Kepada YTH.

Bagian Ortodonsia
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin/Umur :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin/Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan untuk mengundurkan diri atau tidak melanjutkan perawatan
ortodonsia di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
Demikianlah pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
dan mohon maklum adanya.

Surabaya, Juli 2015

( )

Mengetahui,
Mahasiswa Operator Dosen Pembimbing

( ) ( )