PEMULANGAN PASIEN APS

No.Dokumen :

No. & Tgl.

SOP :
Revisi
Tgl. Terbit :
UPT PUSKESMAS
Halaman : 1dari3 SAMPANG

Dibuat Oleh, Direview Oleh, Disetujui Oleh,

Esti Nuryani, S.Kep, Ns Affif Mely Rahman,S.Kep.,Ners H.Muhajirin,S.Kep Ners,M.Kes

NIP. 198101012003122012 NIP. 198005102003121 007 NIP. 197312161994021002

1. Pengertian Pemulangan pasien atas permintaan sendiri adalah pasien yang

mendapatkan perawatan dan pengobatan yang dinyatakan belum
sembuh oleh dokter akan tetapi pulang atas permintaan sendiri.
2. Tujuan Sebagai Acuanmemulangkan pasien atas permintaan sendiri dari
rawat inap yang belum mendapat persetujuan dari dokter.
3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas

4. Referensi a. Undang undang Reoublik Indonesia nomer 25 tentang

Pelayanan Publik
b. Undang Undang Republik Indonesia nomer 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
c. Undang Undang Rebuplik Indonesia nomer 38 tahun 2014
tentang Keperawatan
d. ISO SMM 9001:2015
5. Identifikasi a. Pasien belum memahami resiko akibat pulang dengan
Resiko permintaan sendiri
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang
berhubungan dengan kondisi medisnya
6. Prosedur a. Dokter/ perawatan memberikan informasi dan penjelasan tentang
keadaan pasien
b. Keluarga/ Pasien menandatangani surat pernyataan pulang atas
permintaan sendiri
c. Perawat atau bagian administrasi menyiapkan rincian pembiayaan
rawat inap
d. Surat perincian biaya diantar ke bagian keuangan oleh petugas
administrasi
e. Perawat menganjurkan keluarga pasien menyeleksaikan
administrasi rawat inap
f. Surat bukti pembayararan diserahkan ke bagian administrasi atau
perawat
g. Perawat memberikan penjelasaan tentang perawatan selanjutnya
dirumah
 PEMULANGAN PASIEN APS
No.Dokumen :

No. & Tgl.

SOP :
Revisi
Tgl. Terbit :
UPT PUSKESMAS
SAMPANG
Halaman : 3dari3

6. Diagram Alir
Petugas Keluarga pasien Perawat atau bagian
melakukanpenjel menandatangani surat administrasi
asaan tentang pernyataan pulang menyiapkan rincian
kondisi pasien atas permintaan sendiri pembiayaan rawat inap

Perawat memberikan Keluarga pasien Perawat menganjurkan

penjelasan tentang memberikan surat bukti keluarga pasien untuk
perawatan selanjutnya pembayaran perawat melakukan
dirumah pembayaran rawat inap

Perawat melakukan Pasien dan keluarga

tindakaan Aff Infus pasien di persilahkan
untuk pulang

8. Unit Terkait Rawat Inap

9.Dokumen  Catatan Medik,
 Surat Pernyataan
terkait
10. Rekaman Terlampir
Historis
Perubahan

Lampiran Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMULANGAN PASIEN APS
No.Dokumen :

No. & Tgl.

SOP :
Revisi
Tgl. Terbit :
UPT PUSKESMAS
SAMPANG
Halaman : 3dari3

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

No
1 Apakah petugas melakukan penjelasan tentang
keadaan pasien ?
2 Apakah Keluarga pasien menandatangani surat
pernyataan ?
3 Apakah petugas membuat rincian pembayaran
rawat inap ?
4 Apakah petugas menganjurkan keluarga pasien
membayar pembiayaan rawat inap ?
5 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang
perawatan dirumah ?

CR: …………………………………………%.
Sampang,………………………
Pelaksana/Auditor

Sudar, S.Kep.,Ners