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farmacológico de la
diabetes mellitus tipo 2
8 de mayo de 2018
Oficina técnica
Teresa Barberá González, Servicio de Prestación Farmacéutica y Dietoterapéutica,
Dirección General de Farmacia, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública
Victoria Martínez Temporal, Servicio de Prestación Farmacéutica y Dietoterapéutica,
Dirección General de Farmacia, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública
Magda Puig Ferrer, Servicio de Prestación Farmacéutica y Dietoterapéutica, Dirección
General de Farmacia, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública
Dirección
Faustino Álvarez Cebrián, Subdirección General de Planificación y Organización Asistencial,
Dirección General de Asistencia Sanitaria, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública
Patricia Lacruz Gimeno, Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, Conselleria
de Sanitat Universal i Salut Pública
Jesús Larruga Riera, Servicio de Prestación Farmacéutica y Dietoterapéutica, Dirección
General de Farmacia, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública
Rafael Sotoca Covaleda, Dirección General de Asistencia Sanitaria, Conselleria de Sanitat
Universal i Salut Pública
Raquel Tena Barreda, Subdirección General de Optimización e Integración, Dirección
General de Farmacia, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública
1. Introducción 4
2. Metodología 7
6. Recomendaciones farmacoterapéuticas
6.4. Insulinoterapia 15
7. Situaciones especiales
Bibliografía 25
En la línea estratégica 2, Orientación hacia la cronicidad y hacia los resultados en salud para
incrementar la esperanza de vida en buena salud, se incluye entre otros objetivos, frenar la
tendencia creciente en diabetes y para ello, se definen acciones como la implantación e
implementación de la Estrategia de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2017-2021.
Una de las líneas de trabajo que conforman este documento es la línea de Optimización y
Nuevas Tecnologías, que tiene como finalidad velar por el uso racional de los tratamientos
farmacológicos en los pacientes diabéticos.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), es una enfermedad crónica con gran impacto en la morbi-
mortalidad y en el consumo de recursos sanitarios. Su manejo es complejo y requiere de un
enfoque individualizado en el que deben considerarse la promoción de estilos de vida
saludables, la educación sanitaria, el control de las cifras de glucemia y de los factores de
riesgo cardiovascular.
Este amplio arsenal terapéutico puede, en ocasiones, dificultar la selección del fármaco o
combinaciones de fámacos más adecuada.
13.500.000 13.500.000
12.000.000 12.000.000
10.500.000 10.500.000
9.000.000 9.000.000
7.500.000 7.500.000
6.000.000 6.000.000
4.500.000 4.500.000
3.000.000 3.000.000
1.500.000 1.500.000
0 0
ene-12
sep-12
ene-13
sep-13
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sep-17
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may-12
jul-12
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nov-12
nov-13
nov-14
nov-15
nov-16
nov-17
DDD Euros
Importe DDD
metformina 54
45
IDPP4 18
27
ISGLT2 10
Glinidas 11
8
Sulfonilureas 12
5
ArGLP1 1
4
Pioglitazona 2
1
Otros 2
0 10 20 30 40 50 60
350.000
300.000
OTROS
250.000
ARGLP1
200.000 GLINIDAS
PIOGLITAZONA
150.000 SGLT2
IDPP4
100.000 sulfonilureas
metformina
50.000
0
2012 2013 2014 2015 2016 2017
Por todos estos motivos, la Dirección General de Asistencia Sanitaria y la Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios de la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública,
consideraron necesario elaborar en el mes de julio de 2017 el documento de Pautas para el
tratamiento farmacológico de la DM 2, que con esta nueva versión se actualiza incluyendo
como novedades relevantes:
- Modificación de la tabla de características de los fármacos hipoglucemiantes no
insulínicos (HNI).
- Actualización de las recomendaciones de utilización de fármacos HNI según función
renal.
- Actualización del coste de los tratamientos con fármacos HNI.
- Promocionar hábitos dietéticos y estilos de vida saludables en todas las etapas del
tratamiento.
- Establecer recomendaciones dietéticas para reducir el peso en personas con Índice
de Masa Corporal (IMC) superior o igual a 25 kg/m2.
- Definir objetivos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) basados en evaluaciones
individualizadas de los pacientes. Evaluar los valores cada 3-6 meses para realizar
los ajustes necesarios del tratamiento.
- Evitar la hipoglucemia.
- Evitar la ganancia de peso.
- Valorar los beneficios y los riesgos de los fármacos especialmente en pacientes de
edad avanzada.
- Mejorar la calidad de vida mediante la prevención de las complicaciones micro y
macrovasculares.
REDUCCIÓN
ALTA ALTA ALTA ALTA INTERMEDIA INTERMEDIA* ALTA INTERMEDIA*
HbA1c
6. Recomendaciones farmacoterapéuticas
La elección del segundo fármaco debe realizarse con un enfoque centrado en el paciente
teniendo en cuenta la eficacia, riesgo de hipoglucemias, efectos sobre el peso y otros
efectos adversos, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes, además
del coste.
En el caso de optar por una sulfonilurea, se recomienda utilizar gliclazida en base a los
resultados del estudio ADVANCE.
Cuando el control con dos fármacos sea insuficiente puede añadirse un tercero (triple
terapia oral), un ArGLP1 en pacientes con obesidad o bien insulina basal.
*Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de aproxim adam ente 3 m eses de m onoterapia, proceder a la com binación de dos fárm acos
*Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de aproxim adam ente 3 m eses de tratam iento doble, proceder a la com binación de tres fárm acos
*Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de aproxim adam ente 3 m eses de tratam iento triple y el paciente (1) recibe una com binación oral,
pasar a insulina basal o un ArGLP1;(2) recibe un ArGLP1, añadir insulina basal; o (3) recibe insulina basal ajustada en form a óptim a, añadir ArGLP1 o
insulina con las com idas.
El tratam iento con m etform ina se debe m antener, y otros fárm acos orales se deben suspender sobre una base individual para evitar regím enes
innecesariam ente com plejos o costosos (evitando regím enes con cuatro agentes antihiperglicém icos).
€
*Se pueden administrar glinidas en lugar de sulfonilureas a pacientes alérgicos, horarios irregulares
para las comidas o para los que tienen hipoglucemia pospandrial tardía cuando toman sulfonilureas.
Administracion preprandial (antes de las comidas principales).
6.4. Insulinoterapia
En pacientes con tratamiento oral en los que se opte por la insulinización, se recomienda
mantener la metformina. En el caso de las sulfonilureas y/o glinidas, se debe reducir la dosis
y valorar la suspensión del tratamiento según evolución clínica y riesgo de hipoglucemia.
La mayoría de las veces se usa la combinación de una insulina basal con fármacos orales.
Las recomendaciones por fármaco y estadío de gravedad según filtrado glomerular (FG), se
resumen en la figura 2:
- Metformina. El uso de metformina está contraindicado en pacientes con FG < 30
ml/min/1,73 m2. En pacientes con FG entre 30 y 44 ml/min/1,73 m2 debe reducirse la
dosis a 1.000 mg/día. En pacientes con FG entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 debe
reducirse la dosis a 2.000 mg/día
- Sulfonilureas. El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en
pacientes con ERC. Su utilización está contraindicada en pacientes con FG < 30
ml/min/1,73 m2.
- Glinidas. La repaglinida puede utilizarse en cualquier grado de enfermedad renal
(ER). Es recomendable iniciar el tratamiento con una dosis baja (0,5 mg) e ir
ajustándola.
- Glitazonas. Según ficha técnica, la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado
de ER excepto en diálisis (FG < 15 ml/min/1,73 m2).
- Inhibidores de α-glucosidasas. Contraindicados en pacientes con FG < 30
ml/min/1,73 m2.
- IDPP4. Alogliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina requieren ajuste de dosis.
en FG < 50/60 ml/min/1,73 m2 según el fármaco. Linagliptina puede utilizarse en
cualquier grado de ER.
- ISGLT2. No debe iniciarse tratamiento con canagliflozina, dapagliflozina o
empagliflozina si FG < 60 ml/min/1,73 m2. En pacientes ya tratados con ISGLT2,
suspender dapagliflozina si FG < 60 ml/min/1,73 m2. Suspender canagliflozina y
empagliflozina si FG < 45 ml/min/1,73 m2.
- ArGLP1. Exenatida diaria, albiglutida y lixisenatida no se recomiendan si FG < 30
ml/min/1,73 m2. No se recomienda el uso de exenatida de liberación prolongada
(semanal) si FG < 50 ml/min/1,73 m2. Dulaglutida y liraglutida no están
recomendados si FG < 15 ml/min/1,73 m2.
Estadio de ER m ayor de 60 m l/m in G3a (60-45 m l/m in) G3b (45-30 m l/m in) G4 (30-15 m l/m in) G5 (< 15 m l/m in)
mayor de 60 ml/min 60 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
GLITAZONAS pioglitazona 15 - 45 mg
linagliptina 5 mg
sitagliptina 100 mg 50 mg 25 mg
vildagliptina 100 mg 50 mg
exenatida LAR 2 mg
lixisenatida 20 mcg
dapagliflozina 10 mg
empagliflozina 10-25 mg 10 mg
Fuente: Centro de información online de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(CIMA)
Fuente: Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes con enfermedad renal crónica.
Med Clin (Barc). 2014; 142:85.e1-85.e10
En pacientes con ERC (FG < 30 ml/min/1,73 m2) se recomienda utilizar IDPP4 como primera
opción de tratamiento, con ajuste de dosis cuando proceda.
Si la monoterapia con IDPP4 fracasa puede añadirse repaglinida o pioglitazona, aunque con
esta última debe tenerse en cuenta el riesgo aumentado de retención hidrosalina e
insuficiencia cardíaca.
Si fracasa la doble terapia oral puede añadirse un tercer fármaco (IDPP4, repaglinida y
pioglitazona) aunque es preferible iniciar la insulinización con análogos basales debido al
menor riesgo de hipoglucemia.
Debe considerarse la limitada información clínica de los fármacos que en general posee este
grupo de población, especialmente los mayores de 80 años.
En los casos en que la monoterapia con metformina sea insuficiente se añadirá un IDPP4.
Si fracasa la doble terapia oral (metformina combinada con un IDPP4) puede valorarse la
triple terapia oral con repaglinida, si bien es preferible indicar la insulinización con análogos
de insulina basal.
hiperglucemia
asintomático
sintomática o HbA1c ≥
alternativas
Insulina basal + 2,3
1 metformina IDPP4 sulfonilurea4 o glinida5
metformina
Si no se alcanza el objetivo de
HbA1c en 3 meses
Si no se alcanza el objetivo de
HbA1c en 3 meses
metformina +
insulinoterapia intensiva
Deben evitarse los fármacos que incrementan el peso corporal (sulfonilureas, repaglinida,
pioglitazona e insulina) y debe darse preferencia a los que presentan un efecto neutro
(metformina o IDPP4) o de pérdida (ISGLT2 o ArGLP1).
En pacientes diabéticos con obesidad de grado 2 y/o superior debe considerarse valorar la
posibilidad de cirugía bariátrica.
hiperglucemia
asintomático
sintomática
metformina +
1 metformina
insulina basal
reevaluación tras
2 metformina + IDPP4/ ArGLP1/ISGLT2
insulinización transitoria
considerar insulina basal si HbA1c > 1% de objetivo cirugía bariátrica si IMC ≥ 35 y no contraindicaciones
Fuente: Posicionamiento de la SEMI, SED,redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC, 2015
Otros fármacos que han aportado estudios de seguridad cardiovascular con efecto neutro
han sido sitagliptina, saxagliptina, alogliptina y lixisenatida. En insuficiencia cardiaca se
recomienda evitar la administración de saxagliptina y precaución con alogliptina.
A continuación se presenta el coste anual en euros (€) de los principios activos que tienen
autorizada en ficha técnica la indicación en monoterapia.
Para el cálculo del coste se ha utilizado el precio de venta al público (PVP) de las
presentaciones más consumidas de los fármacos HNI.
linagliptina (5 mg)
saxagliptina (5 mg)
alogliptina(25 mg)
repaglinida (6 mg)
glimepirida (6 mg)
metformina (2 g)
Para el cálculo del coste anual de los fármacos en asociación se ha considerado el precio de
venta al público (PVP) de las presentaciones de mayor consumo.
Para el cálculo del resto de combinaciones no comercializadas como asociación (*) se ha
utilizado el PVP de cada uno de los fármacos en monoterapia.