SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami / Istri / Orang Tua : Erwin Syaputra

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbergede, 5 Agustus 1983
Alamat : Dusun Gading Rejo Rt. 005 / Rw.003
Desa / Kelurahan : Banarjoyo Kec. Batanghari
Kab / Kota : Lampung Timur

Selaku suami / istri / orang tua dari :

Nama ( CTKI ) : Ratna Asih Lestari

Tempat, tanggal lahir : Banarjoyo, 13 Desember 1992
Alamat : Dusun Gading Rejo Rt. 005 / Rw.003
Desa/ Kelurahan : Banarjoyo Kec. Batanghari
Kab / kota : Lampung Timur

Dengan ini mengijinkan kepada anak / istri / suami / saudara saya untuk bekerja keluar negeri
dengan masa kerja 3 tahun melalui :
Perusahaan : PT. BIDAR PUTRA SUKSES
Negara tujuan : Taiwan
Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan kelengkapan dokumen untuk persiapan
pemberangkatan, dan apabila dikemudian hari anak / istri / suami / saudara saya kabur atau
mengundurkan diri dari proses pemberangkatan maka saya sanggup mengganti rugi biaya
proses.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan bisa dipertanggung jawabkan.

Banarjoyo, November 2018

Mengetahui, Yang Memberi Izin
Kepala Desa Banarjoyo

Heriyadi Erwin Syaputra

Saksi :