You are on page 1of 1

KARTU KELUARGA

No. 9101043112090005
Nama kepala Keluarga : THEODORUS MEDE Kecamatan : KIMAAM
Alamat : KAMPUNG TURIRAM Kabupaten/Kota : MERAUKE
RT/RW : 001/- Kode Pos :-
Desa/ Kelurahan : TURIRAM Provinsi : PAPUA
Jenis Tanggal
No O NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 THEODORUS MEDE 9101043105810002 LAKI – LAKI YEOBI 31-05-1981 KATOLIK TIDAK/BELUM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
2 IVONA PASKALINA YEMIDE 9101044905860002 PEREMPUAN KIMAAM 09-05-1986 KATOLIK TIDAK/BELUM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA
3 YOHANES ISAK MEDE 9101040606050002 LAKI – LAKI MERAUKE 06-06-2005 KATOLIK TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/BELUM BEKERJA
4 ANTONIUS KUMBI WERE 9101040603840003 LAKI - LAKI WOMOL 06-03-1984 KATOLIK SMA BELUM/BELUM BEKERJA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAB Ayah Ibu
(9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 )
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - LADIS LAUS YULITA
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - DATUS ANA MARIA
3 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA - - THEODORUS MEDE IVONA PASKALINA YEMIDE
4 BELUM KAWIN KEPONAKAN INDONESIA - - THEODORUS MEDE IVONA PASKALINA YEMIDE
5 - - - -
6 - - - - - - -
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 31-12-2009 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


LEMBAR : I. Kepala keluarga CATATAN SIPIL
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan THEODORUS MEDE Drs. NANGA WILHELMUS
Tanda Tangan/Cap Jempol
NIP. 19620527 199303 1 002

You might also like