PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA (PJB)

Kelurahan : ......................................................................................
Lingkungan : ......................................................................................
Nama kader Jumantik : ......................................................................................
Pemberantasan
Jentik Sarang Nyamuk Tanda Tangan
(PSN)

No Nama KK/TTU/Instansi Alamat Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Total
Kontainer Kontainer
Kontainer Kontainer Kontainer Volume (berapa
Positif (+) Negatif (-)
Positif (+) Negatif (-) Yang kali /minggu)
Dalam Dalam
Luar Rumah Luar Rumah Diperiksa
Rumah Rumah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
ABJ (Angka Bebas Jentik) = Jumlah rumah (+) / Jumlah rumah (+) + rumah (-) X 100%

Tebing Tinggi, ...................................... 2018

Diketahui, Kader Jumantik
Petugas Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Teluk Karang

Dony Alfredo Hutapea

NIP. 19780404 200904 1 006