NOTA DE REINTERNACION

Paciente de 8 meses de edad MAYREN PATTY QUIÑONES, ya conocida por el servicio

de pediatría general y neurología pediátrica. Con diagnósticos conocidos epilepsia
generalizada probablemente sintomática.

La ultima internación fue en fecha 23 – 11- 17 y permaneció internado durante 1 día

en el servicio de neurología.

Actualmente se encuentra en control por neurología pediátrica

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Madre acude al servicio de emergencia en nuestro establecimiento para la realización

de resonancia magnética, refiere que posterior a su internación se encontró
asintomático, no volvió a intercurrir con movimientos anormales.

EXAMEN FÍSICO:

Examen físico general

Paciente en buen estado general, con piel y mucosas hidratadas, normocoloreadas,

afebril.

Con signos vitales de:

FC: 124 lpm Peso: 6 KG

FR: 29 rpm Talla: 67cm

IMC: 13.6 SC: 0,72

T: 37 C axilar

T/E: – 1 DE -M

P/E -1 DE -2DE
P/T -2DE – 1DE

SatO2: Aire ambiente: 91 % sin aporte

PA : 85/50 mmHg P (p 50-90)

P50 80/34

P90 94/49

P95 98/54

P99 105 /61

Examen físico segmentario

- Cabeza: Normocéfalo, simétrico, no se palpan eminencias ni depresiones

patológicas no dolorosas a la palpación, fontanela normo tensa. Pabellones
auriculares normoimplantados, CAES permeables, no se evidencia
secreciones.

- Cara: Simétrica, con relación cráneo facial conservado, mímica facial

conservado, ojos con pupilas isocóricas, fotoreactivas, con reflejo foto motor
y consensual conservado, escleras limpias. Nariz central simétrica, con fosas
nasales sin secreción patológica. Boca con mucosa oral húmeda, lengua
saburral, piezas dentales en regular estado de conservación, faringe no
hiperemica.
- Cuello: Cilíndrico, simétrico, con movimientos de flexión, extensión y
lateralización conservados, no se palpan adenopatías.

- Tórax: Simétrico, con movimientos respiratorios conservados en frecuencia,

sin CDR.

Corazón: Con ruidos rítmicos, normo fonético, no se auscultan soplos.

Pulmonar: MV conservado sin sobre agregados

- Abdomen: blando depresible,no doloroso a la palpación superficial ni

profunda, con RHA (+), sin datos de irritación peritoneal.

- Genitourinario: genitales externos de características femeninas, sin presencia

de secreciones.
- Extremidades: con tono y trofismo conservados, movimientos conservados en
su eje, llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos periféricos simétricos
presentes.
 - Neurológico: paciente activo reactivo, conectado con el entorno, tono
conservado, ROT (++), trofismo conservado, sin datos de irritación meníngea
ni de focalización, Glasgow 15/15.

COMENTARIO:

Paciente lactante menor de sexo femenino conocido por el servicio de neurología

pediátrica y pediatría general. Actualmente con diagnostico de epilepsia generalizada
por lo que se le indica resonancia magnética para control y manejo el cual esta
programado para el día de mañana por lo cual se dejara en ayuno desde Hrs: 00:00 y
se indicara soluciones basales.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. epilepsia generalizada probablemente sintomática.

2. eutrófica

INDICACIONES:

1. Seno materno a libre demanda

2. Papillas adecuadas para la edad
3. NPO a partir de 00:00 hrs
4. CSV por turno
5. Venoclisis para 8 hrs a partir de 00:00 hrs
a. Glucosalino …… 250 cc
b. CLK 20%............ 2 cc

Pasar 10 gotas por minuto

6. Ácido valproico 70 mg VO cada 12 hrs

7. Diazepan 2 mg EV en caso de convulsión, previa comunicación a médico de
guardia
8. RMN mañana
9. Reclamar Historia clínica anterior
10. Cuidados por enfermería
11. Comunicar cambios