UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2018

Jam : .15 wita
A. Pengkajian
I. Data Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Ny. G
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Alamat : Jalan Ratu Zaleha
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2018
Diagnosa Medis : CVRU
Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2018
No RM : 15-xx-xx

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 72 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Ratu Zaleha
Hubungan dengan Klien : Suami

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 29 oktober 2018 pukul 09.30 Wita, klien
mengatakan kedua mata klien kabur.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 oktober 2018 klien pergi ke poliklinik mata di RSUD
Ulin Banjarmasin dengan keluhan mata kabur ± sudah 3 bulan yang lalu.
Setelah klien dilakukan pemeriksaan dipoliklinik mata, dokter
menyarankan untuk rawat inap untuk dilakukan pembedahan vitrektomi.
Pada tanggal 27 oktober 2018 klien masuk RSUD Ulin Banjarmasin
untuk rawat inap diruang Tulip 1C (Mata THT) dan menunggu jadwal
untuk dilakukan pembedahan vitrektomi pada hari senin jam 09.00 wita.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan klien pernah dirawat di RS karena penyakit katarak
dan pernah melakukan operasi katarak.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan orang tua klien mempunyai riwayat hipertensi.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
- TTV
TD : 140/80
N : 80x/m
RR : 20x/m
T : 36,5 oC
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Data antropometri : BB = 57 kg TB = 153 cm
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak tenang
- Klien terpasang infus
- GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)

2. Kulit
Pada saat dinspeksi, kulit klien terlihat bersih, warna kulit kuning
langsat, tidak terdapat kelainan kulit, tidak adanya lesi, bentuk kuku
normal, tidak ada kelainan pada kuku.
 Pada saat palpasi turgor kulit baik (bila dicubit kembali dalam < 2
detik), kulit teraba kering, kulit teraba hangat, tidak tedapat nyeri
tekan, CRT < 2 detik.

3. Kepala dan Leher

Pada saat inspeksi struktur kepala normal, keadaan kulit kepala terlihat
bersih, distribusi rambut merata, warna rambut hitam keputih-putihan,
wajah dan tengkorak tampak simetris, tidak ada kelumpuhan pada
wajah, tidak terdapat peradangan dan tumor pada kepala. Pada leher
tidak terlihat pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran
kalenjar tiroid, tidak terdapat keterbatasan gerak pada leher.

4. Penglihatan dan Mata

Pada saat inspeksi, tampak mata kanan klien tertutup kasa, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik dan pergerakan bola mata dapat
bergerak ke segala arah, pada saat dilakukan pemeriksaan visus dengan
penghitungan jari pada dextra didapatkan 1/4/60 dan sinistra 1/2/60.
Pada saat palpasi, tidak terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar mata.

5. Penciuman dan Hidung

Struktur dan keadaan hidung terlihat normal, lubang hidung dextra dan
sinistra terlihat simetris, tidak adanya sekret, tidak terdapat sumbatan
pada hidung, tidak terdapat perdarahan dan peradangan pada hidung
dan tidak terpasang nasal kanul, tidak terdapat pembengkakan pada
hidung,
Pada saat dilakukan palpasi, tidak terdapat nyeri tekan pada hidung,
tidak terdapat adanya massa, hidung tampak sedikit berminyak.

6. Pendengaran dan Telinga

Bentuk telinga terlihat simetris antara kiri dan kanan, tidak terlihat
adanya serumen keluar dari lubang telinga, tidak terdapat peradangan
dan sumbatan pada lubang telinga. Fungsi pendengaran baik karena
klien merespon saat di ajak bicara, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
serumen berlebih, tidak terdapat massa.
 Pada saat dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri pada telinga tidak
terdapat masa, tidak terdapat peradangan pada bagian tragus dan tulang
telinga.

7. Mulut dan Gigi

Tidak terlihat kelainan pada mulut,tidak ada kelainan pada bibir, bibir
tampak sedikit kering, tidak ada kelainan konginental pada mulut,
warna bibir tampak pucat, tidak terdapat ulkus, tidak terdapat massa,
gigi tidak lengkap, mukosa bibir kering, tidak terdapat perdarahan
pada gusi, tidak ada kesulitan menelan.
Pada saat dilakukan palpasi, tidak adanya nyeri tekan , tidak terdapat
tumor, tidak terdapat pembengkakakan

8. Dada
a. Jantung (IPPA)
 Sirkulasi : Warna ujung jari normal, bibir kering.
 Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
 palpasi : tidak ada nyeri tekan
 perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung.
 Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
b. Paru (IPPA)
 Inspeksi : Bentuk dada simetris dan klien tidak menggunakan
alat bantu pernafasan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
 Perkusi : bunyi paru sonor
 auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas tambahan

9. Abdomen (IAPP)
 Inspeksi : Bentuk abdomen normal, kebersihan abdomen cukup
bersih, tidak terdapat benjolan pada abdomen.
 Palpasi tidak terdapat pembesaran hepar dan nyeri tekan pada
kuadran 3 dan 4.
 perkusi abdomen tympani
 Auskultasi terdengar bising usus 10 x/menit
 10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien mempunyai suami dan anak,
klien berusia 64 tahun, tidak terpasang kateter.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur ekstremitas atas dan bawah terlihat simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak terlihat sianosis pada ujung
– ujung ekstremitas. Tidak ada pitting edem. Klien terpasang infus di
ekstrimitas atas bagian kanan. Klien mampu bergerak, terlihat klien
mampu berjalan ketika ingin BAK ke kamar mandi. Skala otot klien

5555 5555
5555 5555

Keterangan :
0 : tidak terdapat kontraksi atau paralisis sempurna
1 : tidak terdapat gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi / dilihat.
2 : ada gerakan, tetapi tidak mampu melawan gravitasi.
3 : ada gerakan, hanya mampu mengatasi adanya gravitasi.
4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.
5 : mampu melawan gravitasi dan tahanan maksimal.

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Aktivitas dan latihan
Dirumah :
Klien melakukan aktivitas dirumah secara mandiri.
Di RS :
Klien tampak dibantu saat berjalan oleh keluarga
Skala aktivitas klien 2, dengan:
1: Mandiri
2: Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3: Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4: Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5: Tergantung secara total
2. Istirahat dan tidur
Dirumah :
Klien mengatakan malam tidur dari pukul 22.00 WITA dan bangun
pukul 05.00 WITA.
Di RS :
Klien mengatakan pola tidur klien sama dengan dirumah ± tidur dari
pukul 22.00 WITA dan bangun pukul 05.00 WITA.

3. Personal Hygine
Dirumah :
Klien mengatakan bahwa klien mandi 2x sehari, dan melakukan
personal hygine sendiri
Di RS :
Klien mengatakan bahwa klien mandi 1x sehari, dan melakukan
personal hygine sendiri

4. Nutrisi
Dirumah :
Klien selalu makan 3x sehari dengan porsi yang cukup banyak dan
klien mengatakan minum ± 1 liter perhari.

Di RS :
Klien selalu menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit dan
klien mengatakan minum ± 1 liter perhari.

5. Eliminasi
Dirumah :
Klien mengatakan klien BAB teratur dan BAK lancar.
Di RS :
Klien mengatakan klien BAB teratur dan BAK lancar.

6. Seksual :
Klien berjenis kelamin perempuan, klien mempunyai suami dan anak,
klien berusia 64 tahun, tidak terpasang kateter.
 7. Psikologis :
Keadaan psikologisnya baik karena klien mempunyai mekanisme
koping diri yang baik dalam menghadapi masalah dan hanya berharap
bisa lekas sembuh.
8. Sosial :
Hubungan klien dengan suami dan keluarga/tamu yang membesuk
tampak baik.

9. Spiritual :
Klien beragama islam, klien mengatakan tidak shalat selama dia sakit.

V. Data Fokus
Data Subjektif
1. Klien mengatakan kedua mata klien kabur

Data Objektif
1. TTV
TD : 140/80
N : 80x/m
RR : 20x/m
T : 36,5 oC
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Data antropometri : BB = 57 kg TB = 153 cm
4. Tampak mata kanan klien tertutup kasa
5. Pemeriksaan visus dengan penghitungan jari pada dextra didapatkan
1/4
/60 dan sinistra 1/2/60 (VOD : 1/4/60, VOS : 1/2/60)
6. Klien tampak dibantu saat berjalan oleh keluarga
7. Klien tampak tenang
8. Klien terpasang infus
9. GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)

VI. Pemeriksaan Diagnostik

Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 135 <200 mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
 Sewaktu
HATI DAN Analyzer Calculates
PANKREAS
Albumin 3,9 3.5 – 5.2 g/dl BCG
SGOT 47 5 - 34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 50 0 - 55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
GINJAL
Ureum 29 0 - 50 mg/dl UREASE
Kreatinin 1,01 0,72 – 1, 25 mg/dl Kinetik Alkaline Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 138 136 - 145 Meq/L ISE
Kalium 4,1 3,5 – 5,1 Meq/L ISE
Chorida 107 98 - 107 Meq/L ISE

VII. Terapi Farmakologi

No Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pember
ian
1 Ceftriaxone Ceftriaxone antibiotik Indikasi : 2x1 gr injeksi
Na 1 g cephalospori infeksi saluran napas, infeksi THT,
n infeksi saluran kemih, sepsis,
meningitis, infeksi tulang, sendi dan
jaringan lunak, infeksi intra
abdominal dll.

Kontra indikasi :
- Hipersensitif terhadap antibiotik
cephalosporin.
- Neonatus

2 Cendo tropin Tetes mata Obat keras Indikasi : 3x1 tts Tetes
1% 5 ML Midriatik (melebarkan manic mata) mata
Atropine & sikloplegik (melumpuhan
sulfat iris/selaput pelangi mata)

Kontra indikasi :
glaukoma

3 Cendo xytrol Dexamethas antibiotik Indikasi : 6x1 tts Tetes

one sodium Pengobatan infeksi mata yang mata
phosphate 1 meradang, konjungtivitis (radang
mg atau selaput ikat mata) akut atau kronis
0.1% yang tak bernanah,
Neomycin blefarokonjungtivitis dan
sulphate keratokonjungtivitis, keratitis
setara superficial (radang pada permukaan
neomycin kornea/selaput bening mata) non-
base 3.5 spesifik, radang pada kornea bagian
mg/mL dalam, keratitis akne rosase,
Polymixin B iridosiklitis (radang selaput pelangi
sulphate dan badan siliar), iritis (radang
6.000 iu/mL iris/selaput pelangi), akut yang
ringan, blefaritis (radang kelopak
mata) yang tak bernanah, skleritis
(radang selaput mata keras),
epiekleritis (radang permukaan
selaput mata keras),
sklerokonjungtivitis, herpes zoster
pada mata, pencegahan infeksi
 setelah operasi mata.

Kontra indikasi :
Tidak boleh diberikan pada
penyakit mata yang disebabkan
oleh infeksi jamur, pasien yang
menderita herpes simplex keratitis,
glaucoma, epitheial, dan penyakit
yang disebabkan pleh virus lainnya.
Pasien yang memiliki riwayat
hipersensitif pada obat golongan
antibiotic aminoglikosida dan
kortikosteroid.

4 ciprofluxaxin Ciprofloxaci Antibiotik Indikasi : 2x500 mg Oral

n 250 mg : golongan - Infeksi pada saluran
tiap tablet fluorokuinol pernapasan, infeksi saluran
salut selaput on pencernaan, infeksi saluran
mengandung kemih dan gonore akut
ciprofloxaci - Infeksi pada kulit, jaringan
n 250 mg lunak, tulang dan sendi
Ciprofloxaci serta osteomilitis akut
n 500 mg : - Mengobati penyakit tipes
tiap tablet
salut selaput Kontra indikasi :
mengandung - Penderita yang
ciprofloxaci mempunyai riwayat alergi
n 500 mg terhadap ciprofloxacin dan
golongan quinolon lain
- Penderita yang
mempunyai riwayat
epilepsy atau gangguan
kejang lainnya
- Penderita yang
mempunyai riwayat
rupture tendon
- Penderita yang merupakan
wanita hamil dan ibu
menyusui.

B. Analisis Data
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 29 Oktober DS : Resiko cedera
2018 Klien mengatakan kedua (NANDA-I
12.00 mata klien kabur Diagnosis
Keperawatan
2018-2020
DO : Edisi 11, Hal:
1. Tampak mata kanan 393)
klien tertutup kasa
2. Klien tampak dibantu
saat berjalan oleh
keluarga
3. kasa
4. VOD : 1/4/60
5. VOS : 1/2/60)
6. TTV
TD : 140/80
 N : 80x/m
RR : 20x/m
T : 36,5 oC

2 29 Oktober DS : Resiko jatuh

2018 Klien mengatakan kedua (NANDA-I
12.10 mata klien kabur Diagnosis
Keperawatan
DO : 2018-2020
1. Tampak mata kanan Edisi 11, Hal:
klien tertutup kasa 390)
2. Klien tampak dibantu
saat berjalan oleh
keluarga
3. VOD : 1/4/60
4. VOS : 1/2/60)
5. TTV
TD : 140/80
N : 80x/m
RR : 20x/m
T : 36,5 oC

Prioritas Masalah :
1. Resiko Cedera
2. Resiko Jatuh

C. Intervensi Keperawatan

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Keperawatan Intervention
1 00035 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji ulang 1. Untuk
cedera tindakan keperawatan adanya factor- mengetahui
selama 1x30 menit faktor resiko factor-faktor
diharapkan klien tidak jatuh pada risiko jatuh pada
mengalami risiko cedera klien klien
kriteria hasil : 2. Kaji keadaan 2. Untuk
- Klien Tidak terjadi umum mengetahui
cedera 3. Orientasikan lebih jauh
- Klien merasa aman dan klien pada perkembangan
nyaman lingkungannya klien
4. Dekatkan 3. Membantu klien
barang yang menyesuaikan
dibutuhkan lingkungannya
klien 4. Mempermudah
5. Anjurkan klien dalam
keluarga menggunakan
 memantau dan apa yang
membantu dibutuhkan
kebutuhan 5. Agar tidak
klien terjadi hal-hal
yang tidak
diinginkan
2 001555 Resiko Setelah dilakukan 1. Ciptakan 1. Mencegah
jatuh tindakan keperawatan lingkungan terjadinya
selama 1x30 menit yang aman risiko jatuh
diharapkan untuk pasien 2. Mencegah
meminimalkan resiko 2. Hilangkan risiko jatuh
jatuh dan mencegah bahaya 3. Mencegah
terjadinya jatuh dengan lingkungan pasien
kriteria hasil : 3. Menjaga mengalami
- Klien Tidak terjadi dengan risiko jatuh
cedera siderail jika 4. Memudahkan
- Klien merasa aman dan diperlukan pasien
nyaman 4. Tempatkan menjangkau
furniture peralatan yang
diruangan dibutuhkan
dengan 5. Membantu
susunan pasien dalam
terbaik untuk penglihatan
akomodasi sehingga risiko
ketidakmamp jatuh dapat
uan pasien diminimalisir
dan keluarga
5. Manipulasi
pencahayaan
untuk
keuntungan
terapeutik

D. Implementasi keperawatan
Senin, 29 Oktober 2018

No. Jam Tindakan No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

NANDA
1. 14.10 wita 00132 1. Kaji ulang adanya factor- 1. VOD : 1/4/60
faktor resiko jatuh pada VOS : 1/2/60
klien
2. klien berbaring
2. Kaji keadaan umum ditempat tidur,
mata kanan
3. Orientasikan klien pada tertutup kasa
lingkungannya 3. klien cukup
beradaptasi
4. Dekatkan barang yang dengan
dibutuhkan klien lingkungan RS
4. klien tampak
5. Anjurkan keluarga
sedikit mudah
memantau dan membantu
mengambil
kebutuhan klien
sesuatu
 5. keluarga selalu
memperhatikan
klien

2 14.20 001555 1. Ciptakan lingkungan yang 1. Perawat

aman untuk pasien memastikan lantai
tidak licin
2. Hilangkan bahaya 2. Perawat
memastikan tidak
lingkungan
ada benda – benda
tajam
3. Tempatkan furniture 3. Klien tampak
diruangan dengan susunan sedikit lebih
terbaik untuk akomodasi mudah untuk
ketidakmampuan pasien mengambil
dan keluarga sesuatu
4. Perawat
4. Manipulasi pencahayaan memastikan cahaya
untuk keuntungan yang terang agar
terapeutik tehindar dari resiko
jatuh

E. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)

Selasa, 30 Oktober 2018

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 20.30 00132 Klien Klien tampak Masalah Intervensi
mengatakan susah dalam sebagian teratasi dilanjutkan
sedikit sulit berjalan dan (1,2,4,5)
melakukan dibantu oleh
aktivitas keluarga dan
sendiri dibantu benda-
benda yang
ada
disekitarnya

VOD : 1/4/60
VOS : 1/2/60

2 20.45 00007 Klien Klien tampak Masalah Intervensi

mengatakan susah dalam sebagian teratasi dilanjutkan
sedikit sulit berjalan dan (1,2,3,4)
melakukan dibantu oleh
aktivitas keluarga dan
sendiri dibantu benda-
benda yang
ada
disekitarnya

VOD : 1/4/60
VOS : 1/2/60