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Pico de edad para presentación de asma: 3 años (hombres > mujeres, se equipara en la adultez)
Mortalidad muy baja: mejora asociada al uso de corticoides inhalados
Factores de riesgo y desencadenantes
IPA
Laboratorios, panaderías (levaduras)
García Merino Á., Mora Gandarillas I. Diagnóstico del asma. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2013 Jun [citado 2018 Feb 26]; 15(Suppl 23):
89-95
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1146/cap04.pdf
Fisiopatología
Fisiología básica
Espirometría básica
Flujo Espiratorio Pico
Tapón mucoso con
células inflamatorias
atrapadas
Metaplasia de cels
caliciformes
Infiltrado de células
inflamatorias en
submucosa
Membrana basal
engrosada
Capa de músculo
liso engrosada
Sostén parenquimatoso
normal
Patología
1. Aumento de células caliciformes
e hipertrofia de glándulas
submucosas acumulación de
moco en la luz bronquial
2. Captación de eosinófilos,
macrófagos y otras células
inflamatorias inflamación
crónica
3. Membrana basal engrosada
4. Hipertrofia e hiperplasia del
músculo liso
Secuencia de eventos
1. Inhalación del alérgeno Respuesta Th2 producción de IgE y atracción de eosinófilos (IL4:
síntesis IgE, IL5: activación de eosinófilos, IL13: secreción de moco)
2. Reexposición al antígeno IgE provoca reacción de mastocitos liberación de mediadores ya
formados (FASE INMEDIATA) a través de ellos y del estímulo neuronal se produce:
1. Broncoespasmo
2. Mayor permeabilidad vascular
3. Producción de moco
4. Incorporación de otras células liberadoras de mediadores
3. Llegada de todos los leucocitos (FASE TARDÍA) nueva tanda de mediadores liberados desde
leucocitos, endotelio y células epiteliales daño epitelial
4. Remodelación de las vías aéreas
Diagnóstico
PACIENTES MAYORES DE 12 AÑOS
Generalidades
Diagnóstico rápido: disnea intermitente, tos y sibilantes posterior a una exposición y que se
alivian con broncodilatadores
Diagnóstico definitivo:
◦ Síntomas respiratorios consistentes con asma +
◦ Demostración de obstrucción del flujo espiratorio
PEF normal:
Rápido vaciamiento aéreo
de la tráquea y bronquios
centrales, pero flujo
espiratorio lento del resto
del árbol bronquial
Laboratorio: general
Hemograma:
◦ Eosinofilia >15% o más (15’000/microL)
◦ Anemia puede causar asma que no responda a tratamiento
Rx Tórax
◦ Evaluar atrapamiento aéreo
◦ Descartar causa extrapulmonar: masa mediastinal, ICC
◦ Causa orgánica: diferenciar neumonía eosinofílica, granulomatosis con poliangiitis (Churg Strauss),
síndrome de Loeffler
◦ Pacientes con síntomas asociados (pensar en neumonía):
◦ Fiebre
◦ Tos productiva
◦ Sibilantes localizados
◦ Crepitantes
◦ Hipoxemia significativa
EKG
Laboratorio: alergia
Útiles para evaluar desencadenantes alérgicos
Sospecha de aspergilosis pulmonar (niveles muy altos de IgE)
Tests útiles
◦ IgE circulante total pacientes con asma persistente moderada – severa
◦ Anti IgE posterior a exposición
◦ Evaluación del alérgeno específico
◦ ELISA para IgE específica para un alérgeno
◦ Prick test
Imágenes: Rx Tórax
Atrapamiento de aire:
1. Hiperinsuflación pulmonar
2. Radiolucidez aumentada
3. Aumento de diámetro anteroposterior
4. Aplanamiento del diafragma
5. Corazón “en gota”
6. Aumento de espacios intercostales
7. Horizontalización de las costillas
Imágenes: EKG
1. Desviación del eje a la derecha
2. P pulmonar
3. RBB
4. Sufrimiento endocárdico (infradesnivel ST, onda T picuda)
5. Sufrimiento epicárdico (supradesnivel ST, onda T deprimida) más severo
Asma severa: sufrimiento epicárdico con elevación del ST y depresión de T en precordiales, y bradicardia
Diagnóstico definitivo
1. Historia de síntomas intermitentes típicos de asma
2. Hallazgos al examen físico
3. Demostración de limitación al flujo espiratorio: ESPIROMETRÍA
4. Exclusión de diagnósticos alternativos
Neumólogo
◦ Si se sospecha de otra enfermedad que causa overlap
◦ Si se requiere pruebas específicas o broncoscopía
Alergólogo
◦ Si los desencadenantes necesitan mayor evaluación
◦ Si tiene alergia nasal y/u ocular concomitante que es difícil de controlar
Tratamiento
PACIENTES MAYORES DE 12 AÑOS
Manejo exitoso
Monitoreo de rutina de síntomas y función pulmonar
Educación del paciente
Controlar factores desencadenantes y comorbilidades
Terapia farmacológica con la menor cantidad de RAMs
Metas:
◦ Independencia de síntomas
◦ Necesidad mínima (≤2 veces x sem) de B2 cortos
◦ Despertares nocturnos mínimos (≤2 veces x mes)
◦ Mejorar función pulmonar
◦ Prevenir un desarrollo anormal del pulmón en niños
Manejo no farmacológico: control de
desencadenantes y condiciones
Alergenos inhalados
Irritantes respiratorios
Comorbilidades
Medicaciones
Influenza
Vacuna recomendada
Neumonía
Dieta rica en sulfitos
Manejo farmacológico: fármacos usados
en la práctica clínica
Tradicionales
B2 agonistas (RAM: tremor y arritmias)
◦ Albuterol: relajación de músculo liso bronquial (acción corta). Uso durante exacerbación aguda
◦ Salmeterol, Formoterol: mismo mecanismo, acción larga para profilaxis
Evaluar exacerbación
Evaluar potenciales desencadenantes
Usar B2 cortos, considerar anticolinérgico concomitante
Hacer evaluaciones objetivas
Hospitalizar al paciente que no responda en las próximas 4 – 6 horas
Educar al paciente para evitar posteriores ataques
Caso
Varón de 28 años acude a consulta por chequeo anual. Tiene historial de asma bronquial por 2
años por lo cual es medicado con albuterol (salbutamol). Refiere ataques asmáticos en
promedio 2 veces por semana que son aliviados con el albuterol. Niega haberse despertado de
madrugada por los ataques. No fuma, no toma, no ingiere drogas. Abuelo asmático. Al examen
físico no se evidencia mayor alteración. ¿Cuál es el siguiente mejor paso con este paciente?
a) Añadir un B2 de acción larga
b) Añadir un corticoide inhalado
c) Añadir teofilina oral
d) Añadir prednisona oral
e) Continuar con el régimen actual
e) Continuar con el régimen actual
Clasificación de asma (síntomas de día, despertares de noche y uso de B2 con respuesta)
1. Intermitente (síntomas de día: ≤2días/sem, despertares ≤ 2x/mes, uso B2 ≤ 2x/sem,
FEV1/FVC normal) B2 corto PRN (Paso 1)
2. Persistente leve (síntomas de día >2días/sem, despertares 3-4x/mes, limitaciones menores,
PFT normales) B2 corto PRN + corticoide inhalado a bajas dosis (Paso 2)
3. Persistente moderada (síntomas diarios, despertares semanales, FEV1 <60-80% del predicho)
B2 corto PRN + corticoide inhalado a bajas dosis + B2 largo (Paso 3)
4. Persistente severa (síntomas diarios, despertares frecuentes, limitaciones marcadas a
actividades, FEV1 <60% del predicho) B2 corto PRN + B2 largo + corticoides inhalados a
medianas o altas dosis (se puede usar prednisona en estos casos: persistente muy severa)
(Paso 4 y 5)