Jalan Prof. HM Yamin,SH No.

41 AA
Telepon (061) 42001144 Faksimile (061) 42001144
MEDAN

SURAT KESEPAKATAN KINERJA ANTARA

SUB-RECIPIENT GLOBAL FUND KOMPONEN AIDS RONDE NFMc
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA
DENGAN
PUSKESMAS GLUGUR DARAT

Nomor :443.24/ /DINKES/I/2018

Tanggal 2 Januari 2018

Surat Kesepakatan Kinerja ini dibuat dan ditandatangani di Medan, pada hari Selasa tanggal Dua
bulan Januari, tahun Dua ribu tujuh belas, oleh dan antara:
Nama : dr.N.G. Hikmet,M.Kes
Jabatan : Kabid P2P selaku Program Manager SR
Instansi : Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara
Alamat : Jl. Prof. HM Yamin, SH No.41 AA Medan
Dalam kesepakatan pencapaian kinerja ini adalah Pihak Pengguna Jasa dan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr.Sri Wirya Ningsih,M.Kes

Jabatan : Koordinator Puskesmas Glugur Darat
Instansi : Puskesmas Glugur Darat
Alamat : Jl. Pendidikan Medan
Dalam kesepakatan pencapaian kinerja ini adalah Pihak Pengguna Jasa dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Pasal 1
TUJUAN KESEPAKATAN

Mensukseskan program pencegahan dan pengendalian HIV/AIDS melalui kegiatan layanan Infeksi
Menular Seksual (IMS) dan Voluntary Counselling & Testing (VCT) di Puskesmas Glugur Darat
dengan sasaran kelompok masyarakat perilaku beresiko penularan HIV/AIDS (ODHA) maupun
kelompok resiko tinggi lainnya.

Pasal 2
JENIS PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA, selanjutnya PIHAK KEDUA menerima

penunjukkan dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan kegiatan layanan Infeksi Menular
Seksual (IMS) dan Vountary Counselling & Testing (VCT) di Puskesmas Glugur Darat bagi
kelompok masyarakat yang berperilaku beresiko penularan HIV/AIDS (ODHA) maupun kelompok
resiko tinggi lainnya.
 Jalan Prof. HM Yamin,SH No.41 AA
Telepon (061) 42001144 Faksimile (061) 42001144
MEDAN

Pasal 3
PEMBIAYAAN

1. Dalam melaksanakan kegiatannya, Klinik IMS & VCT Puskesmas Glugur Darat didukung oleh
Staf maupun Petugas di Klinik IMS & VCT Puskesmas Glugur Darat sesuai SK No. dan surat
Kuasa (terlampir) dan untuk melakukan kegiatan layanan IMS dan VCT mendapat dukungan
pembiayaan sebagaimana tertera di bawah ini :

TARGET Q1 & Q2 (6 BULAN)

Unit
NO NAMA LAYANAN Total
Pasangan Pelanggan cost/klien
LSL WARIA WPS PENASUN WBP BUMIL TB - HIV
Risti PS

1 KT/VCT 15 5 15 22 5 36 32 130 8.203,3

2 Mobile 1 1 1 3 400.000,0

2. Apabila dalam menjalankan kegiatan layanan Klinik IMS & VCT Puskesmas Glugur Darat selaku
PIHAK KEDUA mencapai target yang diberikan, maka dukungan pembiayaan yang dapat di
berikan adalah sebesar target yang diberikan, namun bila capaian layanan pada periode berjalan
dibawah dari target yang diberikan maka dibayarkan sebesar capaian layanan real pada periode
tersebut, sedangkan apabila terjadi kelebihan capaian dari target yang diberikan, maka kelebihan
tersebut akan di upayakan di klaim ke GF ATM Komponen AIDS Jakarta dan menunggu
persetujuan penambahan pembiayaan untuk kelebihan capaian tersebut (menurut mekanisme yang
di tentukan Kemenkes RI)
1. Apabila permohonan kelebihan target disetujui oleh GF ATM Komponen AIDS Jakarta, maka
PIHAK PERTAMA akan membayarkan kepada PIHAK KEDUA sesuai prosedur yang berlaku
pada periode berikutnya. Namun apabila permohonan penambahan biaya kelebihan target tidak di
setujui GF ATM Komponen AIDS Jakarta maka maksimal pembiayaan yang boleh dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA adalah sebesar target yang di sepakati pada pasal 3 poin 1
2. Pembiayaan Mobile, akan dibayarkan apabila dana mobile digunakan Puskesmas Glugur Darat
dilakukan pada Kelompok Resiko Tinggi
3. Capaian dari Mobile hanya di bayarkan dari unit cost mobile
Misal : Mobile 1 kali x 1 klien = 1 klien
Maka Biaya kegiatan Mobile dibayarkan dari mobile 1 x Rp.400.000
4. PIHAK KEDUA harus memberitahukan paling lambat 1 bulan terakhir tiap kuartal kepada
PIHAK PERTAMA apabila dana mobile tidak digunakan, dan atau PIHAK PERTAMA bisa
mengalihkan pada layanan IMS & VCT lain yang membutuhkan, apabila PIHAK KEDUA
dianggap tidak membutuhkan dana mobile tersebut
5. Pembiayaan Lab Cost dan mobile bagi Layanan ini dibiayai oleh Workplan / POA Ronde New
Funding Model-continuity (NFMc) GF ATM Komponen AIDS Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara Q1 & Q2 Tahun 2018.
 Jalan Prof. HM Yamin,SH No.41 AA
Telepon (061) 42001144 Faksimile (061) 42001144
MEDAN

Pasal 4
SYARAT PEMBAYARAN

1. Pembayaran Layanan VCT dan kegiatan Mobile ini dibayarkan setelah laporan kegiatan Klinik
VCT dan kegiatan Mobile Puskesmas Glugur Darat diterima PIHAK PERTAMA dari PIHAK
KEDUA mulai tanggal 26 sd 30 setiap bulannya dengan perhitungan sebagaimana tertera pada
Pasal 3 Ayat 1 mengenai Pembiayaan
2. Laporan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA adalah dalam bentuk laporan asli di tandatangani
dan ber cap basah untuk di validasi dan di verifikasi oleh PIHAK PERTAMA dan atau dalam
bentuk software jika dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
3. Bila laporan telah di validasi dan di verifikasi oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan valid,
maka laporan yang valid tersebut akan di proses pembayarannya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
4. Pembayaran boleh diambil dengan mengkuasakan pada salah seorang staf layanan, dengan
menyerahkan 1 surat kuasa bermaterai 6.000 pada PIHAK PERTAMA di tanda tangani
koordinator dan di stempel
5. Dan apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana yang disepakati pada
perjanjian kerja ini dan atau tidak melaporkan tepat pada waktunya berturut-turut 3 (tiga) bulan,
maka PIHAK PERTAMA boleh untuk tidak membayarkan biaya yang telah di sepakati, dan atau
mengambil keputusan untuk meninjau kembali perjanjian antara Sub-Recipient Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara dengan Puskesmas Glugur Darat.

Pasal 5
WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan kegiatan layanan Klinik IMS & VCT Puskesmas Glugur Darat ini dilakukan terhitung
tanggal 02 Januari 2018 sampai dengan 30 Juni 2018.

Pasal 6
PENUTUP

Surat Kesepakatan Kinerja ini dianggap sah dan berlaku mengikat setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), dibubuhi dengan Materai dan distempel serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Koordinator IMS/VCT Puskesmas Kabid P2P Dinas Kesehatan
Glugur Darat Propinsi Sumatera Utara
Kota Medan Selaku Program Manager SR

Meterai
Rp.6.000,-

dr. Sri Wirya Ningsih,M.Kes dr.N.G. Hikmet,M.Kes

NIP. 19631016 200212 1 002
 Jalan Prof. HM Yamin,SH No.41 AA
Telepon (061) 42001144 Faksimile (061) 42001144
MEDAN