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ENDOCRINOLOGÍA

CAPITULO 7. ENDOCRINOLOGIA

Dra. Kleiman Rubinsztein Jessica Mara. - Colaboración: Dra Ariela


Kitaigrodsky

7.1. DIABETES MELLITUS (DBT)


(MU04) (MU05) (MU06.19)(MU10.31)
(MU10.39) (MU11,26) (MU11.98)
(MU12.37) (MU13.92) (PRO01) (PRO05) 7.1.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS
(PRO06) (PRO08)(PRO10) (PRO13.93)
(PRO14.51) (PRO14.60)(PRO14.79) • Es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiología multifactorial.El nexo
(UNICO14.96)(MU01) (MU04) común es el trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica,
(PRO06) (PRO07) aunque también las alteraciones del metabolismo lipídico y proteico.
(UNICO14.86) (MU03) (MU06.21) (MU03) • Dichas alteraciones se producen por disminución de la secreción de insulina,
(MU06.20) (MU07,27)(MU07.28) (MU08.23) disminución del consumo de glucosa o aumento de su producción. Es caracterís-
(MU09.35)((MU10.40) (MU10.41) (MU11.33)
tico el desarrollo de alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas
(MU11.99) (MU12.29) (MU12.3)(MU13.90)
orgánicos.
(MU14.63)(PRO02) (PRO04)
(PRO10) (PRO11) (MU08.21) (MU09.100) • Mayor prevalencia en áreas urbanas.
(MU12.92)(MU13.01) • La prevalencia en Latinoamérica (2011): Prevalencia 9,2% en adultos, implica 26
(PRO00) (PRO07) (PRO08) millones de personas afectadas. En Argentina, la prevalencia: 5.57% (1.570.200
(PRO10) (PRO15)
adultos) con proporción de 90% tipo 2 y 10% restante de tipo 1. Su incidencia
mundial se encuentra en aumento.
¿Cuál de los siguientes estudios es más útil
para detectar nefropatía diabética? • En general la diabetes tipo 2 es de diagnóstico tardío, se presentan con complica-
a) Nivel de creatinina en suero ciones al momento del diagnóstico: 20% retinopatía, 15-20% nefropatía y 20-40%
b) Clearance de creatinina neuropatía.
c) Albúmina urinaria • La principal causa de muerte es cardiovascular. Causa del 12.3% de muertes totales
d) Ecografía
en adultos.
Rta: c
Criterios diagnósticos de DBT
• Síntomas de diabetes + glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl
• Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
• Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl , luego de prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG). En pacientes asintomáticos se debe confirmar el valor alterado en
una segunda oportunidad.
• HbA1c ≥ a 6,5% empleando metodología estandarizada y trazable a estandar
NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program)
En el tabla 7.1.1.a se muestran los valores de glucemia con su categorización
Como test de screening se utiliza la glucemia en ayunas en individuos asintomáticos.

Método IMEDba

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Tabla 7.1.1.a Categorización según valores de glucemia

Prediabetes
Normal Glucemia alterada Intolerancia a la Diabetes Mellitus
en Ayuno Glucosa (IGA)
Glucemia en ayuno < 100 mg% 100-125 mg% No aplica >,= 126 mg%
Glucemia 2 hs post carga < 140 mg% No aplica 140-199 mg% >,= 200 mg%
Hb A1C < 7,5 % 5,7 - 6,4 % > 6,5 %

Indicaciones de screening
• Glucemia en ayunas cada 1-5 años en mayores de 45 años
• 1 vez por año en > 45 años o personas con factores de riesgo:
º IMC > 25 o alpercentil 85
º Perímetro de cintura > 80 en mujeres y > 90 en hombres
º Antecedente de diabetes en familiar de primer o segundo grado
º Procedencia rural con urbanización reciente
º Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijo con peso > 4 Kg al nacer
º Enfermedad isquémica coronaria o vacular de origen ateroesclerótico
º Hipertensión arterial
º Triglicéridos > o = 150 mg/dl
º Colesterol HDL < 40 mg/dl
º Bajo peso al nacer o macrosomía
º Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana)
º Adulto con escolaridad primaria incompleta
º Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, hipoacusia, esquizofrenia, cáncer, apnea, esteatosis)
º Sme del ovario poliquístico
º Acantosis nigricans
Si el paciente presenta GAA es indicación de realizar PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa).
Los individuos con glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa oral, o la combinación de ambas alteraciones, cuadro
llamado “prediabetes” por la ADA (American Diabetes Association), están expuestos a un riesgo mayor de desarrollar DBT2 (25-40%
en los siguientes 5 años) y también mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
La DBT forma parte del síndrome metabólico.

Criterios diagnósticos para síndrome metabólico: OMS


1 de los siguientes:
• Alteración de la glucemia (hiperglucemia de ayuno, intolerancia a la glucosa o diabetes)
• Resistencia a la insulina demostrada.
Y al menos 2 de los siguientes:
• Tensión arterial mayor a 140/90 o en tratamiento farmacológico.
• Hipertrigliceridemia (triglicéridos mayores de 150 y/o colesterol HDL menor a 35 en hombres y 39 en mujeres)
• Obesidad abdominal (índice cintura /cadera mayor a 0.9 en hombres y a 0.85 en mujeres o índice de masa corporal mayor a 30).
• Microalbuminuria mayor a 30 mg en orina.
El Síndrome Metabólico predispone a un mayor riesgo de diabetes 2 y enfermedad cardiovascular.

Clasificación de diabetes: se subdivide en 4 grupos:


• DM tipo 1: A consecuencia de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, las células beta del páncreas
se destruyen, por lo que hay un déficit absoluto de insulina.
Se manifiesta la DBT cuando hay destrucción de alrededor del 80 % de las células beta. Las primeras manifestaciones por lo general
se dan en la pubertad y requieren insulina para sobrevivir. En general son pacientes delgados. Después de la presentación inicial
de una DBT1 puede haber una fase de “luna de miel” durante la cual es posible disminuir o a veces suspender en forma transitoria
la insulina; esta etapa fugaz se debe a la producción de insulina endógena por las células beta residuales, y desaparece cuando el
proceso autoinmune termina por destruirlas en forma completa, y el sujeto sufre un déficit completo de insulina.

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Hay una forma especial de presentación de la DBT1: LADA (diabetes autoinmune latente del adulto). De lenta progresión,
inicialmente puede no requerir insulina para sobrevivir, y tiende a manifestarse en etapas más tempranas de la vida adulta
La DBT tipo 1 se divide en:
º Tipo A, autoinmune con anticuerpos positivos: anti células de los islotes (ICA), Anti GAD 65, antitirosina fosfatasa IA-2 y
antiinsulina)- Los anticuerpos anticélulas de los islotes (ica) preceden en años a la aparición de la DBT y desaparecen a los
5-10 años del diagnóstico. Los anticuerpos antiinsulina se encuentran en el 50% de los pacientes y desaparecen con el uso
de insulina. Los GADA son los marcadores más precoces y no varían en el tiempo, se encuentran en el 90% de los pacientes.
º Tipo B: idiopática: con anticuerpos negativos.
• DBT tipo 2: presentan grados variables de resistencia a la insulina y también presentan déficit. Se presenta generalmente en
adultos que asocian exceso de peso. Se subdivide en 2 tipos:
º Tipo A: predominantemente insulino resistencia con déficit relativo de insulina.
º Tipo B: predominantemente defecto secretor de la insulina con o sin resistencia.
• Otros tipos específicos de DBT: defectos genéticos de la función de célula beta (MODY), de la acción de la insulina, enfermedades
del páncreas exócrino, endocrinopatías, infecciones, fármacos, síndromes genéticos asociados.

Tabla 7.1.1 b Otros tipos específicos de diabetes.

Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, gluco-
Defectos genéticos de la función de la
quinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA
célula beta
mitocondrial y otros.
Defectos genéticos en la acción de la Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson- Mendenhall,
insulina diabetes lipoatrófica y otros.
Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis
Enfermedades del páncreas exócrino
quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros.
Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidis-
Endocrinopatías
mo, somatostinoma, aldosteronoma y otros.
Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroides, diazóxi-
Inducida por drogas o químicos
do, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, alfa-interferón y otros.
Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus y otros.
Formas poco comunes de diabetes Síndrome del “hombre rígido“ (“stiff-man sydrome“), anticuerpos contra el receptor
mediada inmunológicamente de la insulina y otros.
Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turnes, síndrome de
Otros síndromes genéticos algunas
Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, Síndrome de Lawrence Moon
veces asociados con diabetes
Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader Willi y otros
• DBT gestacional: Se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se investiga DBT gestacional en semana 24-28.
Criterios OMS – ALAD
Medición en 2 o más ocasiones de glucemia en ayunas ≥ 105 mg/dl.
Si glucemia ayunas ≥ 95 mg/dl: realizar PTOG (75 mg)
Diagnóstico: glucemia ≥140 mg/dl a las 2 hs.
Valor predictivo para morbimortalidad perinatal
Criterios O’Sullivan y Mahan. PTOG (con 100 mg): 2 o > valores alterados es diagnóstico. Valor predictivo para riesgo postparto
de diabetes en la madre.

Etapas de la DBT
• Comienza con una fase de normoglucemia (alteración potencial o previa de tolerancia a la glucosa)
• Sigue fase de hiperglucemia: glucemia por encima de límite normal o alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa o DBT.

Control clínico y metabólico de la DBT


La meta óptima para el paciente en tratamiento son los valores normales.
En la tabla 7.1.1.c se muestran los objetivos en el control metabólico

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Tabla 7.1.1.c Objetivos en el control metabólico

Nivel Normal Adecuado Inadecuado


Riesgo complicaciones crónicas Bajo Alto
Glucemia ayunas < 100 70-120 >= 120
Glucemia 2hs post prandial < 140 70-140 >= 140
Hba1c <6% < 6.5 % >= 7 %
La vigilancia óptima del control de la glucemia implica la realización de mediciones que son complementarias:
El automonitoreo por tirillas reactivas brinda una visión panorámica del control de la glucemia a corto plazo. El automonitoreo
es esencial en pacientes con DBT 1, DG y en pacientes con DBT2 en tratamiento con insulina. Es conveniente ante: enfermedad
intercurrente o si se están ajustando dosis de fármacos orales. Son especialmente útiles las mediciones postprandiales.
La frecuencia de los controles será individualizada.

Tabla 7.1.1 d Automonitoreo con tiras reactivas.

Tipos de terapia
Exclusivamente insulina
Exclusivamente antidiabéticos orales Exclusivamente Antidiabeticos orales e Exclusivamente
antidiabéticos orales insulina basal insulina
Paciente en situación No Opcional Recomendado Necesario
especial Si Recomendado Necesario Necesario
La medición de hemoglobina glicosilada refleja el control medio de la glucemia a lo largo de los 2 a 3 meses previos. Realizar
hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3-4 meses, en caso de DBT estable 2 veces al año. Las hemoglobinopatías, la anemia
hemolítica, la reticulocitosis, las transfusiones y la uremia pueden interferir en los resultados de medición de HbA1C. \
Respecto de la Hb A1C: meta general < 7.0% (recomendación A). En personas < 60 anos, con diagnóstico reciente y sin
comorbilidades: < 6.5%
Las dos determinaciones son complementarias: las enfermedades intercurrentes pueden alterar el automonitoreo pero no la HbA1C;
la hiperglucemia postprandial y nocturna pueden alterar la HbA1C sin ser detectadas por la glucemia en ayunas o preprandiales.
Controlar también en estos pacientes:
• BMI (obesidad central correlaciona con riesgo cardiovascular: cintura mayor a 80 cm en mujeres y 90 cm en hombres, mantener
BMI menor a 25).
• Tensión arterial (objetivo menor a 130/80)
• Microalbuminuria (> 30 mg/24 hs)
• Colesterol (total menor a 180, LDL menor a 100 mg/dl, (LDL < 70 si tiene antecedente de enfermedad cardiovascular), HDL
mayor a 40, triglicéridos menores a 150 mg/dl).
• Screening Enfermedad coronaria: NO recomendado en pacientes asintomáticos para enfermedad cardiovascular (se recomienda
control de factores de riesgo cardiovasculares).
• Electrocardiograma anual en pacientes asintomáticos.
• Control oftalmológico al momento del diagnóstico, con dilatación de pupilas para evaluar retina. Si es normal, control a los 2 años.
• Función renal anual: creatinina y Cl. creatinina (MDRD)

7.1.2. COMPLICACIONES AGUDAS SEVERAS DE LA DIABETES

7.1.2.1. Hipoglucemia
Es la concentración de glucosa en plasma menor a 45-50 mg/dl.
En los pacientes con DBT 2 es más frecuente cuando se intenta un control metabólico más estricto sobre todo en tratamientos
con insulina y sulfonilureas. Las hipoglucemias reiteradas pueden significar un fallo renal con consiguiente prolongación de la
vida media de la insulina. En las personas con mayor riesgo se puede presentar por: retrasar u omitir una comida, alcohol en
exceso, ejercicio intenso sin colación previa, equivocaciones en las dosis del hipoglucemiante.
En pacientes no diabéticos, el insulinoma es una causa poco frecuente de hipoglucemia, y sus principales síntomas son neurológicos

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El diagnóstico de hipoglucemia se realiza por la tríada de whipple


• Síntomas de hipoglucemia
• Descenso de los niveles de glucosa
• Los síntomas deben ceder ante la administración de glucosa.

Síntomas de hipoglucemia
• Respuesta neuroglucopénica (por privación de glucosa en SNC):
º Cambios de comportamiento
º Confusión
º Astenia
º Convulsiones
º Pérdida de conciencia y muerte.
• Respuestas neurógenas o autónomas:
º Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, ansiedad.
º Colinérgicos: sudoración, hambre, parestesias. Palidez, diaforesis, aumento de frecuencia cardíaca.

Tratamiento
Una dosis de azúcar simple.
Si presenta pérdida de conciencia u obnubilación: ampolla subcutánea o intramuscular de glucagon o bolo endovenoso de
dextrosa al 25%.
Luego ingerir colación rica en hidratos de carbono.

7.1.2.2. Hiperglucemia severa


a) Cetoacidosis diabética (CAD): más común en DBT 1.
b) Estado hiperosmolar hiperglucémico no cetócico (EHHNC). Más común en DBT 2

Tabla 7.1.2 Diferencias entre EHHCN y CAD

CAD
Variable EHHCN
Leve Moderada Severa
Glucemia mg/dl > 600 > 250 > 250 > 250
pH > 7,3 7,25 - 7,3 7,24 - 7 >7
Bicarbonato mEq/L >15 15- 18 10 - 14,9 > 10
Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva
Cetonemia Baja Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad serica > 320 Variable Variable Variable
Anión GAP Variable > 10 > 12 > 12
Estado de conciencia Estupor/Coma Alerta Somnolencia Estupor/Coma

a) Cetoacidosis diabética:

Clínica
• Síntomas: Nauseas, vómitos, sed, poliuria, dolor abdominal, alteración del estado mental, disnea.
• Signos: taquicardia, sequedad de mucosas, disminución de la turgencia cutánea, deshidratación, hipotensión, taquipnea,
respiración de Kussmaul, dificultad respiratoria, sensibilidad con la palpación abdominal, fiebre, letargo, embotamiento,
coma.
• Factores desencadenantes:
º Administración inadecuada de insulina

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º Infección
º Infarto
º Drogas.

Fisiopatología
Se produce hiperglucemia con disminución de su utilización periférica y aumento de cuerpos cetonicos. Es el resultado de un
déficit de insulina combinado con un exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas y cortisol). El descenso de la
proporción entre insulina y glucagon produce aumento de la gluconeogenesis y la glucogenolisis. La falta de insulina reduce las
concentraciones del transportador de glucosa GLUT4, disminuye la captación de glucosa en musculo esquelético y tejido graso,
provocando un mayor suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y musculo (ácidos grasos libres, aminoácidos).
La cetosis es consecuencia del marcado incremento de los acidos grasos libres procedentes de los adipocitos, desplazando hacia
la síntesis hepática de cuerpos cetonicos. Los cuerpos cetonicos producen acidosis metabólica.

Laboratorio
• Hiperglucemia, cetosis, acidosis metabólica con anión gap aumentado, hiponatremia.
• Cuerpos cetónicos: beta hidroxibutirato, acetoacetato y acetona.
• Con tratamiento adecuado la mortalidad es del 5%.

b) Estado hiperosmolar hiperglucemico no cetócico:


Clínica
• Poliuria, hipotensión ortostática, alteración del estado mental, letargia, embotamiento, convulsiones, coma.
• Deshidratación, no hay nauseas ni vómitos, ni dolor abdominal, ni respiración de Kussmaul.

Fisiopatología
Descenso de niveles de insulina, con aporte insuficiente de líquidos. Hay aumento de la producción hepática de glucosa con
hiperglucemia y se produce como resultado diuresis osmótica con descenso del volumen intravascular.
La insulina es suficiente como para evitar la formación de cuerpos cetónicos

Laboratorio
• Hiperglucemia, hiperosmolaridad, hiperazoemia prerrenal, sodio normal o bajo, no hay acidosis ni cetonuria.
• Con tratamiento adecuado la mortalidad es del 50%.
Anion GAP: (Na + K ) – (Cl +HCO3)
Osmolaridad efectiva: Nax2 + Glu/18 + urea/2.8

Manejo inmediato (2 primeras horas): de CAD y EHHNC


• Hidratación: solución salina 0.9% administrar de 1 a 1.5 litros en la primera hora y lo mismo en las siguientes dos horas. Más
importante en EHHNC.
• Insulina: infusión continua 0.1 UI/kg/hora. Reponer potasio una vez que el paciente comience a orinar.
• Bicarbonato: Usar si pH menor a 7 o bicarbonato menor a 10 y la vida corre peligro. Dar 1-2 meq /kg en la primera hora o llegar
a valor de pH mayor de 7.1. Iniciar paralelamente la reposición de potasio.
• Monitorear la glucemia cada hora.
• El paciente superó esta fase cuando el ph es mayor de 7.3 y/o la osmolaridad plasmática es menor de 330 mosm, sin signos de
hipovolemia y la glucemia es menor a 250 mg/dl.

Tratamiento ulterior
• Hidratación vía oral si se puede, sino endovenosa + insulina cristalina 0.2 u/grs.
• Implementar la dieta tan pronto como se pueda en porciones fraccionadas de hidratos de carbono. En el momento en que se
reinicia la vía oral, pasar a insulina subcutánea cristalina regular, junto a insulina de acción intermedia o prolongada.

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Algoritmo 7.1.2 a Tratamiento de la descompensación diabética aguda

Algoritmo 7.1.2.b Manejo de la descompensación diabética aguda

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Algoritmo 7.1.2.c Conducta según valores de Potasio y Bicarbonato

7.1.3. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DBT


En la tabla 7.1.3 se enumeran las complicaciones crónicas de la DBT.

Tabla 7.1.3. Complicaciones crónicas de la DBT.

Complicaciones Macroangiopáticas Microangiopáticas


Cardiopatía isquémica Enfermedad ocular
Neuropatía sensitiva y motora
Vasculares Enfermedad vascular periférica
Neuropatía vegetativa
Enfermedad vascular cerebral Nefropatía
Gastrointestinales: gastroparesia, diarrea
No vasculares Genitourinarias: uropatía, disfunción sexual
Dermatológicas
• El riesgo de complicaciones aumenta con el tiempo de duración de la hiperglucemia.
• Muchos DBT 2 presentan complicaciones al momento del diagnóstico.

Fisiopatología
Se produce por la hiperglucemia, con aumento de la glucosa intracelular, lo que origina aumento de productos finales de
glicosilación avanzada (AGE: advanced glycosylation end products), sorbitol (por estimulación de la enzima aldosa reductasa)
y por aumento del diacil glicerol, toda esta estimulación lleva a alteración de la función celular y de la función enzimática,
llegando como resultado a las complicaciones crónicas.

a) Complicaciones oftalmológicas:
• La DBT es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años.
• Del 10 al 20% pueden tener retinopatía al momento del diagnóstico de DBT 2.
• Realizar control oftalmológico en la primera consulta. El control óptimo de la glucemia y la tensión arterial es la medida de
mayor utilidad para la prevención primaria y secundaria. También son factores de riesgo el tabaquismo y la dislipemia.

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ENDOCRINOLOGÍA

• Ningún tratamiento es efectivo para prevenir o tratar la retinopatía, pero deben realizarse controles para determinar el momento
justo para la realización de fotocoagulación como medida de prevención terciaria.

Clasificación
• Retinopatía diabética:
º No proliferativa: microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros.
º Preproliferativa: áreas isquémicas (exudados algodonosos, zonas no perfundidas visibles, etc)
º Proliferativa: vasos de neoformación en cualquier sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparición de tejido fibroso,
rubeosis del iris.
º Maculopatía: edema macular que puede no ser visible con la oftalmopatía de retina. Es una de las causas de pérdida rápida de
agudeza visual.
º Etapas clínicas terminales: compromiso significativo de la agudeza visual, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y
amaurosis
• Cataratas: Opacificación del cristalino, que es más frecuente y precoz en DBT 2.
• Glaucoma: se presenta cuando hay compromiso proliferativo de los vasos de la cámara anterior del ojo.
• Cornea: no presenta las lesiones más frecuentes en DBT, pero sí son de más difícil tratamiento.
Realizar examen oftalmológico anual desde el diagnóstico de DBT. En individuos de bajo riesgo, realizarlo cada 2 años. Evaluar
agudeza visual, fondo de ojo y tonometría.
Limitar la actividad física cuando hay retinopatía proliferativa.

b) Complicaciones renales:
• La nefropatía DBT es la primera causa de insuficiencia renal en estados unidos.
• La presentan entre el 10 y el 25 % de los DBT 2 al diagnóstico.
• El riesgo de insuficiencia renal se hace presente cuando se detecta en orina microalbuminuria. La microalbuminuria es el
marcador más precoz de enfermedad renal y de riesgo cardiovascular aumentado.

Microalbuminuria:
Albumina en orina de 24hs: 30-300 mg/dia.
Concentración de albumina en orina al azar: 30-300 µg/mg de creatinina (método de preferencia)
El 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica y el 20% llega a insuficiencia renal terminal al
cabo de 20 años.

Clasificación
• Nefropatía incipiente: microalbuminuria persistente en orina en 2 o más muestras con un intervalo de 3 meses.
• Nefropatía clínica: proteinuria detectable. Etapa irreversible que tiende a evolucionar a insuficiencia renal crónica y a síndrome
nefrótico.
º Leve a moderada: proteinuria con creatinina normal.
º Severa: clearence de creatinina menor a 70 cc/minuto con aumento de creatinina.
• Insuficiencia renal crónica avanzada: clearence menor a 25-30 cc/minuto
• Falla renal terminal: clearence menor a 10 y/o creatinina mayor a 3.4, requiere diálisis y eventualmente transplante.
Los pacientes que padecen nefropatía, en general también presentan retinopatía.
Se pueden dar IECA como prevención secundaria para detener la progresión (cuando hay microalbuminuria).
Medir proteinuria: si es negativa medir microalbuminuria, si esta es negativa se repite anualmente y cuando es positiva se repite
a los 2-3 meses (la microalbuminuria positiva indica nefropatía temprana).

c) Complicaciones neurológicas:
La neuropatía DBT es la complicación más frecuente y precoz de la DBT. Suele ser la de diagnóstico más tardío. El diagnóstico es
por exclusión.
Su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico.

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Las formas clínicas más comunes son:
• Neuropatía periférica: distal y simétrica, dolor, disestesias y parestesias a predominio nocturno, pérdida de la sensibilidad,
disminución del reflejo aquiliano, progresiva. Afecta miembros inferiores sobre todo. Es la más frecuente. Tratamiento: buen
control glucémico, manejo del dolor, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), carbamazepina, ácido alfa lipoico.
• Mononeuropatía de nervio craneano: III, IV, VI, VII. Dolor agudo de comienzo brusco seguido de parálisis.
• Neuropatía toracoabdominal
• Mononeuropatía por atrapamiento: túnel carpiano, cubital, radial. Dolor con compromiso motor.
• Plexopatía: dolor, debilidad muscular, hipotrofia muscular, arreflexia, descenso de peso, depresión.
• Neuropatía hipoglucémica.
• Neuropatía autonómica:
º Cardiovascular:
- Hipotensión ortostática
- Taquicardia sinusal de reposo
- Prolongación de QT, infarto de miocardio silente, muerte súbita
º Gastrointestinal:
- Gastroparesia (metoclopramida)
- Diarrea de predominio nocturno (antibióticos, loperamida, disminuir fibra)
- Incontinencia esfinteriana
- Constipación.
º Genitourinario:
- Disfunción sexual (sildenafil, papaverina, fentolamina.)
- Eyaculación retrograda
- Vejiga neurogénica con retención urinaria e incontinencia (cateterismo vesical intermitente, tratamiento de infección urinaria,
betanecol)
º Otros: retardo de la reacción pupilar, anhidrosis, intolerancia al calor, sudoración gestatoria facial.

d) Pie diabético:
Se define como el pie con al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). Es el principal factor de riesgo para
amputación.

Factores de riesgo
Neuropatía periférica, infección, enfermedad vascular periférica, trauma, alteración de la biomecánica del pie.

Mayor probabilidad de lesión


Edad avanzada, larga duración de la diabetes, masculino, bajo nivel socioeconómico, vivir solo, pobre control glucémico, retinopatía,
nefropatía, alcohol, tabaco, calzado inapropiado, úlceras o amputaciones previas.

Examen físico
Evaluar la sensibilidad vibratoria, examen vascular (doppler, arteriografía, índice isquémico: normal mayor de 0.9), estructura y
deformidades del pie, trauma, infección

Tratamiento
Control glucémico, aliviar presión, calzado especial, debridamiento, drenaje y curaciones, antibióticos para infección (gram +,
gram-), pentoxifilina para mejorar flujo vascular.

e) Hipertensión arterial:
• Presente en el 50% de los diabéticos. Forma parte del síndrome metabólico y puede presentarse antes del diagnóstico de
diabetes.
• Aumenta la morbimortalidad por macro y microangiopatía.
• Se debe mantener tensión arterial menor a 130/80 y ser más estrictos cuando se detecta microalbuminuria.

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ENDOCRINOLOGÍA

f) Dislipemias:
La padecen el 80% de los diabéticos tipo 2: la alteración más frecuente es el aumento de triglicéridos y descenso de HDL. Las
LDL son más pequeñas y densas y más aterogénicas y están glicosiladas, son más afines al receptor hepático y más susceptibles
a la oxidación.

Tratamiento
• Modificar hábitos de vida, dieta con colesterol menor a 300 mg y si persiste, menor a 200, grasas menor a 30 % (ácidos grasos
saturados menor a 7 %).
• En hipertrigliceridemia: no alcohol, omega 3.
• Fármacos: en DBT y enfermedad coronaria: iniciar hipolipemiantes desde el diagnóstico de la dislipidemia. 1º opción estatinas.
En hombres el objetivo es HDL mayor a 40 y LDL menor a 100. En pacientes diabéticos mayores de 40 años debe considerarse
rutinariamente el tratamiento con estatinas (Rubinstein). En pacientes con mayor riesgo cardiovascular la meta a alcanzarse
debe ser LDL menor a 70.
• DBT sin enfermedad cardíaca: con altos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, iniciar tratamiento con estatinas de
1º elección. Usar fibratos desde el inicio si triglicéridos mayor a 1000.
• Comenzar con dosis mínimas y ajustarla mensualmente. Iniciar siempre con monoterapia y combinar fármacos solo si no se
alcanzan las metas.

g) Enfermedad coronaria:
• Es más frecuente, precoz y severa en pacientes con DBT. La protección en la mujer premenopáusica se pierde, igualándose a
la del hombre de igual edad.
• La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Debe realizarse un control más estricto de dislipemia, tensión
arterial y glucemia.
• Dar dosis de 75-325 mg de AAS (Recomendación grado A en Dbt 2 con riesgo cardiovascular elevado , mayores de 40 años o
con otros factores de riesgo como prevención primaria y como prevención secundaria en pacientes que ya tuvieron un evento
cardiovascular). Si tienen contraindicaciones utilizar clopidogrel.
• Utilizar IECA. Recomendación A. Tiazidas. Se pueden utilizar también betabloqueantes o bloqueantes cálcicos para tratar la HTA.
• Medidas inespecíficas: abandono de tabaco, descenso de peso.
• Los síntomas de enfermedad coronaria pueden estar atenuados o ausentes o ser atípicos. Hacer prueba de esfuerzo a todos los
diabéticos mayores de 40 años con 1 o más factores de riesgo y repetir cada 2-5 años. Hacer ECG.
• Luego de un evento cardíaco el riesgo de mortalidad aumenta de 1.5 a 2 veces. La insulina mantenida hasta un año después
del evento mejora el pronóstico. No usar biguanidas.

7.1.4. OTRAS COMPLICACIONES


En el seguimiento puede haber registros de hiperglucemia matinal, causadas por:
• Fenómeno Somoyi:
Se produce por aumento de hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglucemia. Si se sospecha, descender la dosis
de insulina para evitar hipoglucemia.
•Fenómeno del alba:
Elevación de la glucemia en las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación a la secreción nocturna de GH o ritmo
del cortisol. Se debe aumentar la insulina para mantener normoglucemia.
Para diferenciar los dos fenómenos debería medirse glucemia a las 3 am: se encuentra baja en Somoyi y normal en el fenómeno
del alba.

7.1.5. PREVENCIÓN
Se recomiendan medidas de prevención de diabetes:
• Si el individuo califica para Screening realizar intervención no farmacológica.
• Individuos en riesgo pero sin disglucemia, realizar cambios terapéuticos del estilo de vida

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• En Individuos con disglucemia, se recomienda la aplicación de una intervención estructurada de cambios en el estilo de vida
en forma inmediata y persistente.
Las metas a lograr son:
º Una pérdida moderada de peso
º Actividad física regular (recomendación AA)
• Algunas medicaciones demostraron una < incidencia de progresión a diabetes 2: METFORMINA, ACARBOSA, ORLISTAT, RO-
SIGLITAZONA, GLIARGINA. Sin embargo, los cambios intensivos en estilo de vida son superiores al tratamiento farmacológico.
• El uso de medicación se reserva para algunos casos especiales (individuos jóvenes, con persistencia de disglucemia a pesar de
cambios estilo de vida)
• En obesos con disglucemia: considerar orlistat (recomendación A)
• Se aconseja metformina como primera opción para prevenir o diferir la aparición de diabetes 2, dado que es segura tolerable
y económica, sobre todo en mujeres con antecedente DM Gestacional (recomendación B).
• Control clínico y metabólico: se busca lograr un IMC de 18,5 - 25 kg/m2
• Si no es posible a mediano plazo: se recomienda un descenso del 7% peso corporal al 1° año (recomendación B).
• Perímetro de cintura objetivo: < 90 cm mujeres y < 94 cm hombres.

7.1.6. TRATAMIENTO
Las metas a lograr con el tratamiento en los pacientes con DBT 2 son:

Tabla 7.1.6. a Metas en los pacientes con DBT 2

FACTORES DE RIESGO Objetivo


COLEST TOTAL < 185 mg/dl
LDL <100 mg/dl
> 40 mg/dl hombre,
HDL
> 50 mg/dl mujer
TRIGLICERIDOS < 150 mg/dl
<130/80 mmHg
TA
(< 120/70 si nefropatía)
IMC < 25
< 102 cm. hombre,
PERIMETRO DE CINTURA
< 88 cm. mujer
TABACO NO

7.1.6.1 Tratamiento no farmacológico


a)Dieta
b)Ejercicio
c)Educación
d)Tratamiento quirúrgico

a) Dieta
Plan de alimentación: debe ser personalizado y fraccionado.
• Una reducción inicial del 5-10% del peso corporal logra beneficios en el control glucémico, de la presión arterial y del riesgo de
enfermedad cardiovascular.
• En pacientes con factores de riesgo para DBT, o con DBT que tengan sobrepeso u obesidad, se debe recomendar disminuir la
ingesta de calorias (rec. A).
• Si el IMC es mayor a 25: se recomienda una dieta hipocalórica

242
ENDOCRINOLOGÍA

• Si el IMC es entre 19 y 25: dieta normocalórica


• Si el IMC es menor a 19: puede estar indicando carencia de insulina, en ese caso requieren insulina más una alimentación adecuada.
Distribución Plan de alimentación:
• Hidratos de Carbono: 40-60% del VCT (valor calórico total)
• Grasas: 30-45% del VCT. < 300 mg colesterol/día. Reducir el consumo de grasas saturadas y grasas Trans.
• Proteínas 15-30% (0.8 - 1 gr/kg/día, salvo nefropatía). Se puede aumentar su porcentaje en caso de buscar una mayor pérdida de peso.
Se pueden utilizar suplementos de Omega 3 a dosis de 1 a 3,5 gr/día con el objetivo de descender los triglicéridos, sin embargo
no hay evidencia de que este tratamiento disminuya el riesgo cardiovascular.
Se recomienda ingerir fibra
Edulcorantes. Sin superar «ingesta diaria aceptada»
Fructosa < 60 gr/día (ingerir solo la de frutas)
Se recomiendo el uso de alimentos Light en reemplazo de otros de mayor aporte calórico
Alcohol no está recomendado. Restringir su consumo. Está contraindicado si presenta hipertrigliceridemia.
Consumo de SAL debe ser < 4 gr /día

Tabla 7.1.6.b Recomendaciones dietarias en el paciente diabético


Alimentos recomendados Alimentos restringidos
• Lácteos descremados • Galletitas
• Carnes cortes magros (baja cantidad de grasa) • Lácteos enteros.
• Pescado de mar Para utilizar como condimento: Mayonesa, crema, queso de
• Vegetales A, B y C teniendo en cuenta las cantidades rallar
• Legumbres
• Pan (con precaución) • No se aconseja:
• Aceites (con precaución) Azucar, miel, mermeladas, dulce de leche, vísceras, fiambres,
• Edulcorantes fritos, facturas.
• Bebidas dietéticas

b) Ejercicio
Se debe recomendar la práctica regular de actividad física (recomendación A).
Mínimo 30 minutos, continuos o fraccionados, de intensidad moderada, la mayoría de los dias de la semana.
Antes de comenzar se recomienda evaluar un exámen neurológico (para detectar neuropatía autonómica o periférica), el fondo
de ojo (para retinopatia proliferativa), HbA1c, microalbuminuria, y los pulsos periféricos (vasculopatía periférica).
Realizar prueba ergométrica en mayores de 35 anos, pacientes sedentarios o que estén en plan de iniciar actividad física
intensa, aquellos que tengan más de 10 anos de evolución de su DBT, que ya tengan retinopatía, nefropatía, vasculopatía
periférica o neuropatía autonómica.
Desaconsejar la actividad física vigorosa si hay compromiso de la función del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria severa,
IAM reciente, arritmias ventriculares significativas o enfermedad valvular estenótica.
En pacientes con retinopatía preproliferativa o proliferativa el ejercicio de impacto puede desencadenar hemorragias. En caso
de antecedente reciente de desprendimiento de retina también se debe desaconsejar actividad física vigorosa.
Los objetivos del tratamiento del sobrepeso y obesidad son:
• Adquirir hábitos de alimentación saludable y realizar actividad física
• Disminuir al menos el 10% del peso actual en 6 meses.
• Descensos rápidos son seguidos de reganancia de peso: la velocidad de descenso no debería superar 1% /semana del peso
del paciente.
• Un déficit calórico de 500-1000kcal /día son suficientes para lograr el descenso de peso
• Evitar la ganancia de peso
• Alcanzar el “fitness metabólico” (estado de equilibrio metabólico, ausencia de parámetros bioquímicos o clínicos asociados al
sobrepeso).

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En cuanto al tratamiento Farmacológico de la obesidad, hay pocas drogas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la
obesidad, y deben ser utilizadas dentro de un programa que incluya actividad física y cambios en la dieta. El NIH recomienda
un programa de al menos 6 meses de duración antes de considerar la incorporación de fármacos. El Orlistat es un inhibidor
de la lipasa gástrica y pancreática. Disminuye la absorción de grasas, reduce las calorías ingeridas y favorece la reducción de
peso. Sus efectos adversos son meteorismo, diarrea, dolor abdominal y dispepsia, sobre todo en pacientes que no respetan la
dieta. Está Indicado en combinación con dieta reducida en calorías, si el IMC inicial > 30 y además se asocia un factor de riesgo
como hipertensión arterial, diabetes o dislipemia. Evaluar la presencia de fármacos asociados a aumento de peso.

d) Tratamiento quirúrgico:
La Cirugía bariátrica tiene las siguientes Indicaciones:
• IMC > 40
• IMC > 30 con comorbilidades (DBT, HTA, dislipemia, insuficiencia respiratoria, cáncer de mama en mujeres post-menopausicas)
En pacientes que no respondieron al tratamiento médico no quirúrgico, en ausencia de enfermedad endocrinológica subyacente,
y de otras patologías que disminuyan la expectativa de vida.
Contraindicaciones de la Cirugía Bariátrica:
• Falta de comprensión del paciente
• Pacientes que no pueden cumplir con los cambios en el estilo de vida que implican el tratamiento (suplementos vitamínicos,
dieta y seguimientos médicos),
• Abuso de drogas,
• Enfermedad crónica terminal, falla multiorgánica. enfermedad que acorte de forma importante la expectativa de vida
• Enfermedad psiquiátrica inestable

7.1.6.2 Tratamiento farmacológico de la DBT2:


Debe indicarse en todo paciente diabético 2 que no alcanzó las metas de control metabólico después de 3 meses de adecuado
tratamiento no farmacológico (descenso de peso 5%, aumento de la actividad física)
Se dispone de:
• Antidiabéticos orales
• Insulina

Antidiabéticos orales

Tabla 7.1.6. c. Fármacos Antidiabéticos Orales(continua en la siguiente página)

Metformina
Biguanidas
Metformina XR
Sitagliptina
Vidagliptina
Inhibidores de la DPP4
Saxagliptina
(Gliptinas)
Alogliptina
Linagliptina
Clorpropramida
Glibenclamida
Glimepirida
Sulfonilúreas
Glicazida
Glicazida MR
Glipizida
Meglitinidas Nateglinida
(Glinidas) Repaglinida

244
ENDOCRINOLOGÍA

Tiazolidinedionas Pioglitazonas
Inhibidores de alfaglucosidasas Acarbosa
Exenatide
Exenatide LAR
Agonistas del receptor GLP - 1
Liraglutide
Lixisenatide
Inhibidores de SGLT2 Canagliflozina
(Glifozinas) Dapaglifozina

Algoritmo 7.1.6.a Tratamiento de la Diabetes tipo 2

Si luego de 2-3 meses no se logran los objetivos metabólicos, reevaluar cumplimento del tratamiento no farmacológico y
farmacológico, y eventualmente, pasar a la siguiente etapa.
Biguanidas: Metformina
• Disminuyen la resistencia a insulina
• Retarda absorción intestinal, no provocan aumento de peso, mejora perfil lipídico.
• Dosis ascendentes 500 a 2000 mg/día.
• Liberación extendida (XR) mejor tolerancia
• EA: gastrointestinal, acidosis láctica, déficit B12
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, alcoholismo,
úlcera duodenal activa,
• Suspender ante situación de hipoxia, medio de contraste, cirugía mayor
Sulfonilureas:
1º generación: clorpropamida125-500 mg/día – tolbutamida.
2º generación: glibenclamida 2.5 a 15 mg/día pre comidas.
Glipizida – glicazida - glimepirida.
• Estimulan secreción de insulina.
• Interacciones: alcohol, anticoagulantes orales, AAS, ketoconazol.
• No recomendado en monoterapia
• EA: hipoglucemia. Aumento de peso
• Contraindicaciones: Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal.

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Metiglinidas: Nateglinida- repaglinida.
• Secretagogos de insulina
• Opción en falla renal
• EA: hipoglucemia, cefalea, gastrointestinales.
• Contraindicaciones: embarazo, lactancia, insuficiencia hepática.
Tiazolidinedionas: Rosiglitazona - Pioglitazona
• Son agonistas del receptor PPAR-γ (proliferador peroxisomas)
• Regulan transcripción génica en adipocitos.
• Disminuyen la insulinoresistencia y GNG.
• Aumentan LDL y HDL, disminuyen triglicéridos.
• EA: aumento de peso (grasa SC y edemas). Fracturas. Anemia por hemodilución.
• Aumento e enzimas hepáticas. Troglitazona: hepatitis toxica
• Contrindicaciones: embarazo, lactancia, aumento de transaminasas, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca.
Incretinas:
Hormonas producidas por el intestino. Se liberan ante la ingesta de alimentos, actúan en e lpáncreas. Potencian la liberación de
insulina por la glucosa, inhiben la liberación de glucagon.
• GLP1 (Peptido Like Glucagon): Análogos de GLP1
• Son degradadas por enzima DPP4: Se utilizan inhibidores de la DPP4
• Agonistas GLP1 (liraglutide, vía subcutánea):
º Producen además retardo del vaciamiento gástrico e hiporexia, llevando a un descenso de peso
º EA: Náuseas-Vómitos (dosis progresivas).
º Alto costo
• Inhibidores DPP4 (vildagliptina saxagliptina linagliptina):
º No provocan aumento de peso
º Tienen bajo riesgo de hipoglucemia
º Ajustar la dosis si el clearance de creatinina es <50 salvo linagliptina (tiene eliminación biliar, puede utilizarse en ERC).
º Contraindicaciones: insuficiencia hepática
º No usar si hay antecedente de pancreatitis
Inhibidores del transporte renal de Glucosa SGLT-2:
• Reducción HbA1c similar a otros antidiabéticos
• Reduce el umbral de glucosuria, solo si existe hiperglucemia
• No provocan hipoglucemia
• Pérdida de peso por eliminación urinaria de calorias
• Infecciones micóticas en mujeres
• Evaluada en asociación a otros antidiabéticos, aún no como monoterapia

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA:
1) Considerar tratamiento con insulina como primera elección:
• Glucemias ayunas > 250 mg/dl.
• Glucemias arbitrarias > 300mg/dl.
• HbA1C > 10%.
• Cetonuria.
• Síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
2) Pacientes con DBT2 en tratamiento con agentes orales, con signos de insulinopenia severa:
• Adelgazado o con pérdida de peso no intencional.
• Hiperglucemia marcada y/o sintomática, Cetonuria.
• Patrón inestable de glucosa.
• Hiperglucemia matinal y posprandial significativa.
3) Pacientes con DBT2, en algunas de las siguientes situaciones:
• Paciente muy sintomático o con hiperglucemia severa.
• Embarazo: diabetes gestacional que no logra los objetivos de glucemia con alimentación y actividad física adecuada
• Cirugía de mediana o alta complejidad.

246
ENDOCRINOLOGÍA

• Pacientes con:
º Adelgazamiento no intencional.
º Intercurrencias
º Cetosis.
º Medicación hiperglucemiante.
Si la HbA1C no se puede mantener < 7% con dieta, actividad física y metformina con o sin otros hipoglucemiantes orales en
dosis tolerables para el paciente
«Indicar terapia con insulina a todo paciente que no alcanza metas glucémicas preestablecidas con dosis máxima combinadas
de antidiabéticos orales. (REC. A)»

¿Cómo comenzar la insulinoterapia?


Se puede utilizar todas las insulinas y análogos. Todas tienen la misma eficacia en el control glucémico, pero los análogos de
insulina tienen menos riesgo de hipoglucemias.
Para la insulinización basal es recomendable iniciar con NPH
1er paso: Insulina Nocturna:
INSULINA NPH: DOSIS BASAL
• iniciar con una sola dosis al dia (insulina basal): 10 UI/día ó 0.2 UI/Kg/día.
• Tener en cuenta riesgo de hipoglucemias, que además llevan a aumento de peso
• Alternativa: agonistas GLP1
Se ajusta la dosis con glucemia en ayuno: Cada 3 a 7 días, subiendo o bajando 2 U o el 20% de la dosis.
Por ejemplo: Si glucemia ayunas > 100 mg/dl aumentar 2 U o 20%.
Si glucemia en ayunas entre 70 y 100 mg/dl mantener igual.
Si glucemia en ayunas < de 70 mg/dl disminuir 2U o el 20%.
• Puede ser necesario 2 dosis de insulina NPH
• Glargina (una vez al día) o Detemir (dos veces al día) dan valores mas estables en pacientes que presentan hipoglucemias, pero
son de mayor costo.
2do paso: Insulina de acción rápida pre-comidas
BOLOS PRE- PRANDIALES
• Si recibe insulina basal y sigue fuera de la meta de control, puede deberse a hiperglucemias postprandiales. Cuando un pacien-
te logra la meta de la glucemia de ayunas pero no la de HbA1c se hace necesaria la administración de insulina de acción corta
prandial (Recomendación D).
• Se utilizan los análogos de acción rápida (aspartica, glulisina, lispro) ó la insulina cristalina. Iniciar con 4 UI pre comidas, en la
comida de mayor importancia. Titular en base a los contoles a las 2 hs postprandiales.
• Si se administra insulina regular: dar 30 minutos antes de la comida.

En Diabetes 2, puede haber requerimientos de insulina:


• Ante descompensaciones agudas severas: EHHNC- CAD.
• Requerimiento transitorio por intercurrencias
• Requerimiento transitorio por medicación que altera la glucemia: corticoides, inmunosupresores, inhibidores de la proteasa.,
antineoplásicos.
• Requerimiento transitorio por cirugía
• IAM, enfermedad cerebrovascular, pacientes críticos, alteraciones gastrointestinales agudas, postraumatismo, quemaduras.
• Requerimiento transitorio por embarazo: usarlo si la enfermedad no se controla con dieta y ejercicio.
• Requerimiento definitivo por falla de célula beta. Requisitos: incapacidad para mantener niveles de glucemia adecuados a pesar
de dosis máximas de dos o mas fármacos (1 de ellos insulinosecretor); descenso de peso en forma acelerada o peso cercano al
deseable; tendencia a la cetosis.

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Tabla 7.1.6.d diferentes tipos de insulina y tiempo de acción

Preparado Inicia efecto Pico Duración de efecto


Acción corta:
•Lispro 10 min 1 hora 2 a 4 hs
•Cristalina (Regular, Corriente) 0.25 a 1 hora 0.5 a 5 hs 5 a 8 hs
Acción intermedia
•NPH 0.5 a 2 hs 4 a 12 hs 8 a 24hs
•Lenta 3 a 4 hs 6 a 12 hs 16 a 20 hs
•Detemir 1 a 2 hs No tiene 10 a 18hs
Acción prolongada
•Ultralenta 4 a 6 hs 8 a 30hs 24 a 36 hs
•Gliargina 0.5 a 2 hs No tiene 24 hs

Tabla 7.1.6. e Tratamiento insulínico

Tipo de insulina
• Se deben descontinuar todos los antidiabéticos orales al ingreso al hospital
• La estrategia basal- bolo se puede realizar con insulinas NPH y regular o si las condiciones lo permiten con insulinas análogas.
Dosis de insulina
• 0.3 U/Kg/día en pacientes con edad avanzada, IRC o desnutrición
• 0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dl
• 0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dl
Distribución de la dosis de insulina
• La mitad de la dosis se debe administrar como insulina basal y la otra mitad como insulina rápida o ultrarápida.
• Para glucometrías preprandiales mayores a 140 mg/dl debe administrarse insulina de acción corta suplementaria a través de
un protocolo preestablecido de escala de correción (idealmente de tres columnas)
Horario de las aplicaciones
• El análogo de insulina basal se administra una vez en el día siempre a la misma hora. La insulina NPH habitualmente requiere
la administración dos veces en el día.
• Las insulinas rápidas o ultrarápidas se inicial en tres dosis iguales, divididas para cada comida principal. No deben adminis-
trarse si el paciente no está recibiendo vía oral o es incapaz de comer.I

Indicaciones para realizar tratamiento intensivo con insulina:


• Diabetes 1
• DBT2: Intento terapéutico de evitar o disminuir las complicaciones microangiopáticas.
• Tratamiento de la diabetes lábil.
• Todas las embarazadas diabéticas, todas las mujeres diabéticas que planean embarazo. (si no es suficiente con dieta y ejercicio)
• Pacientes que han sido sometidos a transplante renal por nefropatía diabética.

Diabetes tipo 1:
Se realiza un tratamiento intensivo con insulina con el objetivo de lograr euglucemia, empleando todos los recursos disponibles
Objetivos ideales de control glucémico son :
• Glucemia prepandial media: entre 80-120.
• Glucemia media al acostarse: 100-140
• Hemoglobina glicosilada: menor a 7.
Requieren 0.5- 1 unidades de insulina /kg/día repartida en varias dosis.

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ENDOCRINOLOGÍA

Dando la insulina antes de acostarse se evita la hipoglucemia nocturna y posterior elevación de la glucemia (fenómeno del alba).

Manejo de DBT en hospitalización:


• Medir glucemia a todo paciente que ingrese al hospital.
• Si glucemia>140 mg%: medir HbA1c
• Distinguir entre Diabetes previa no diagnosticada de hiperglucemia de estrés
• Se recomienda esquema basal/bolo + correcciones para la mayoría de hiperglucemias intrahospitalarias
• Objetivo en el paciente hospitalizado: glucemias entre 100-199 mg/dl.

Tabla 7.1.6.f Metas en el paciente internado

Meta de glucemia mg/dl Comentario


<110 No se recomienda
110 – 140 Apropiada
Adecuada en pacientes seleccionados
140 - 180
(ERC, desnutrición, ancianos)
>180 No se recomienda

Algoritmo 7.1.6. b Tratamiento del paciente con Diabetes 2

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7.2. TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

7.2.1 HIPERTIROIDISMO

(MU01) (MU02)(MU03) (MU04)


7.2.1.1. Tirocoxicosis
(MU05) (MU06.10) (MU08.23)
(MU09.34) (MU09.43)
Definición (MU11.42) (MU12.03)
(MU13.61)(MU14.25)
• Es el estado que resulta del efecto de cantidades excesivas de hormonas tiroideas
(MU16.06) (MU16.07)
circulantes sobre los tejidos del organismo (no es sinónimo de hipertiroidismo el (PRO 01) (PRO03)(PRO 06)(PRO05) (PRO08)(PRO10)
cual es el exceso de función tiroidea) (PRO11)
• Las principales causas de tirotoxicosis son: el hipertiroidismo de la enfermedad de (PRO12)(PRO14.15)
Graves, el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico (enfermedad de Plumer).
• Tirotoxicosis Facticia: consumo en exceso de hormona tiroidea, muchas veces en
forma oculta en pacientes con patología psiquiátrica o bien de forma accidental.
Presenta TSH baja, T3 y T4 aumentadas, captación baja y disminución de tiroglo-
bulina.
La tiroglobulina esta aumentada en todas las causas de tirotoxicosis a excepción de
la facticia donde se encuentra disminuída.

7.2.1.2. Enfermedad de Graves


Es la causa más frecuente de hipertiroidismo.
Prevalencia mayor en mujeres (10:1), más frecuente entre los 20-50 años.

Etiopatogenia
Anticuerpos que se unen al receptor de TSH con acción estimulante (Trab).
La oftalmopatía y la dermopatía se producen por activación inmunológica de los
fibroblastos de músculos extraoculares y piel, con acumulación de glicosaminogli-
canos con atrapamiento de agua y edema.

Clínica
• Hiperactividad, irritabilidad, intolerancia al calor y sudoración, piel caliente y húmeda.
• Fatiga y debilidad, temblor fino miopatía proximal
• Palpitaciones, taquicardia, fibrilación auricular
• Diarrea, descenso de peso con aumento de apetito, poliuria, bocio.
• Oligomenorrea, disminución de la libido, ginecomastia, prurito, urticaria.
• Insomnio, retracción palpebral, oftalmopatía y dermopatía (mixedema pretibial).
• En ancianos: hipertiroidismo apático: fatiga, descenso de peso, fibrilación auricular
(50% se corrige con el tratamiento).

Diagnóstico
•Centellograma tiroideo con iodo 131: glándula aumentada de tamaño, aumento
de la captación del iodo 131 con distribución homogénea.
En el algoritmo 7.2.1. se muestra los pasos a seguir para el diagnóstico.

250
ENDOCRINOLOGÍA

Algoritmo 7.2.1 Diagnóstico de Hipertiroidismo

Tratamiento
• Antitiroideos: Inhiben la peroxidasa tiroidea. 1º elección en Japón y Europa.
º Metimazol (metilmercaptoimidazol, MMI, danantizol): Dosis: 10-20 mg cada 8-12 horas. Efectos adversos: agranulocitosis,
hepatitis. Agregar propanolol para controlar síntomas adrenérgicos.
º Propiltiouracilo (PTU): además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Dosis: 100-200 mg cada 6-8 horas, se puede usar en
embarazo.
• Yodo radioactivo: 1º elección en Norteamérica. Produce destrucción de glándula tiroides. Puede indicarse como tratamiento
inicial o tras la recidiva con antitiroideos. Se dan de 5-15 mci. Efecto adverso: hipotiroidismo. Contraindicado en embarazo y
lactancia.
• Cirugía: tiroidectomía subtotal. Es una opción si no hay resultados con las dos previas.

7.2.1.3. Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea


Exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en riesgo la vida. Infrecuente.
• Clínica: fiebre, alucinaciones, convulsiones, coma, vómitos , diarrea, ictericia. Tasa de mortalidad 30% con tratamiento.
• Factores desencadenantes: enfermedades agudas, ACV, infección, traumatismo, cetoacidosis, cirugía, tratamiento con yodo 131.

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• Tratamiento: sostén, tratamiento de la causa desencadenante, dosis altas de propiltiouracilo o danantizol, yoduro para bloquear
la síntesis hormonal, propanolol, glucocorticoides, litio.

7.2.1.4. Bocio
Es el aumento difuso de la glándula tiroides, puede darse por déficit de yodo, defectos congénitos y de causa autoinmune.
• Bocio difuso no tóxico o simple
Es el aumento difuso del tamaño de la glándula tiroides en ausencia de nódulos e hipertiroidismo, en general se da por déficit
de yodo. Más frecuente en mujeres, por lo general asintomático y raramente produce dolor y síntomas por compresión.
• Bocio multinodular no tóxico
Es más frecuente en regiones con déficit de yodo y en mujeres, aumento de prevalencia con la edad.
En general son asintomáticos y eutiroideos, aunque pueden dar síntomas por compresión, si aparece dolor o ronquera pensar en
proceso maligno. Solo realizar biopsia si se sospecha proceso maligno por nódulo dominante o que aumenta significativamente
de tamaño. Tratamiento: yodo 131.
• Bocio multinodular tóxico
Bocio más hipertiroidismo clínico o subclínico. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el anciano. Se origina por
mutaciones adquiridas del receptor de TSH, que queda entonces con actividad constitutivamente estimulada.
Clínica: fibrilación auricular, taquicardia, nerviosismo, palpitaciones, descenso de peso, temblores. Centellograma tiroideo: captación
heterogénea, con múltiples regiones de captación aumentada y reducida, cursa con TSH baja. Tratamiento: antitiroideos y betablo-
queantes. Se recomienda tratamiento definitivo con iodo 131 o cirugia.
•Nódulo solitario hiperfuncionante
También llamado adenoma tóxico o enfermedad de Plummer. Se da también por activación constitutiva del receptor de TSH.
Cursa con tirotoxicosis leve. Pensar ante nódulo tiroideo sin enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis. Centellogra-
ma tiroideo: captación focal del nódulo e inhibición de la captación del resto de la glándula. Tratamiento. Yodo 131, cirugía.

7.2.2 HIPOTIROIDISMO

Figura 7.2.2 Regulación del eje tiroideo

252
ENDOCRINOLOGÍA

Definición
• Es la situación que resulta de la falta de hormona tiroidea en el organismo.
• La causa más frecuente en el mundo es el déficit de yodo; en áreas donde hay yodo suficiente, las causas más frecuentes son:
la enfermedad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) y la iatrogenia.
• Es más frecuente en mujeres y en personas mayores
• El 95% de los casos son primarios (falla tiroidea).
• El 5% son secundarias o centrales (falla en hipófisis-hipotálamo).
• Hipotiroidismo 1º: TSH alta con hormonas periféricas bajas.
• Hipotiroidismo 2º: tenerlo en cuenta en contexto de otros déficit hormonales (TSH baja o normal con T4L baja). El cuadro clínico
es similar a hipotiroidismo primario pero más leve.

Hipotiroidismo hipotalámico:
Ausencia de TRH con TSH normal o alta con menor actividad biológica.

Hipotiroidismo subclínico:
Se presenta con TSH alta y hormonas periféricas normales (T3 y T4)

Tabla 7.2.2.a Causas de hipotiroidismo

Primario (afección de glándula tiroides) Transitorio Secundario (afección de hipotálamo o hipófisis)


Autoinmune (Hashimoto) Tiroiditis silente Hipopituitarismo
Iatrogénico Tiroiditis dolorosa de
Déficit o inactividad aislada de TSH
(Iodo 131- tiroidectomía – radioterapia) Quervein
Fármacos (yodo, litio, antitiroideos) Post I131 o tiroidectomía Enfermedades hipotalámicas
Hipotiroidismo congénito
Déficit de yodo
Trastornos infiltrativos

Etiopatogenia
Tiroiditis de Hashimoto: histológicamente puede ser
• Linfocitaria.
• Atrófica: fibrosis con ausencia de folículos tiroideos.

Clínica
• Cansancio y debilidad
• Sequedad de piel, caída de pelo, extremidades frías, alopecía difusa, pérdida de 1/3 externo de cejas, palidez con tinte carotinémico.
• Sensación de frío
• Dificultad para concentrarse, pérdida de memoria.
• Estrenimiento
• Aumento de peso con escaso apetito.
• Disnea, voz ronca, déficit auditivo.
• Oligoamenorrea, amenorrea, disminución de la líbido, aumento de abortos recurrentes.
• Parestesias, síndrome del túnel carpiano, retraso de la relajación de los reflejos profundos.
• Mixedema, edemas periféricos, edema pretibial sin fóvea, derrames de cavidades serosas.
• Bradicardia, disminución de la contractilidad miocárdica, hipertensión diastólica.
• Se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes.

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Diagnóstico
• Primero dosar TSH: si es normal se excluye el hipotiroidismo 1º (no así el 2º).
• Valores normales de hormonas tiroideas: TSH: 0.5-5, T4 5-12 microgramos/dl.
• Otros exámenes de laboratorio: aumento de CPK, colesterol, triglicéridos, anemia normocítica o macrocítica.

Algoritmo 7.2.2. Diagnóstico de Hipotiroidismo

Tratamiento
Nunca iniciar levotiroxina si se sospecha insuficiencia adrenal, si es así, sustituir primero con glucocorticoides y luego iniciar
tratamiento con levotiroxina.
• Hipotiroidismo clínico: levotiroxina a dosis sustitutiva (1.5 a 1.6 mcg por kilo)
• En adultos menores de 60 años sin cardiopatía comenzar con 50-100 mcg /día y luego ajustar dosis.
• En mayores de 60 años o con cardiopatía empezar con 12.5 - 25 mcg/día y luego ir subiendo dosis cada 2-3 meses hasta ajustar.
• Seguimiento se realiza dosando TSH en hipotiroidismo 1º y con T4L en el caso del 2º.
• Una vez ajustada la dosis se realiza seguimiento anual.
• Ante aumento de las necesidades de levotiroxina pensar en malaabsorción o en interacciones con fármacos.
• En el hipotiroidismo subclínico el tratamiento es discutido.

Coma mixedematoso
• Emergencia endocrinológica con alta mortalidad. El cuadro clínico se caracteriza por clínica de hipotiroidismo con disminución
de la conciencia asociado a convulsiones e hipotermia. Puede o no haber antecedentes de hipotiroidismo. En general se da en
ancianos y varones.
• Factores desencadenantes: fármacos (sedantes- anestésicos- antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardíaca, infarto, hemorragia
digestiva, ACV, sepsis, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, etc.
Tratamiento
• De sostén, tratar la causa desencadenante, hidrocortisona endovenosa, evitar sedantes.
• Levotiroxina endovenosa en bolo 500 mcg, luego continuar con 50-100 mcg/día (también se puede por sonda nasogastrica).

254
ENDOCRINOLOGÍA

7.2.3 TIROIDITIS
Tabla 7.2.3. Tipos de tiroiditis

Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento


Bacteriana Dolor tiroideo Presentación brusca, aumento de Tratamiento antibiótico.
Tiroiditis
Micótica Fiebre, disfagia VSG y glóbulos blancos. Si es necesario drenaje
aguda
Radiación Eritema Eutiroideo. quirúrgico.
4 fases: 1 tirotoxicosis por destrucción:
Tiroides dolorosa y aumentada de
tamaño, aumento de VSG y G blan-
Tiroiditis Similar a faringitis. Do- Aines
Viral (adenovi- cos, captacion baja. 2 eutiroidismo
subaguda lor cervical anterior. Corticoides a bajas dosis
rus, parotidi- (captación normal, cede dolor), 3
dolorosa (de Edad 30-50 años, más Betabloqueantes si es
tis, coxsakie) hipotiroidismo (recuperación, cap-
Quervain) en mujeres. necesario.
tación alta), 4 resolución,
normalización de función tiroidea.
ATPO negativos
No dar corticoides.
Tiroiditis Pacientes con Propanolol
También cursa con 4 fases, pero G.
subaguda, enfermedad Similar a subaguda, Levotiroxina
blancos y VSG normales,
no dolorosa autoinmune, sin dolor Puede recuperarse o evo-
ATPO positivos
o silente postparto lucionar a hipotiroidismo
crónico.
Tiroiditis
Autoinmune
crónica Bocio- hipotiroidismo ATPO + Levotiroxina
Hashimoto
(linfocitaria)
Mujeres en edad
Tiroiditis de media. Captación nula
Cirugía si hay síntomas de
Riedel Desconocida Bocio indoloro con Fibrosis densa
compresión
(fibrosante) síntomas locales de En general función tiroidea normal
compresión

7.2.4 NÓDULO TIROIDEO


Los nódulos palpables se presentan en el adulto con una frecuencia del 5%.
Los nódulos se pueden presentar como nódulos únicos o como bocio multinodular. Como regla general pensar que ante la
presencia de nódulo palpable la primera indicación es la punción aspiración con aguja fina (PAAF).
En el algoritmo 7.2.4. de la siguiente página se representa el estudio de nódulo tiroideo solitario o sospechoso
• Sugieren malignidad: crecimiento rápido del nódulo, fijación a estructuras vecinas, parálisis de cuerdas vocales, síndrome
de Horner, adenopatías presentes, antecedentes de radiación en cuello, nódulo mayor de 4 cm, antecedentes familiares de
carcinoma medular de tiroides.
• Los quistes en general son benignos, pero 20% de los cánceres ocurren en nódulos quísticos.
• Criterios ecográficos de malignidad: microcalcificaciones, aumento de vascularización, áreas hipoecogénicas.
• Pacientes con riesgo elevado de cáncer medular : realizar screening con ecografía tiroidea + calcitonina.
• PAAF se utiliza para detectar cáncer de tiroides.
• Realizarla en nódulo dominante de reciente aparición, en especial si es frio.
• La limitante de la PAAF es el diagnostico de cáncer folicular. El diagnóstico de ¨neoplasia o proliferación folicular¨ justifica la
cirugía, ya que no es posible diferenciar adenoma de carcinoma folicular solo por punción.
• En nódulos calientes o enfermedad de Graves se puede hacer un diagnóstico equivocado de malignidad por hipercelularidad.
•PAAF: sensibilidad y especificidad del 90%.

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• En Bocio Nodular eutiroideo es el 1º estudio que debe realizarse.
Rubinstein: en nódulos menores a 3 cm se pueden tomar 2 conductas: observación o tratamiento supresor con levotiroxina
para lograr valores de TSH entre 0,1 y 0,5 (esta última opción no es de elección en pacientes postmenopaúsicas, osteoporosis o
arritmias).

Algoritmo 7.2.4 Estudio del nódulo tiroideo solitario o sospechoso

7.3. TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA PARATIROIDEA Y DEL METABOLISMO DEL CALCIO


• La parathormona (PTH) es el principal regulador de la fisiología del calcio.
• Acciones:
º En hueso: resorción de calcio
º En riñon: estimula la reabsorción de calcio y la síntesis de vitamina D (esta vitamina estimula la absorción en intestino de calcio
y fósforo) e inhibe la reabsorción de fosfato.
• El magnesio y el calcio son los principales reguladores de PTH (la hipercalcemia e hipomagnesemia la inhiben).

Figura 7.3 Regulación del metabolismo fosfocálcico

256
ENDOCRINOLOGÍA

7.3.1 HIPERCALCEMIA

Definición
Es el aumento de los niveles de calcio por encima de los valores considerados como
(MU03) (MU08.44) normales (9-10.5 mg/dl)
(MU13.80)(MU15.44) (MU15.64) (PRO02) (PRO12)
(MU16.23) (MU16.32) Tabla 7.3.1 Causas de hipercalcemia

Las siguientes son acciones directas de la hor- Hiperparatiroidismo 1º Adenomas solitarios (MEN)
mona paratiroidea (PTH) excepto: Metástasis de tumores sólidos
a) aumento de la resorción ósea de calcio Neoplasias malignas
Neoplasias hematológicas
b) aumento de la reabsorción renal de calcio
c) aumento de la absorción gastrointestinal de
Intoxicación
calcio Intoxicación con vitamina D Enfermedades granulomatosas-sarcoi-
d) disminución de la reabsorción renal de dosis
fósforo Inmovilización
Tiazidas
Rta:c Por recambio óseo elevado
hipertiroidismo
Intoxicación por vitamina A
Hiperparatiroidismo 2º
Asociada a insuficiencia renal Intoxicación por aluminio
Síndrome De leche-alcalinos.
Tratamiento con litio
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
• El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia.
• La hipercalcemia maligna es la 2º causa en frecuencia.
• Entre ambas representan el 90% de los casos.
• Se define hipercalcemia grave cuando los valores son entre 15-18 mg/dl o más y
es una urgencia médica.
• Síntomas de hipercalcemia: Fatiga o cansancio muscular, mialgias, descenso de
la función de músculos respiratorios, poliuria, polidipsia, deshidratación, náuseas
y vómitos, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal, pancreatitis, úlcera péptica,
hipertensión arterial, calcificación vascular, calcificación miocárdica, hipertrofia
miocárdica, acortamiento del intervalo QT, arritmias cardíacas, desórdenes men-
tales, dificultades cognitivas, ansiedad, depresión, confusión, estupor y coma.

7.3.1.1.Hiperparatiroidismo primario

Definición
Se produce por aumento de secrecion de PTH. Cursa con hipercalcemia e hipofos-
fatemia. Más frecuente entre 30-50 años.

Etiología
• Adenomas paratiroideos solitarios 80 % (más frecuentes en glándula paratiroidea
inferior)
• Hiperplasia paratiroidea 15,%
• Carcinoma paratiroideo (raro)
• Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN).

Clínica
Método IMEDba
• Más del 50% son asintomáticos.

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• Sintomáticos: litiasis renal, osteítis fibrosa quística, reabsorción subperióstica, mayor incidencia de fracturas, debilidad muscular
proximal, cansancio fácil, atrofia muscular, síntomas abdominales vagos, trastornos gástricos y pancreáticos, pseudogota, condro-
calcinosis.

Diagnóstico
• Es bioquímico:
• PTH y calcio elevados, con fósforo en general bajo (puede ser normal en insuficiencia renal).
• Se puede ayudar a la localización del adenoma con ecografía o centellografía con tecnesio-sestamibi.

Tratamiento
Pacientes menores de 50 años se operan sistemáticamente. Los mayores de 50 años pueden seguir bajo supervisión médica,
salvo que cumplan los siguientes criterios por los cuales deberían ser operados:
• Calcio mayor a 1-1.6 por encima del límite alto de la normalidad.
• Antecedentes de un episodio de hipercalcemia con peligro para la vida
• Disminución del clearence de creatinina de más del 30% en comparación con sujetos de la misma edad. Cálculos renales aunque
sean asintomáticos.
• Aumento de la excreción de calcio a mas de 400 mg en orina de 24 hs.
• Disminución de la masa ósea superior a dos desvíos estándar por debajo de lo normal ( Z score <-2.0 en antebrazo, T score <-2.5
en cualquier sitio).
• Si la cirugía tiene éxito la calcemia desciende rápidamente en 24 hs, puede haber hipocalcemia transitoria y a veces es permanente.

7.3.1.2 Hipercalcemia maligna


Los tumores pueden secretar un péptido similar a la PTH (PTHrp) por lo cual aumentan los niveles de calcio, con descenso del
fósforo y de la PTH nativa.
En otros casos se produce hipercalcemia por elevación de mediadores humorales producidos por las células malignas, que ocasio-
nan resorción ósea; y otras veces por invasión ósea directa. Estos casos cursan también con descenso de la PTH endógena, pero con
fósforo alto.
La hipercalcemia se relaciona más con la naturaleza histológica del tumor que con la extensión de las metástasis óseas. Los
tumores mas frecuentemente relacionados a hipercalcemia son los de estirpe epidermoide. Pulmón, riñón, cabeza y cuello y
aparato urogenital.
La PTH esta inhibida (valores bajísimos), calcio aumentado y fósforo por lo general bajo.

7.3.1.3 Hiperparatiroidismo 2º
• Aparece cuando la resistencia parcial a los efectos de la PTH determina su producción excesiva.
• La hiperplasia de las paratiroides se produce porque la resistencia a los niveles normales de PTH causa hipocalcemia y esta es
un estímulo para que las glándulas aumenten de tamaño.
• Aparece en insuficiencia renal y osteomalacia.
• Pueden tener dolores óseos, calcificaciones ectópicas y prurito. La osteopatía se denomina osteodistrofia renal.

Tratamiento
Disminuir fósforo de la dieta, antiácidos y calcitriol (1.25 OH vitamina D). La administración debe ser cuidadosa y selectiva.
Cuando la hipersecreción de PTH no responde al tratamiento médico, se produce un estado de hiperparatiroidismo grave en los
pacientes con insuficiencia renal y requiere cirugía: hiperparatiroidismo 3º. Cursa con hipercalcemia + PTH elevada.

7.3.1.4 Medidas generales de tratamiento de hipercalcemia


• Hipercalcemia leve (menos de 12 mg/dl): se puede tratar solo con hidratación.
• Hipercalcemia moderada (13-15 mg/dl) o grave (por encima de 15 mg/dl), se deben tratar de modo más agresivo.
• Como primera medida proporcionar hidratación abundante, aumentar el aporte de sodio.

258
ENDOCRINOLOGÍA

• Bifosfonatos: inhiben la resorción ósea. Comienzan a actuar a las 24-48 hs, ev. Se utilizan por vía endovenosa, Pamidronato
(90 mg), Acido Zoledrónico (4 - 5 mg), Ibandronato (3 mg)
• Calcitonina: Actúa pocas horas después de su administración, bloquea la resorción ósea y aumenta la pérdida renal de calcio.
Produce taquifilaxia.
• Glucorticoides: se usa en algunos tumores malignos (sobre todo en tumores hematológicos).
• Diálisis: cuando la hipercalcemia se asocia a insuficiencia renal.

7.3.2. HIPOCALCEMIA

Definición
Se define como un valor de calcio por debajo del valor de referencia (calcio total menor a 9 mg/dl).

Causas
• Por ausencia de PTH:
º Hipoparatiroidismo.
º Hipomagnesemia
• Por PTH ineficaz:
º insuficiencia renal crónica
º Ausencia de vitamina D activa
º Metabolismo defectuoso de vitamina D
º Vitamina D activa ineficaz.
º Pseudohipoparatidoidismo.
• Por acción de la PTH superada:
º Lisis tumoral
º Insuficiencia renal aguda.
º Rabdomiólisis.
Otras causas: sepsis, quemaduras, transfusión con sangre citratada, alcalosis, heparina, drogas, pancreatitis, síndrome de Di
George.

Clínica
• Manifestaciones neuromusculares y neurológicas: espasmos musculares, espasmos carpopedios, espasmos laringeos y convulsiones.
Parestesias.
• Hipertensión endocraneana con edema de papila, irritabilidad, depresión y psicosis.
• ECG: intervalo QT prolongado, arritmias.
• Signo de Chvostek y de Trousseau.
• Espasmos intestinales y mala absorción, cataratas, calcificación de ganglios basales y de tejidos blandos.

Hipoparatiroidismo
• Puede ser hereditario o adquirido.
• La calcificación de los ganglios basales y los síndromes extrapiramidales son más frecuentes y aparecen antes en el hipopara-
tiroidismo hereditario.
• La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es la post quirúrgica. (Luego de cirugía paratiroida o tiroidea)
• Puede haber hipocalcemia secundaria a hipomagnesemia con niveles bajos o nulos de PTH (sus niveles se normalizan al
corregir la hipomagnesemia).
Las causas de la hipomagnesemia pueden ser por defectos de la absorción intestinal o de la reabsorción renal del magnesio,
otras causas: alcoholismo crónico y alimentación parenteral.

Tratamiento:
• Reponer vitamina D (calcitriol), ingesta elevada de calcio. A veces se pueden utilizar tiazidas.

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• En el caso de hipomagnesemia, reponer magnesio por vía endovenosa (tener cuidado ante insuficiencia renal).
• Ineficacia de PTH:
º Insuficiencia renal crónica: la retención de fosfatos y la menor producción de 1,25 OH D, son los principales factores que causan
déficit de calcio, hiperparatiroidismo secundario y osteopatia.
º Déficit de vitamina D: puede ser por aporte dietético insuficiente o escasa exposición a la luz solar.
Metabolismo defectuoso de la vitaminaD: anticonvulsivantes, raquitismo dependiente de la vitamina D, malabsorción intestinal,
cirrosis, enfermedades intestinales.
º Pseudohipoparatiroidismo: proceso hereditario que se produce por respuesta insuficiente de los órganos efectores a la PTH.
Cursa con niveles de esta hormona aumentada y con signos y síntomas de hipoparatiroidismo.
Los pacientes pueden presentar osteodistrofia hereditaria de Albright (estatura baja, cara redonda, braquidactilia, y calcificaciones
heterotópicas). Tienen niveles bajos de calcio y altos de fosfato, con PTH elevada. Tratamiento: calcio y vitamina D.
º Síndrome del hueso hambriento: hipocalcemia con hipofosfatemia. Se produce luego de la cirugía en general por hipoparati-
roidismo. Reponer magnesio previo a la cirugía.
Tratamiento en hipocalcemia:
Si tiene signo de Trosseau positivo o es sintomática deben recibir calcio endovenoso.
Si es asintomático pueden recibir vía oral calcio más vitamina D.

7.3.3 MEN (SÍNDROME DE NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLE)


• MEN 1 o Síndrome de Wermer: Herencia autosómica dominante. Alteración de proteína menina.
º Neoplasia de paratiroides: más frecuente hiperplasia. Es la alteración más común.
º Neoplasia de hipófisis: 50%. Más frecuente prolactinoma, seguido de acromegalia y Cushing.
º Neoplasia de islotes pancreáticos: 2º manifestación más frecuente. Polipéptido pancreático, gastrinoma (síndrome de Zollinger
Ellison: por hipersecreción de gastrina: úlceras a repetición, diarrea, esofagitis), insulinoma (hipoglucemia), vipoma (síndrome
de Verner Morrison: diarrea acuosa), glucagonoma (hiperglucemia, eritema necrolítico migratriz, glositis, diarrea).
-1/3 de los tumores son malignos.
-Menos frecuente asociación con tumores carcinoides.
• MEN 2: se detecta el carcinoma medular por mutación del protooncogen RET, con lo cual se podría realizar tiroidectomía profiláctica.
2A: Carcinoma medular de tiroides (más frecuente)
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma (en el 50% de los casos)
2B: Carcinoma medular de tiroides (más precoz y agresivo)
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
Gangliomatosis intestinal
Rasgos marfanoides

7.3.4 SÍNDROMES PLURIGLANDULARES


Disfunción inmunitaria que afecta a dos o más glándulas endócrinas, con asociación a otros trastornos autoinmunes, pensarlo.
• Tipo 1: candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo e insuficiencia adrenal. Comienza en la infancia. Autosómica recesiva.
Mutación del gen AIRE.
• Tipo 2 (Schmidt): insuficiencia adrenal, tiroiditis, y diabetes tipo 1. En adultos, sin patrón de herencia.

7.3.5 ENFERMEDAD DE PAGET


Definición
Es un trastorno óseo circunscripto que suele afectar varias zonas del esqueleto. Se debe a un mayor remodelado del hueso, iniciado
por hiperactividad de los osteoclastos con el consiguiente aumento de la resorción, seguido de un aumento compensador de la
formación ósea por los osteoblastos.
El nuevo hueso es desorganizado, más denso, es más susceptible a deformidades y fracturas
Generalmente es focal, asintomático y se descubre como hallazgo radiológico o por aumento de FAL.

260
ENDOCRINOLOGÍA

Etiología desconocida

Fisiopatología
• Fase osteolítica inicial: aumento de resorción e hipervascularización.
• Fase osteoblástica: continúa la resorción pero además hay formación muy activa,
se produce hueso normal dispuesto al azar.
• Fase esclerótica final donde declina la resorción, lleva a la formación de hueso denso,
menos vascular.

Clínica
• Muchos son asintomáticos y se descubren como hallazgo radiológico. Mayor afecta-
ción a nivel de pelvis, fémur, tibia, columna lumbosacra, clavículas y costillas. Cráneo
con aspecto moteado.
• Tumefacción o deformidad de huesos largos, aumento de tamaño de cráneo,
platibasia (reblandecimiento de la base del cráneo) con compromiso neurológico.
• El dolor es el síntoma de presentación más común.
• Cefalea, dolor facial, dolor de espalda y miembros inferiores, hipoacusia.
• Complicaciones: aumento de gasto cardíaco por aumento de flujo sanguíneo,
fracturas patológicas, sarcoma 1%.

Diagnóstico
• FAL aumentada, FAL ósea aumentada, calcemia y fosfatemia normales.
• Centellograma óseo corporal total: útil para detección de áreas afectadas.
• Radiografías: para confirmar alteraciones de los sitios con captación + en centello-
grama.
• Biopsia ósea: solo ante sospecha de transformación sarcomatosa

Tratamiento
• En general no lo requieren.
• Indicaciones: dolor persistente, compresión nerviosa, deformidad rápidamente
progresiva, insuficiencia cardíaca congestiva, hipercalcemia, hipercalciuria, fractu-
ras repetidas, pseudoartosis.
• Dar AINES, paracetamol. Bifosfonatos con calcio y vitamina D.
• El seguimiento se realiza con FAL y radiografía.

(MU02) (MU07.03) 7.4. ENFERMEDADES DE LA CORTEZA SUPRARRENAL


(MU10.68) (MU12.06)
(MU14.26) (PRO00) (PRO04) Hiperfunción suprarrenal: síndrome de Cushing
(PRO14.33)(PRO14.42) Hipofunción suprarrenal: insuficiencia suprarrenal.

7.4.1 SINDROME DE CUSHING


Definición
Es el síndrome provocado por el aumento de la producción de cortisol por la glán-
dula suprarrenal.

Etiología
Método IMEDba • Hiperplasia suprarrenal:

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º Por sobreproducción hipofisaria de ACTH
º Adenomas hipofisarios productores de ACTH (70%)
º Tumores ectópicos productores de ACTH o CRH (más frecuente células pequeñas de pulmón, timo, páncreas u ovario, cáncer
medular de tiroides, carcinomas bronquiales)
• Neoplasia suprarrenal
• Causas exógenas: administración prolongada de corticoides o ACTH.
º La causa iatrogénica es la más frecuente.
º Enfermedad de Cushing (adenoma productor de ACTH)
º Prevalencia en mujeres.

Clínica
En orden de frecuencia. En la tabla 7.4.1. se muestran los síntomas y signos

Tabla 7.4.1. Síntomas y signos de enfermedad de Cushing

Síntomas y signos de enfermedad de Cushing


Obesidad centrípeta o aumento de peso 80%
Piel fina 80%
Cara de luna llena 75%
Hipertensión 75%
Estrías cutáneas violaceas 65%
Hirsutismo 65%
Alteración de tolerancia a la glucosa 55%
Impotencia 55%
Trastornos menstruales 60%
Plétora 60%
Debilidad muscular proximal 50%
Obesidad troncal 50%
Acné 45%
Hematomas 45%
Alteraciones mentales 45%
Osteoporosis 40%
Edemas de miembros inferiores 30%
Hiperpigmentación 20%
Alcalosis hipopotasémica 15%
Diabetes mellitus 15%
Leucocitosis, linfocitosis, eosinofilia
• Causas más importantes de muerte: enfermedad cardiovascular, infecciones, suicidio.

Diagnóstico
• Demostrar hipercorticismo endógeno.
º Cortisol libre urinario 24 hs: valor normal < 50 mcg/día
º Ausencia de supresión de cortisol plasmático en la prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona. (Test de
Nuguent, VN < 1,8 - 2 mcg/dl)
º Valores de cortisol aumentados a las 23-24 hs.
El diagnóstico se realiza demostrando el aumento de cortisol y la imposibilidad de supresión con la administración de dexametasona.
Cortisol libre en orina de 24 hs mayor a 140 mmol/día o 50 mcg/día y el test de supresión cortisol mayor a 1.8 microgrs/dl.
º Sospechar adenoma suprarrenal si hay aumento desproporcionado de CLU y cambios de 17 cetoesteroides urinarios con
andrógenos bajos.

262
ENDOCRINOLOGÍA

º En el carcinoma suprarrenal sospecha ante: masa abdominal palpable, aumento de cetoesteroides urinarios y DHEAS. Presenta
resistencia en pruebas de estímulo y falta de supresión con dexametasona.
• Luego realizar diagnostico etiológico y localización.
º Medición de ACTH
º Prueba de supresión con dosis mayor de dexametasona (8 mg durante la noche previa a la extracción; opción 0,5 a 2 mg cada
6 hs durante 48 hs)
• Imágenes:
º Si las prubas orientan origen hipofisario: RMN
º Si en cambio se sospecha causa ectópica: TC de Tórax y Abdomen.
En caso de discordancia en los estudios: Cateterismo de senos petrosos.
Medición de ACTH en sangre venosa de seno petroso inferior antes y después de la administración de CRH. Dilucidar si es
hipofisario o ectópico.
Luego del diagnóstico bioquímico realizar imágenes para la localización del tumor (tomografía de abdomen, resonancia hipofisária,
tomografía de tórax). Si estas son negativas: Toma de muestra de sangre venosa de seno petroso y sangre periférica para medir
diferencia de concentración de ACTH.

Tratamiento de la Enfermedad de Cushing


• Extirpación transeptoesfenoidal selectiva.
• Radioterapia.
• Mitotano (inhibe la 11 beta hidroxilasa, suprimiendo la hipersecreción de cortisol).
• Otros: ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida
• Neoplasia suprarrenal: Exploración quirúrgica y extirpación del tumor, muerte temprana. Si hay metástasis: mitotano más
corticoides.
• Hiperplasia bilateral: extirpación quirúrgica del tumor. Suprarrenalectomía médica o quirúrgica para corregir el estado de
hipercorticismo. Si se desconoce sitio de origen son sometidos a intervención quirúrgica de hipófisis. Tratamiento médico:
ketoconazol, mitotano, aminoglutetimida.
Ver Algoritmo 7.4.1.Diagnóstico en Síndrome de Cushing en la siguiente página.
Síndrome de Nelson:
Es el rápido aumento del tamaño del tumor hipofisario con incremento de la pigmentación, por niveles aumentados de ACTH,
tras la suprarrenalectomía. (Para evitar su aparición se puede hacer radioterapia tras la cirugía).

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Algoritmo 7.4.1.Diagnóstico en Síndrome de Cushing

7.4.2 HIPERALDOSTERONISMO

Definición
• Síndrome asociado a hipersecreción de aldosterona.
• En el hiperaldosteronismo 1º la causa está en la glándula suprarrenal.
• En el hiperaldosteronismo 2º el estímulo es extrasuprarrenal.

264
ENDOCRINOLOGÍA

7.4.2.1.Hiperaldosteronismo primario
La causa es un adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de Conn).
En general son adenomas unilaterales, raramente carcinomas suprarrenales. Más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años. Es el
1% de la población hipertensa.

Clínica
• Debilidad muscular y fatiga.
• Hipertensión diastólica, cefaleas, poliuria, polidipsia.
• Hipopotasemia, aumento de la reabsorción de sodio con aumento del volumen del LEC.

Diagnóstico
• Laboratorio: incapacidad renal para concentrar la orina. Hipopotasemia – Hipernatremia- Alcalosis metabólica por pérdida de
protones.
• Hipopotasemia persistente sin edemas en pacientes que ingieren cantidad normal de sodio y que no toman diuréticos.
• Criterios diagnósticos:
º Hipertensión arterial diastólica sin edema.
º Hiposecreción de renina que no se eleva ante la reducción de los líquidos corporales.
º Hipersecreción de aldosterona que no se inhibe ante la expansión de volumen.
• Cociente aldosterona plasmática/ renina plasmática mayor a 30 sugiere secreción autónoma de aldosterona.
• Realizar TAC de abdomen, si esta es negativa, realizar cateterismo percutaneo transfemoral de venas suprarrenales y medir
aldosterona (aumentada por dos o por tres del lado afectado).
• Diagnóstico diferencial con hiperaldosteronismo secundario medición de actividad renina (en el primario esta inhibida y en el
secundario aumentado).
• La hipertensión por tumores productores de aldosterona mejora extirpando el adenoma.

Tratamiento
• Hiperaldosteronismo primario por adenoma, extirpación del mismo.
• Hiperplasia bilateral: cirugía.
• A veces tratamiento conservador: restricción de sodio de la dieta y antagonistas de la aldosterona (espironolactona).

7.4.2.2.Hiperaldosteronismo secundario
Definición
• Producción aumentada de aldosterona que aparece en respuesta adecuada a la activación del sistema renina – angiotensina
– aldosterona. Se produce mayor cantidad de aldosterona que en el primario.
• Cursa con alcalosis hipopotasémica y aumento moderado o intenso de la actividad de renina y aldosterona.

7.4.3 HIPOALDOSTERONISMO
Definición
• Es el déficit exclusivo de aldosterona con producción de cortisol normal. Se caracteriza por hiperpotasemia que empeora ante
la restricción salina.
• Se puede producir después de la extirpación quirúrgica de adenomas secretores de aldosterona, durante la administración
prolongada de heparina o en la hipotensión ortostática grave.
• El cuadro clínico se produce por la incapacidad de aumentar adecuadamente la secreción de aldosterona en respuesta a la
restricción de sal.
• La mayoría aparece en contexto de déficit de producción de renina (hipoaldosteronismo hiporreninémico). Los niveles de renina
no se elevan ante la restricción de sodio y los cambios posturales. La secreción de aldosterona aumenta rápidamente después de
estimularla con ACTH. Esto es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal leve y DBT.

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• Los niveles bajos de renina y aldosterona establecen el diagnóstico de hipoaldosteronismo hiporreninémico.
• Los niveles bajos de aldosterona y altos de renina son compatibles con defectos en la biosíntesis de aldosterona o arreactividad
a la angiotensina.

Tratamiento
Dar fludrocortisona para corregir el déficit de mineralocorticoides. Otra opción es bajar el consumo de sal y dar furosemida (para
mejorar la hiperpotasemia)

7.4.4 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

7.4.4.1 Insuficiencia Suprarrenal Primaria (enfermedad de Addison)


Definición
Incapacidad primaria de la glándula suprarrenal para elaborar hormonas en cantidad suficiente. Enfermedad rara que se puede
presentar a cualquier edad con igual prevalencia en mujeres y hombres. La secundaria es más frecuente.

Etiología
• Es producida por la destrucción progresiva de las glándulas suprarrenales (debe alcanzarse el 90% de destrucción de la
glándula para que se manifieste).
• La causa mas frecuente es idiopática (autoinmune?).
• Otras causas: TBC, histoplasmosis, coccidiomicosis, criptococosis.

Tabla 7.4.4.1. Causas de Insuficiencia suprerrenal

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA


•Destrucción anatómica de la glándula (crónica o aguda)
ºAtrofia “idopática” (autoinmunitaria, adrenoleucodistrofia)
ºExtirpación quirúrgica
ºInfecciones (tuberculosa, micótica, viral: especialmente en pacientes con SIDA)
ºHemorragias
ºInvasión: metastásica
•Fallo metabólico de la producción hormonal
ºHiperplasia suprarrenal congénita
ºInhibidores enzimáticos (metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida)
ºFármacos cititóxicos (mitotano)
•Anticuerpos bloqueantes de la ACTH
•Mutación del gen de los receptores de la ACTH
•Hipoplasia suprarrenal congénita
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA
•Hipopituitarismo debido a enfermedades hipotalámico-hipofisarias
•Inhibición del eje hipotalámico-hipofisario
ºPor esteroides exógenos
ºPor esteroides endógenos debido a un tumor

Clínica
• Es un cuadro de comienzo insidioso con fatiga fácil, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, descenso de peso, pigmentación de
piel y mucosas, hipotermia e hipoglucemia.
• El principal síntoma es la astenia.
• Un signo precoz es la persistencia del bronceado luego de la exposición solar.
• En las mujeres se observa pérdida de vello axilar y púbico por ausencia de andrógenos.

266
ENDOCRINOLOGÍA

• Otros síntomas y signos: Hipotensión, dolor abdominal, apetencia por la sal, diarrea, estreñimiento, síncope, vitiligo. La hipotensión
puede hacer sospechar la descompensación.

Diagnóstico
• En la primera fase de la enfermedad reserva suprarrenal disminuída, y ante el estrés hay una respuesta menor. El estímulo con
ACTH no aumenta o aumenta menos el cortisol.
• En fases más tardías se observa: sodio, cloro y HCO3 bajo y potasio alto (por déficit de aldosterona). El cortisol basal y la
aldosterona estan disminuídos y no aumentan con ACTH.
• Puede haber anemia normocítica, linfocitosis, eosinofília.
• Se usa la prueba de estímulo con ACTH. Respuesta normal aumento de cortisol mayor o igual a 18 ng/dl.
• Respuesta anormal: se pueden diferenciar la 1º de la 2º midiendo aldosterona, en la 2º el incremento de aldosterona es normal
y la de ACTH es baja, en la primaria este incremento es anormal (hay aldosterona baja) y los niveles de ACTH se encuentran
elevados.

Tratamiento
• Es sustitutivo con glucocorticoides (hidrocortisona 20 mg /día, 2/3 de la dosis por la mañana y resto por la tarde) y mineralo-
corticoides (fludrocortisona 0.05- 0.1 mg/día).
• Si hay enfermedad intercurrente duplicar dosis de hidrocortisona, si enfermedad grave dar 75-150 mg/día, también aumentar
la dosis ante extracción dental, cirugía, luego ir disminuyendo la dosis 20% por día.
• Si se aumenta el ejercicio aumentar dosis de fludrocortisona y consumo de sal.

7.4.4.2 Insuficiencia suprarrenal secundaria


• Es el déficit de ACTH aislado o asociado a panhipopituitarismo. El cuadro clínico es similar a la insuficiencia 1º, salvo por la
ausencia de hiperpigmentación (ACTH baja). La aldosterona se encuentra en valores casi normales.
• Los pacientes con cushing pueden presentar insuficiencia por supresión del eje y atrofia suprarrenal secundaria.
• Se observa disminución de ACTH y cortisol con respuesta normal a ACTH.

Tratamiento
Dar corticoides igual que en la primaria, no es necesario sustituir con mineralocorticoides.

Insuficiencia corticosuprarrenal aguda


• Este cuadro supone una intensificación rápida y fulminante de una insuficiencia suprarrenal crónica, en general es desencadenada
por cirugía o sepsis.
• Otra causa es la producción de una destrucción hemorrágica aguda de ambas glándulas suprarrenales en sujetos previamente
normales (pseudomona o meningococcemia: síndrome de Waterhouse- Friderchsen)
• En adultos puede producirse por anticoagulantes orales o tratornos de la coagulación.
• La tercera causa en frecuencia es la interrupción brusca de tratamiento con corticoides en pacientes en tratamiento prolongado
o con atrofia suprarrenal.
• Prevención: Ante infecciones, traumatismos, cirugía o estrés, aumentar dosis de glucocorticoides.
• El cuadro clínico es una acentuación de síntomas y signos descriptos en insuficiencia suprarrenal (típicamente: vómitos, dolor
abdominal, temperatura, letargo, somnolencia y colapso vascular por hipovolemia).

Tratamiento
De la causa desencadenante, dar hidrocortisona 1º en bolo y luego goteo de 24 horas.

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7.4.5 FEOCROMOCITOMA

Definición
• Son tumores que sintetizan y liberan catecolaminas. En general se forman en la médula suprarrenal, también en células cromafines
de ganglios simpáticos y sus proximidades (paragangliomas).
• Prevalencia 0.1 % de población hipertensa. Es una causa de hipertensión corregible.

Clínica
• Se produce por liberación de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina): el síntoma más frecuente es la hipertensión
arterial.
• 80% son unilaterales y solitarios, 10% bilaterales y 10% extrasuprarrenales (dentro del abdomen: junto a ganglios celíacos, mesen-
térico superior e inferior, tórax 10%, 1% en vejiga y 3% en cuello). Los tumores extrasuprarrenales secretan solo noradrenalina. En
MEN pueden producir solo adrenalina (representan el 5% de los feocromocitomas). La dopamina y el ácido homovanílico pueden
aumentar en los malignos.
• Las masas tumorales únicas predominan del lado derecho.
• Menos del 10% son malignos.
• Aparecen a cualquier edad, más frecuente en jóvenes y adultos de mediana edad. Ligero predominio en mujeres.
• En el 50 % se producen paroxismos o crisis hipertensivas: cefaleas, sudores profusos, palpitaciones, angustia, sensación de
muerte inminente, dolor torácico o abdominal con nauseas y vómitos, palidez o rubefacción facial, aumento de tensión arterial
(HTA), taquicardia.
• Convulsiones o crisis de ansiedad.
• HTA rebelde al tratamiento
• Sudoración profusa, descenso de peso moderado, hipotensión ortostática.
• Taquicardia o bradicardia sinusal, arritmias, angina o infarto.
• Intolerancia a los carbohidratos, aumento de hematocrito, hipercalcemia, aumento de temperatura, aumento de VSG.
• Localización en vejiga: crisis hipertensivas asociadas a micción, hematuria.
• Fármacos que desencadenan crisis: opiáceos, histamina, glucágon.

Diagnóstico
• Se realiza demostrando el aumento de eliminación de catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24 horas. (Mejor si se
realizan 2 de 3 determinaciones).
• Acido vainillín mandélico, metanefrinas y catecolaminas libres en orina (catecolaminas más sensible que AVM)
• El screening se realiza con catecolaminas libres urinarias.
• La medición de catecolaminas en plasma no se utiliza de rutina.
• Las pruebas de provocación con glucagon y fentolamina no se utilizan por ser peligrosas.

Tratamiento
• Preoperatorio: bloqueo alfa adrenérgico: fenoxibenzamina 10 a 14 días previos a la cirugía. Si aparecen crisis dar fentolamina
o prazosín.
• Luego de haber producido el bloqueo alfa dar propanolol para inducir bloqueo beta.
• Localización preoperatorio del tumor: TAC o RMN de suprarrenales.
• Si dan negativas hacer aortografía abdominal.
• Si esta es negativa realizar dosaje en sangre venosa a diferentes alturas de VCI y VCS y medir gradiente de catecolaminas.
• Gamagrafía con MIBG (metil-iodo-bencilguanidina).
• PAAF está contraindicada en feocromocitoma.
• Cirugía: mortalidad. 2-3%
• Tumores malignos o inextirpables: Tratamiento médico (bloqueantes adrenérgicos, metirosina). Quimioterapia.

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ENDOCRINOLOGÍA

Pronóstico y seguimiento
95% de supervivencia a 5 años post cirugía. Recidivas menores al 10%. Medir cate-
colaminas para asegurar extirpación completa.
• Malignos supervivencia a 5 años menor a 50%.
• La extirpación completa cura la HTA en el 75% de los pacientes.
• En el embarazo: 1º trimestre dar fenoxibenzamina y extirpar el tumor tan pronto se
diagnostique. 3º trimestre. Bloqueantes adrenérgicos, cesárea. Alta mortalidad fetal.

7.4.6. ESTUDIO DE MASAS SUPRARRENALES ASINTOMÁTICAS


Con la TAC abdominal se descubren fortuitamente muchas masas suprarrenales o
incidentalomas.
Primer paso en su estudio averiguar si es funcionante o no: realizar medición de
catecolaminas de 24 hs, potasio en suero y test de Nugent.
Si el paciente es hipertenso debe realizarse la valoración de aldosterona y renina.
90% de las masas son no funcionantes.
Si existe una neoplasia maligna extrasuprarrenal, hay 30 a 50% de posibilidades de
que este tumor sea una metástasis. Si el tumor primario esta tratado y no hay otra
metástasis, realizar PAAF de la masa, solo en estos casos se realiza punción
Probabilidad de adenocarcinoma suprarrenal es menor al 0.01%, ya que la gran
mayorÍa de las masas son adenomas benignos.
Sugieren tumor maligno: tamaño grande (4-6cm), bordes irregulares, falta de
homogeneidad, calcificaciones de tejidos blandos.
Si no se realiza cirugía, repetir TAC entre 3 y 6 meses.
La PAAF no resulta útil para diferenciar entre tumores malignos y benignos de
origen adrenal.

7.5. ENFERMEDADES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS

7.5.1 TUMORES HIPOTÁLAMO – HIPOFISARIOS


Hipófisis: los adenomas son el 10% de las neoplasias intracraneales: los síntomas
que producen son por secreción de hormonas en exceso:
• Tumores lactotropos: secretan prolactina
• Tumores somatotropos: secretan GH produciendo acromegalia y gigantismo.
• Tumores corticotropos.: secretan ACTH produciendo enfermedad de Cushing
• Tumores tirotropos: secretan TSH produciendo tirotoxicosis.
• Tumores gonadotrópicos: secretan LH-FSH.

Clínica general
• Producen cefaleas que no correlacionan con el tamaño tumoral, pérdida de la
visión y en algunos casos aumento de prolactina. Puede comprimir pares caneales
III, IV, VI, V y dar síntomas. Otros: Pubertad precoz, hipogonadismo, diabetes insípi-
da, trastornos del sueño, distermia y alteraciones del apetito.
• Relizar en todos los casos RMN de hipófisis y estudio oftalmológico del campo
visual y realizar pruebas destinadas al exceso hormonal que se sospeche.
Método IMEDba

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Tratamiento
• Cirugía (complicaciones: Hipopituitarismo, diabetes insípida, alteraciones visuales, lesión de pares craneales, fístulas de LCR)
• Radioterapia
• Médico
• Luego de la cirugía: inmunohistoquímica del tumor para ver el tipo histológico.

7.5.1.1. Prolactinomas
• Representan el 50 % de los tumores hipofisarios funcionantes, siendo los adenomas más comunes.
• Son la causa más frecuente de elevación de la prolactina a valores mayores de 100 pg/ml (valores normales: hasta 25 en la
mujer y 20 en el hombre).
• Se clasifican en macroadenomas (mayores a 1 cm.) y microadenomas (menores a 1 cm).
• Son mas frecuentes en mujeres. 5% de los microadenomas progresan a macroadenomas y el 30% cede espontáneamente.

Clínica
• Mujeres: amenorrea, esterilidad, galactorrea, defectos del campo visual y otros efectos de masa.
• Hombres: impotencia, disminución de la libido, esterilidad, cefaleas, defectos visuales.

Diagnóstico
• Descartar otras causas de hiperprolactinemia: embarazo, lactancia, sueño y estrés (causa fisiológica).
• Lesión del hipotálamo o del tallo hipofisario (tumores, silla vacía, hipofisitis linfocitaria, radiación, traumatismo).
• Trastornos sistémicos (insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo)
• Fármacos: antipsicóticos, metoclopramida, alfametildopa, opiáceos, ranitidina, estrógenos, etc.
• En todo paciente con hiperprolactinemia, descartadas estas causas, sospechar prolactinoma y hacer RMN.

Tratamiento
• Los microadenomas asintomáticos, en general no se tratan, a excepción de que se desee fertilidad o en pacientes con osteopenia.
• Los microadenomas sintomáticos se tratan siempre.
• Los macroadenomas también tienen indicación de tratamiento, sin embargo, previo a su realización, se aconseja efectuar
campo visual. Repetir RMN cada 6/12 meses.
• Tratamiento médico: agonistas de la dopamina: 1) bromocriptina: disminuye la secreción de prolactina y tamaño tumoral. 2)
cabergolina: acción más prolongada, también provoca disminución de la prolactina y tamaño tumoral. Eficaz en pacientes con
resistencia a la bromocriptina, mejor tolerado.
• Cirugía: Indicaciones: resistencia o intolerancia a agonistas dopaminérgicos, macroadenoma infiltrante con alteraciones visuales
que no responde a fármacos rápidamente.
• Radioterapia: tumores agresivos que no responden a las terapéuticas previamente descriptas.

7.5.1.2.Adenomas productores de gonadotropinas y no funcionantes.


Los adenomas no funcionantes, no producen hormonas o no las producen en cantidad suficientes para inducir síntomas. Al
diagnóstico en general son macroadenomas. La mayoría proceden de células gonadotropas.

Clínica
• Síntomas por compresión o incidentalomas en RMN.
• Trastornos menstruales o hiperestimulación ovárica.
• Disminución de LH con hipogonadismo.
• Aumento de prolactina.

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ENDOCRINOLOGÍA

Tratamiento
Si no comprometen la visión, control con RMN y campo visual, si la comprometen o son de gran tamaño realizar cirugía transepto-
esfenoidal. Radioterapia.

7.5.2 ACROMEGALIA

Definición
Es el aumento de hormona de crecimiento (GH), después del cierre de los cartílagos del crecimiento. La causa más frecuente son
los adenomas hipofisarios productores de GH (somatotropos). También se pueden producir por secreción ectópica.

Clínica
• En general pasan alrededor de 10 años antes de que se realice el diagnóstico clinico.
• Crecimiento óseo acral excesivo: abombamiento frontal, crecimiento de manos y pies, crecimiento de mandíbula, rasgos
faciales toscos.
• Hiperhidrosis, voz profunda, piel grasienta, enteropatía, cifosis, síndrome del túnel carpiano, debilidad y fatiga muscular,
acantosis nigricans, fibromas cutáneos.
• Viceromegalia: cardiomegalia, macroglosia, bocio.
• Pólipos nasales y aneurismas, alteraciones respiratorias.
• Diabetes o intolerancia a la glucosa (GH contrarresta la acción de la insulina).
• Mayor mortalidad de causa cardíaca, neoplásica (cáncer de colon), ACV, alteraciones respiratorias.

Diagnóstico
• Aumento de IGF -1 (factor de crecimiento insulino simil).
• Falta de supresión de GH luego de test de sobrecarga de glucosa.
• En el 25% la prolactina se encuentra aumentada.
• Realizar resonacia de hipófisis para hallar adenoma.

Tratamiento
• De elección: cirugía transeptoesfenoidal con extirpación del adenoma.
• Análogos de somatostatina como coadyuvantes: octéotride, lanreotide.
• Si no hay respuesta radioterapia.
• Agonistas de la dopamina (bromocriptina-cabergolina).
• Antagonistas de GH (pegvisomant).
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe lesión estructural o radioterapia o cirugía.

7.5.3 HIPOTUITARISMO

Definición
Falta de producción de una o varias hormonas tróficas de la adenohipófisis, en general se produce por defectos de masas tumorales,
lesiones inflamatorias o vasculares.

Causas
• Idiopáticas o genéticas.
• Enfermedades infecciosas, granulomatosas e infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis, sífilis, micosis, bacterianas,
hemocromatosis.
• Necrosis y alteraciones vasculares: necrosis post parto (síndrome de Sheehan), aneurismas de carótida, necrosis post traumática.
• Enfermedades autoinmunes: hipofisitis linfocitaria.

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• Neoplasias: metástasis, tumores hipotalámicos, macroadenomas hipofisarios.
• Latrógenas: sección del tallo, radiación, cirugía.
• El orden de afectación hormonal es: 1º GH - FSH -LH – TSH y por último afectación de
ACTH (en la primera infancia, la primera manifestación es el retraso del crecimiento y
en adultos, el hipogonadismo).
• En caso de que la pérdida de función hipofisaria sea aguda se pierde primero la
función de ACTH.

Clínica y diagnóstico
El cuadro clínico va a depender del déficit hormonal:
• Descenso de GH: trastornos del crecimiento en niños y composición de órganos
anormales en adultos.
• Descenso de FSH – LH: trastornos menstruales y esterilidad en la mujer, y en
el hombre: disminución de la función sexual, esterilidad, pérdida de caracteres
sexuales secundarios.
• Descenso de TSH: retraso de crecimiento en niños e hipotiroidismo.
• Descenso de ACTH: insuficiencia suprarrenal secundaria (descenso de cortisol con
valores de mineralocorticoides normales).
• Descenso de prolactina: agalactia.
• En fases más avanzadas se puede afectar la hipofisis posterior, produciendo diabetes
insípida por déficit de hormona antidiuretica (ADH).

Tratamiento
• Sustitución hormonal de acuerdo al déficit que presente el paciente.
• Primero sustituir siempre con corticoides antes que con hormona tiroidea para
evitar una crisis suprarrenal.
• ACTH hidrocortisona.
• TSH: levotiroxina.
• FSH- LH: en mujeres estrógenos conjugados y progesterona y en caso de deseo de
fertilidad, HCG. En hombres: enantato de testosterona.
• GH: somatotropina.
• ADH: desmopresina.
• Es importante la reposición hormonal en dos circunstancias: GH con pacientes con
déficit en la hormona de crecimiento y gonadotropinas exógenas para estimular la
función gonadal en pacientes hipogonádicos que deseen fertilidad.

7.6. TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS

7.6.1. DIABETES INSÍPIDA (DI)

Definición
• Producción de volúmenes anormalmente grandes de orina diluída por disminu-
ción de la secreción de ADH (diabetes insípida central) o por disminución de la res-
puesta a ADH (Diabetes insípida nefrogénica).
• Volumen urinario mayor a 50 ml/kg/h – osmolaridad urinaria menor a 300 mosm.
º Los síntomas aparecen bruscamente: poliuria, enuresis, nicturia, fatiga y somno-
lencia diurnas, polidipsia (especial apetencia por líquidos fríos).

272
ENDOCRINOLOGÍA

Etiología
• Primaria: agenesia o destrucción de neurohipofisis: DI neurogénica o central: 50 % idiopaticas. Otras causas: traumatismo
craneano, neoplasias, meningitis, colagenopatías, malformaciones congénitas, síndrome de Wolfran (DI central + sordera
neurosensorial + atrofia óptica + DBT).
• Secundaria: Polidipsia primaria: inhibición de la secreción de ADH por ingestión excesiva de líquidos.
• DI dipsógena: aumento inapropiado de la sed por disminución del mecanismo osmoregulador.
• Polidipsia psicógena: en pacientes con psicosis.
• DI nefrogénica: déficit de acción de ADH que puede ser de causa genética, adquirida o por fármacos (litio, demeclociclina,
anfotericina, aminoglucócidos).

Fisiopatología
• Por el descenso de ADH se produce poliuria con consiguiente disminución del agua corporal u aumento de la osmolaridad
plasmática. Aumenta el sodio plasmático: aumenta la sed y la ingestión de agua. El paciente se mantiene asintomático salvo que
tenga alterado el mecanismo de la sed y no beba.
• En la polidipsia primaria está aumentada la ingesta de líquidos con el consiguiente aumento del agua corporal, disminución de
la osmolaridad plasmática lo que ocasiona descensos de la secreción de ADH y disminución de la osmoralidad urinaria.

Diagnóstico
• Prueba de privación de líquidos: si la privación de líquido no concentra la orina (osmolaridad mayor a 300 – densidad mayor a
1010) antes de que el peso disminuya 5% o la osmoralidad o sodio plasmático sean mayores a lo normal: se excluye polidipsia
primaria y defecto parcial de la secreción de ADH.
• Se distingue DI central de nefrogénica administrando desmopresina y repitiendo la osmolaridad urinaria que debe aumentar
más del 50% en la DI central grave. En la DI nefrogénica aumenta menos del 50% o no hay respuesta.
• En pacientes con osmolaridad plasmática mayor a 300 o urinaria menor a 300 no es necesario hacer el test de privación de
líquidos, solo realizar prueba con desmopresina.

Tabla 7.6.1. Diagnósticos diferenciales

DI central DI nefrogénica Polidipsia primaria


OSM P/U basal Alta/baja Alta/baja Baja/baja
OSM U tras deshidratación No cambia No cambia Aumenta
OSM U tras desmopresina Aumenta mas del 50 % Aumenta menos del 50% Aumenta menos del 50%
ADH plasmática Baja Normal/alta Baja

Tratamiento
• DI central: desmopresina (análogo sintético y hormona antidiurética o vasopresina) endovenosa, subcutánea, inhalatoria o vía oral.
• Clorpropamida.
• DI psicógena: dosis única antes de acostarse de desmopresina.
• DI nefrogénica: tiazidas, amiloride, dieta baja en sodio, indometacina.

7.6.2. SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH (SIADH)


Definición
• Hiponatremia por aumento de agua libre. Diagnóstico por exclusión. Cursa con disminución del volumen urinario y orina muy
concentrada (osmolaridad mayor a 300).
• Puede ser crónica asintomática o aguda.

Causas
• Neoplasias (cáncer de pulmón, duodeno, páncreas, ovario, genitourinario, timo, carcinoide).

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• Traumatismo encefalocraneano, infecciones, neumonía, meningitis, malformaciones congénitas.
• Neurológicas: Guillán Barrè, esclerosis múltiple, hidrocefalia.
• Fármacos: vasopresina, clorpropamida, antidepresivos.

Diagnóstico
• Es por exclusión: pensarlo ante sodio plasmático bajo y osmoralidad plasmática baja con volumen extracelular normal
( descartar hipotiroidismo,
•i nsuficiencia suprarrenal y potomania).

Tratamiento
• Restricción hídrica.
• Si es aguda y sintomática, reponer sodio.
• Si es crónica: demeclociclina o fludrocortisona.

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