 2.4
 Elemen Penilaian HPK 2.4

1. Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan

resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar
2. Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar

HPK 2.5
Elemen Penilaian HPK 2.5
1. Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai
dengan PAP 6 EP 1
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen
dan manajemen nyeri
3. Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh
pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri
HPK 2.6
Elemen Penilaian HPK 2.6
1. Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan
sesuai dengan PAP 7 EP 1
2. Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
3. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati
hak pasien yang sedang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
HPK 3
Elemen Penilaian HPK 3
1. Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
2. Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan
keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll)
3. Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut
pengaduan
4. Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga
dalam proses penyelesaian

HPK 4
Elemen Penilaian HPK 4
1. Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak pasien dan
keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1 EP 1
2. Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien
3. Lihat ketersediaan materi informasi
4. Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak efektif

HPK 5
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Elemen Penilaian HPK 5

1. Regulasi tentang general consent
2. Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
3. Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda
tangani

HPK 5.1
 PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

Elemen Penilaian HPK 5.1

1. Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent)
2. Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan
dilakukan baik secara lisan maupun tertulis
3. Bukti pelaksanaan pemberian informasi
4. Bukti penolakan/persetujuan
HPK 5.2

Elemen Penilaian HPK 5.2

1. Regulasi tentang memperoleh informed consent
2. Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi
/prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi
3. Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan
informed consent
4. Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan
staf yang membantu memberikan informasi dalam informed
consent
HPK 5.3

Elemen Penilaian HPK 5.3

1. Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan pada
informed consent bila pasien tidak kompeten
2. Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak
kompeten tanda tangan pada informed consent
3. Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak
kompeten