UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
PERIODO LECTIVO 2016-2017

Estudiante(s): Lozano Cottallat José, Martínez Vera Andrea, Mantuano Párraga Katherine, Murillo
Fajardo Emily y Ramírez Joseline

SEPTIMO SEMESTRE, GRUPO 7

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala: Santa Marianita Cama: __12_ Cubículo: 3 N° Historia Clínica: 2__

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION
Apellido y Nombre: Margarita Suarez Roca C.I.: 0906963319

Fecha de nacimiento: Provincia de Santa Elena cantón La Libertad, 13 de octubre de 1955

Edad: 62

Nacionalidad: ecuatoriana Raza: Mestizo

Sexo: Femenino Género: heterosexual Tipo de Sangre: no refiere

Estado Civil: Casada Número de Hijos: 0 Religión: católica

Ocupación anterior: Costurera Ocupación actual: ama de casa Instrucción: Bachiller

Lugar de Procedencia: Libertad/Santa Elena Lugar de Residencia: Libertad/Santa Elena

Dirección Domiciliaria: Libertad, barrio kenedy

Fecha de Ingreso: 19 /octubre /2017

Fecha de Historia Clínica: 14/noviembre /2017

MOTIVO DE CONSULTA

Disnea, dolor precordial.

 ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCION

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad ingresa al Hospital Luis Vernaza por consulta
externa el día jueves 19 de octubre del presente año, refiere que desde hace cuatro años
presentaba dolor precordial con irradiación al hombro derecho de carácter opresivo,
aproximadamente 15 min de duración, con una intensidad de 8/10 en la escala del dolor,
factores que exacerba eran cualquier actividad física, y se calmaba al sentarse. La disnea se
presentaba al caminar algunas cuadras y se calmaba mientras descansaba por lo que se le catalogó
como disnea de grado II. Ingresa al Hospital de La Libertad por el área de emergencia y es
llevada a terapia intensiva donde permaneció un día y medio, fue trasladada a cuidados
intensivos permaneciendo un día y medio y luego llevada a sala donde estuvo 1 semana, se le
dio como tratamiento: furosemida, losartan, digoxina y carvedilol, además se le asignó una
cita después de 15 días, realizándole un EKG y diagnosticándola con una valvulopatia.

Paciente refiere haber seguido el tratamiento y constantemente acudir a consulta externa en

el transcurso de un año, hasta que fue derivada al Hospital Universitario de Guayaquil
ingresando por consulta externa donde se le realizo exámenes complementarios como
electrocardiograma y hemograma completo. Presentando fibrilación auricular en el EKG.
Constantemente se realizaba los controles en el hospital durante un año. Es derivada por
segunda ocasión al Hospital Guayaquil para realizarle un reemplazo valvular, ingresando por
consulta externa, se le realizo una coronariografía, Ecocardiograma transesofágico,
Ecocardiografía Doppler y le diagnosticaron Estenosis miltral severa con insuficiencia leve e
Insuficiencia Tricuspídea leve y dilatación de aurícula izquierda. Posterior se le realizo el
cateterismo………. Es derivada por tercera vez al Hospital Luis Vernaza donde ingresa por
consulta externa a las 7:00am el 19 de octubre del presente año, pero mediante una ecografía
abdominal se detectó la presencia de un quiste en el hígado lo cual impedía la realización de
la operación hasta que se tratara primero esta patología. Resultados posteriores demostraron
que aquel quiste era benigno y no había ningún problema para realizarle el reemplazo de
valvula mitral. Actualmente está en espera de la operación, con mejoría del dolor, recibiendo
tratamiento farmacológico de: Espironolactona de 40mg (VO), digoxina, furosemida de 40mg
(VO), Omeprazol de 20mg (VO), Enoxaparina de 60mg (inyectable).
 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.

Inicio de la vida sexual: 18

Menarquia: 12 años FUM: Menopausia:
Gestas: 1 Partos normales: 0 Cesáreas: 1 Abortos: 0 Mortinatos: 1

Otros: Fallecimiento de la hija a los 5 meses de edad.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Vacunaciones: Todas
Enfermedades propias de la infancia: Varicela
Enfermedades propias de la juventud: No refiere
Enfermedades en la edad adulta: artritis
Antecedentes quirúrgicos: Cesárea Ha recibido sangre: No refiere

Antecedentes Traumáticos: No refiere Alergias: No refiere

HTA: Si Diabético: No Visión: astigmatismo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.

MADRE: Viva, 89 años de edad y padece de hipertensión arterial.

PADRE: Fallecido a los 50 años de edad Causa: Diabetes mellitus

HÁBITOS

Alcoholismo: negativo Tabaquismo: negativo Café: Si, una taza diaria Té: negativo
Drogas: negativo
Actividad Física: Semiactiva
ALIMENTACIÓN: Hiperproteica e hipercalórica

ENCUESTA SOCIAL

Tipo de vivienda: madera

N° dormitorios: 5 No. de habitantes: 5
Servicios básicos: Agua potable: SI Electricidad: SI Alcantarillado: SI
Recolección de basura: SI
Animales: negativo
 EXAMEN FÍSICO GENERAL

Talla: 1,50 m Peso: 50 kg IMC: 22,2

Actitud o Postura: Activa-electiva
Posición del enfermo en el lecho: Decúbito dorsal
Facies : compuesta
Biotipo morfológico o Hábito Corporal: Normolinea
Estado de conciencia: Vigil
Orientación temporo-espacial: Orientada en tiempo y espacio
Estado Psicointelectual: Colabora con el interrogatorio
Estado nutricional: bueno
Piel y Faneras: piel trigueña, hidratada, se notan líneas de acentuación facial, onicomicosis en
unas de extremidades inferiores.

Marcha y movimientos: no presenta movimientos involuntarios. Marcha normal.

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL

Cabeza: Normoencéfalo, simétrica, cabello bien implantado, sin lesiones en cuero cabelludo,
Frente de tamaño normal, simétrico cejas pobladas, no presenta movimiento anormales de
globos oculares, nariz normal e igual color que el resto del cuerpo, no presenta lesiones ni
cicatrices y pabellones auriculares bien posicionados. Boca presenta labios gruesos, dientes
completos.

Cuello: Simétrico tamaño normal cilíndrico, presencia de latido supraesternal.

Palpación: no hay presencia de adenopatías, ni masas tumorales.

Tórax: no hay coloración anormal, tórax normal simétrico.

Palpacion: no presenta hipertermia ni hiperalgesia y vibraciones vocales presentes.

Percusión: claro pulmonar en hemitorax derecho hasta el 5to espacio intercostal,
6to espacio intercostal presencia de sub-matidez hepática. Hemitorax izquierdo
claro pulmonar hasta 3er espacio intercostal donde se encuentra submatidez
cardiaca y reborde costal con hipersonoridad.
Auscultación: presencia de murmullo vesicular en los campos pulmonares de tono
bajo.
Abdomen: Globoso, respiración toraco-abdominal, con predominio torácico, presencia de
hematomas en flanco izquierdo, derecho y epigastrio, cicatriz por antecedente quirúrgico.

Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos

Percusión: hemiabdomen derecho sub-matidez hepática 3cm debajo del reborde
costal y timpanismo en el hemiabdomen izquierdo.
 Palpación: depresible, blando, tensión y grosor abdominal aumentados. No se
encuentra hiperalgesia o hiperestesia cutánea.
Extremidades: No refiere ninguna lesión, ni edema.

Genitales Femeninos: no refiere

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 120/80 mmHg

Pulso: 60 /LPM

Temperatura: 37 °C

Frecuencia respiratoria: 16 rxm

EXAMEN DEL APARATO AFECTO

Aparato Cardiovascular

Palpación: Presencia de choque de punta en el 5to espacio intercostal, de baja intensidad.

Pulso radial derecho arrítmico, pulsátil.

Percusión: no presenta signos relevantes

Auscultación: no presenta soplos en los focos auscultatorios.