PRS-PERPPC-22

REPORTE E INVESTIGACIÓN DE EVENTO NO DESEADO Anexo 2

1. DATOS GENERALES

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA LUGAR EMPRESA FUNCIÓN DUEÑO DEL END FECHA Y HORA DE NOTIFICACION CLASIFICACIÓN SEGÚN MARCO LEGAL

Patio de Residuos de Green Superintendencia de 19/02/2017 - 03:30 PM

19/02/2017 - 03:20 Horas CBI Mantenimiento Mantenimiento
Accidente Leve
Care Horas

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO NO DESEADO

Descripción del evento:

Durante la tarea de descarga de residuos una cuadrilla de trabajadores proceden a bajar una carga desde la plataforma de un camión hacia el piso (1,11mts altura de plataforma); en ese momento
uno de ellos siente un dolor en la columna.

Acciones Inmediatas
• Se detuvo las tareas.
• Se comunico a su supervisor Inmediato, supervisor HSE de CBI y PPC.
• Se deriva al trabajador a la Unidad Medica de PPC.

Línea de Tiempo:
Antes:
6:20 am El personal Realiza trabajos de traslado de materiales con apoyo de telehander.
10: 20 am Se reúne todo el personal de CBI; Equipos Pesados; Personal de Green Care y personal de PPC en la garita norte de PDG para coordinar la campaña de orden y limpieza.
10:30 am Empieza la campaña de orden y limpieza de toda la Planta de Gas – Malvinas; repartiéndose al personal en dos grupos.
11: 07 am Se retira el compresor de sala Satélite y luego es izado con el telehander a la tolva del camión.
11: 50 am El personal se retira de la planta y estaciona el equipo para dirigirse a almorzar.
1:00 pm El operador se dirige a descargar los cilindros que estaban en el telehander al almacén de Green Care.
1:30 pm El operador se traslada a recoger el lampón (accesorio del equipo) del telehande al KM 0.
1:50 pm El supervisor de SSGG decide cambiar de operador de Telehander Núñez Quispe Rafel por el operador Ronel Ruiz para terminar de retirar los residuos que estaban dentro de planta.
2:00pm El supervisor de SSGG procede a cambiar al operador del camión Quispe Valverde por el Operador Leiser Asayag Lozano; porque el operador Quispe Valverde tenía que ir a operar el
Volquete para trasladar material al helipuerto.
2:20 pm El supervisor le comunica al Operador Leiser Asayag Lozano que traslade el camión del acopio de equipo pesado SSGG hacia el almacén de Green Care cargado de materiales de residuos
de la campaña de orden y limpieza; indicándole que espere el telehander para descargar las cosas pesadas.
Durante:
2:30 pm El operador del camión traslada los residuos a Green Care: este manifiesta que el encargado del patio de residuos no tenía personal ni equipo ya que su montacarga estaba sin llanta; el
operador le comunica a su supervisor para que le envié personal.
2:40 pm El operador Núñez Quispe Rafel es trasladado al patio de residuos de Green Care por su supervisor.
2:50 pm El supervisor de SSGG llega con dos personas más al patio de residuos de Green Care para apoyar a bajar los residuos del camión.
2:55 pm Los trabajadores proceden a descargar los residuos del camión (Tubing; maderas; cajas de cartón; Aluminio; bolsas con residuos; etc.)
3:15 pm Los trabadores proceden a bajar el compresor de aire acondicionado de la plataforma del camión; y en ese momento el operador Núñez Quispe Rafel siente un dolor en la espalda retirándose
a un costado.
3:20 pm El operador del camión le solicita nuevamente el telehander al supervisor para poder bajar 02 pallets de cilindro llenos y este le comunico que el equipo ya salía de planta hacia su punto; en
ese momento llega un montacargas de otra empresa; por solicitud del encargado de patio de residuos y el operador se procede a bajar los cilindros con el montacargas; en ese momento el operador
se percata de la dolencia de su compañero y comunica al supervisor.
Después:
3:25 pm El operador del camión traslada a la oficina del enfermero al trabajador lesionado; en ese momento que el personal se retira del patio de residuos llega el telehander.
3:35 pm El trabajador es atendido por la Unidad Medica.
Hallazgos:
Se procedió a descargar el camión para agilizar su disponibilidad sin evaluar adecuadamente el riesgo.
El compresor de aire retirado en la campaña de orden y limpieza era un residuo de un trabajo de la programación diaria.

Factor Critico: Bajar Manualmente una carga sin evaluar el peso del compresor.

Line

Nivel de Severidad Real: Bajo Clasificación del EnD:

Nivel de Severidad Otros EnD

Medio
Potencial:

2. EQUIPO INVESTIGADOR: NOMBRE Y FIRMA (ES MANDATORIO INCLUIR LAS FIRMAS DEL EQUIPO)

José Oviedo Karen Lara

Rodolfo Sánchez José Ruiz

Javier Beret

Joe Culquicondor

ANÁLISIS DE CAUSA

CAUSAS INMEDIATAS Cl 10 Levantamiento Inadecuada de Carga: La cuadrilla de cuatro personas decidió bajar la carga pesada de la plataforma (1.11 m altura al nivel del piso) asumiendo que podían bajarla manualmente.

Cb 7 Intento Inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzos: La cuadrilla decidió bajar la cargar manualmente para ahorrar tiempo y no esperar la llegada del telehander.

CAUSAS BASICAS

Cb 8 Identificación y evaluación deficiente de exposición a perdidas: No se evaluó adecuamente el riesgo de bajar carga elevadas sin los medios adecuados.

CAUSAS DE GESTIÓN NS 2.6 Repaso , Actualización y Entrenamiento Formal Avanzado para el Liderazgo de Control de Pérdidas: Cumplimiento inadecuado de estándares de trabajo .

3. DEFINICIÓN DE ACCIONES

RESPONSABLE DE LA
ITEM ACCIÓN INMEDIATA PLAZO DE LA EJECUCIÓN ACCIÓN ÁREA FIRMA
(CARGO)

Supervisor de SSGG
1 Comunicación del evento y Atención del trabajador en la Unidad medica de PPC Inmediato
CBI
RESPONSABLE DE LA
ITEM ACCIÓN CORRECTIVA PLAZO DE LA EJECUCIÓN ACCIÓN ÁREA FIRMA
(CARGO)

3 Reforzamiento a todo el personal de CBI en procedimiento de manipulación de cargas. 5/31/2017 Gerente de CBI

4 Realizar Taller de Seguridad basada en comportamiento a todo el personal de CBI. 5/31/2017 Gerente de CBI

RESPONSABLE DE LA
ITEM ACCIÓN PREVENTIVA PLAZO DE LA EJECUCIÓN ACCIÓN ÁREA FIRMA
(CARGO)

5 Difusión del evento a todo personal de CBI . 5/31/2017 Gerente de CBI

6 Revisión de Planilla IRO de SSGG. 4/15/2017 Inspector de SSGG