ACTA DE ABASTECIMIENTO DE COMBUSTIBLE

En la ciudad de Mollendo, siendo las _______ horas del día _____ de

______________ del 2018, presentes en la EESS Inversiones y
Autoservicio el Puerto SAC, el ______ PNP
________________________________________, identificado con CIP.
Nro. _________________, Licencia de conducir Nro.
_________________, conductor de la unidad móvil numero interno
__________ y placa de rodaje Nro. ___________ perteneciente a
DEPANDRO _____________, el ________ PNP
______________________________________, identificado con CIP.
Nro. ___________________ como testigo o oficial de control, y el (la)
encargado (a) del despacho de combustible ____
__________________________ identificado con DNI. Nro. ___________,
se procedió al abastecimiento de combustible de conformidad al siguiente
detalle:

CANTIDAD TIPO DE NUMERO

NUMERO INTERNO KILOMETRAJE
COMB- ABAST. OCTANAJE VAUCHER

1. Se abasteció UN bidón de (……. ) galones gasolina de (…….) octano

2. Se abasteció UN bidón de (……. ) galones gasolina de (…….) octano

3. Se abasteció UN bidón de (……. ) galones gasolina de (…….) octano

Siendo las ……….. horas del mismo día se dio por

culminado la presente diligencia firmando a continuación el personal PNP
Interviniente en señal de conformidad

OPERADOR DEL SURTIDOR CHOFER MOVIL

________________________________

………………………………………………………. …………………………………………………..

DNI. ……………………………… …………………………………………….

DNI. NRO. ………………………………….

TESTIGO OFICIAL CONTROL

________________________________

………………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………… ……………………………………………..

DNI. NRO. …………………………………….. DNI. NRO. ……………………………………