Versión 01

Responsable Maricarmen Martinez

Fecha
10/08/2017
Actualización
FORMATO ACTA DE ENTREGA EPP Pagina Página 1 de 1

De acuerdo con las políticas establecidas por la empresa, el reglamento interno de trabajo
y los demás controles establecidos para el desarrollo de las actividades se hace entrega
de:

Ingreso: ____________________ Reposición: __________________________

ELEMENTO DE PROTECCIÓN
SI NO OBSERVACIONES
PERSONAL
Polo
Casco
Botas con punta de Acero
Guantes multipropósito
Gafas de protección
Mascarilla para el polvo
Toalla personal

___________________________________ identificado con DNI

No__________________, quien se compromete a hacer buen uso de los EPP
entregados, a su vez es responsable por la pérdida y daños ocasionados por el mal uso
o descuido, de ser así autoriza a la empresa para que haga el descuento de su salario
mensual (nomina) por el costo de los anteriores EPP, de igual forma para facilitar efectos
de control de la dotación, devolverá la anterior al momento de recibir la del siguiente
periodo, la no utilización de los elementos de protección personal y el descuido de los
mismos, acarrea sanciones, administrativas.

Nombre Nombre Fecha

Maricarmen
Martinez Donayre
Firma de quien entrega Firma de quien recibe

Cargo Cargo
Gerente General