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Neumología 2: Asma

DR. ALFREDO JÁUREGUI FARFÁN


GINA 2017
Asma es una enfermedad heterogénea, causada por
inflamación crónica de las vías aéreas. Está definida por una
historia de síntomas respiratorios, tales como sibilantes,
disnea, opresión torácica y tos que varía en tiempo e
intensidad, junto a una limitación variable a la salida del
flujo espiratorio
Epidemiología
Prevalencia
300 millones de afectados en todo el mundo (10-12% adultos, 15% niños)
Países desarrollados: prevalencia en ascenso  urbanización
Síntomas sistémicos > síntomas localizados  atopia y enfermedades alérgicas
Alergias principales:
◦ Dermatophagoides pteronyssinus (ácaros del polvo)
◦ Pelo de animal
◦ Polen

Pico de edad para presentación de asma: 3 años (hombres > mujeres, se equipara en la adultez)
Mortalidad muy baja: mejora asociada al uso de corticoides inhalados
Factores de riesgo y desencadenantes

IPA
Laboratorios, panaderías (levaduras)

Vitamina C y A, omega 3 y omega 6

Ácaros, mascotas, cucarachas


Desencadenantes: Rhinovirus
1. Fisiológicos/Farmacológicos ↑osmolalidad del revestimiento bronquial  broncoconstricción
2. Alergenos
3. Exógenos fisicoquímicos o
Asma desencadenada por aspirina
estímulos productores de Crónico (estrés agudo mejora los síntomas)
hiperreactividad
Índice Predictivo de Asma (y modificado)

García Merino Á., Mora Gandarillas I. Diagnóstico del asma. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2013 Jun [citado 2018 Feb 26]; 15(Suppl 23):
89-95
https://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1146/cap04.pdf
Fisiopatología
Fisiología básica
Espirometría básica
Flujo Espiratorio Pico
Tapón mucoso con
células inflamatorias
atrapadas

Metaplasia de cels
caliciformes
Infiltrado de células
inflamatorias en
submucosa
Membrana basal
engrosada
Capa de músculo
liso engrosada
Sostén parenquimatoso
normal
Patología
1. Aumento de células caliciformes
e hipertrofia de glándulas
submucosas  acumulación de
moco en la luz bronquial
2. Captación de eosinófilos,
macrófagos y otras células
inflamatorias  inflamación
crónica
3. Membrana basal engrosada
4. Hipertrofia e hiperplasia del
músculo liso
Secuencia de eventos
1. Inhalación del alérgeno  Respuesta Th2  producción de IgE y atracción de eosinófilos (IL4:
síntesis IgE, IL5: activación de eosinófilos, IL13: secreción de moco)
2. Reexposición al antígeno  IgE provoca reacción de mastocitos liberación de mediadores ya
formados (FASE INMEDIATA)  a través de ellos y del estímulo neuronal se produce:
1. Broncoespasmo
2. Mayor permeabilidad vascular
3. Producción de moco
4. Incorporación de otras células liberadoras de mediadores

3. Llegada de todos los leucocitos (FASE TARDÍA)  nueva tanda de mediadores liberados desde
leucocitos, endotelio y células epiteliales  daño epitelial
4. Remodelación de las vías aéreas
Diagnóstico
PACIENTES MAYORES DE 12 AÑOS
Generalidades
Diagnóstico rápido: disnea intermitente, tos y sibilantes posterior a una exposición y que se
alivian con broncodilatadores
Diagnóstico definitivo:
◦ Síntomas respiratorios consistentes con asma +
◦ Demostración de obstrucción del flujo espiratorio

Diferencial EPOC: limitación crónica al ejercicio y obstrucción al flujo aéreo persistente en un


adulto de mediana edad o mayor con historia de fumador crónico (20 paquetes-año), con pobre
o ninguna respuesta a broncodilatador (no siempre se cumple)
Aclaraciones:
◦ Hiperreactividad bronquial
◦ Síndrome de disfunción de vías aéreas reactivas (RADS)
Historia
Triada clásica:
◦ Sibilantes (diferenciar si es de vías aéreas superiores)
◦ Tos (peor en las noches, puede ser incolora o amarillo pálido)
◦ Disnea o dificultad para respirar
+ Sensación de opresión torácica “cierre de pecho”

Síntomas son episódicos


Desencadenantes clásicos: ejercicio, aire frío y aeroalergenos
Exposición ocupacional
Historia familiar de atopia
Asma (o síntomas de asma) de niño
Examen físico
Sibilantes espiratorios (inspiratorios en casos severos) difusos de tono alto
Diferenciar:
◦ Sibilantes localizados
◦ “Sibilantes” de vías aéreas superiores
◦ Subcrepitantes (se confunden como sibilantes de bajo tono)

Hallazgos que indican severidad:


◦ Taquipnea
◦ Taquicardia
◦ Espiración prolongada
◦ Posición trípode
◦ Uso de músculos accesorios
◦ Pulso paradójico
Posición Trípode
◦ Signo de Hoover
Examen físico
Hallazgos extrapulmonares:
◦ Membranas pálidas y edematizadas de cavidades nasales  rinitis alérgica
◦ Pólipos nasales  concomitancia con sensibilidad a la aspirina (triada de Samter), anosmia y sinusitis
crónica. Posible Fibrosis Quística
◦ Dermatitis atópica  placas liquenificadas en casos crónicos
◦ Hipocratismo digital
Evaluación de función pulmonar:
espirometría (Gold Standard)
Determinar si existe la obstrucción (↓FEV1/FVC)
Determinar reversibilidad del cuadro (respuesta a broncodilatador)
Caracterizar la severidad (FEV1 como un porcentaje del predicho normal)
Evaluación de función pulmonar:
respuesta a broncodilatador
Se realizan 2 a 4 pufs de un broncodilatador rápido con aerocámara y repetir 10-15 minutos
después
Respuesta broncodilatadora: incremento del FEV1 de 12% o más, acompañado de un aumento
de 200mL o más de FEV1
Respuesta a broncodilatadores puede verse también en: EPOC, FQ, fibrosis, bronquiectasias,
bronquiolitis (pero NO hay una mejora tan dramática como en asma)
Falsos negativos:
◦ Inhalación inadecuada
◦ Uso reciente de algún fármaco broncodilatador
◦ Obstrucción mínima antes de la prueba
◦ Obstrucción irreversible (cicatrización o inflamación crónica)
Evaluación de función pulmonar: test de
broncoprovocación
Metacolina, manitol inhalado, ejercicio o hiperventilación de aire seco
Ideal en casos de
◦ Espirometría normal
◦ Síntomas aislados (tos)

PC20 ≤8 mg/mL consistente con asma


Evaluación de función pulmonar:
flujometría (flujo espiratorio pico)
Espiración máxima
Rango de valores normales +/- 80-100
L/min
PEF que cae 20% o más durante un
ataque de asma y que regresa a su valor
después del mismo es compatible con
asma
Limitaciones:
◦ Subestima la severidad de la obstrucción
◦ Disminución del PEF puede verse en
restrictivo también
◦ No hay monitoreo a los pacientes en su casa
◦ Instrumentos no siempre están calibrados
Paciente asmático con
limitación moderada al flujo
espiratorio

PEF normal:
Rápido vaciamiento aéreo
de la tráquea y bronquios
centrales, pero flujo
espiratorio lento del resto
del árbol bronquial
Laboratorio: general
Hemograma:
◦ Eosinofilia  >15% o más (15’000/microL)
◦ Anemia  puede causar asma que no responda a tratamiento
Rx Tórax
◦ Evaluar atrapamiento aéreo
◦ Descartar causa extrapulmonar: masa mediastinal, ICC
◦ Causa orgánica: diferenciar neumonía eosinofílica, granulomatosis con poliangiitis (Churg Strauss),
síndrome de Loeffler
◦ Pacientes con síntomas asociados (pensar en neumonía):
◦ Fiebre
◦ Tos productiva
◦ Sibilantes localizados
◦ Crepitantes
◦ Hipoxemia significativa

EKG
Laboratorio: alergia
Útiles para evaluar desencadenantes alérgicos
Sospecha de aspergilosis pulmonar (niveles muy altos de IgE)
Tests útiles
◦ IgE circulante total pacientes con asma persistente moderada – severa
◦ Anti IgE posterior a exposición
◦ Evaluación del alérgeno específico
◦ ELISA para IgE específica para un alérgeno
◦ Prick test
Imágenes: Rx Tórax
Atrapamiento de aire:
1. Hiperinsuflación pulmonar
2. Radiolucidez aumentada
3. Aumento de diámetro anteroposterior
4. Aplanamiento del diafragma
5. Corazón “en gota”
6. Aumento de espacios intercostales
7. Horizontalización de las costillas
Imágenes: EKG
1. Desviación del eje a la derecha
2. P pulmonar
3. RBB
4. Sufrimiento endocárdico (infradesnivel ST, onda T picuda)
5. Sufrimiento epicárdico (supradesnivel ST, onda T deprimida)  más severo
Asma severa: sufrimiento epicárdico con elevación del ST y depresión de T en precordiales, y bradicardia
Diagnóstico definitivo
1. Historia de síntomas intermitentes típicos de asma
2. Hallazgos al examen físico
3. Demostración de limitación al flujo espiratorio: ESPIROMETRÍA
4. Exclusión de diagnósticos alternativos

Confirmatorio: síntomas típicos y reversibilidad marcada de


la obstrucción al flujo espiratorio (FEV1 > 15%)
¿Espirometría normal?
◦ Repetir espirometría
◦ Flujometría seriada
◦ Broncoprovocación
◦ Historia clínica (siempre se sugerirán datos objetivos)
Diagnóstico diferencial
Condiciones que causen síntomas similares
◦ Sibilantes: síndromes y enfermedades que causen estrechamiento de la vía respiratoria alta; carcinoma
broncogénico o un cuerpo extraño (sibilantes monofonéticos); ataque de pánico
◦ Tos: rinitis o rinosinusitis, ERGE, síndrome de tos postviral, bronquitis eosinofílica, tos por iECAs, tos
convulsa
◦ Disnea: EPOC, ICC, embolia pulmonar, sarcoidosis, obesidad
Condiciones que produzcan patrón obstructivo a la espirometría
◦ EPOC  historia de fumador, mejoría menor al broncodilatador
◦ Síndrome Asma-EPOC  atopia y limitación que responde al broncodilatador con historia de fumador
◦ Bronquiectasias  ensanchamiento anormal del bronquio. Disnea y esputo purulento en exacerbación
◦ Bronquiolitis obliterante  neumonía viral, injuria por inhalación, transplantados, reumáticos
◦ Obstrucción central  procesos tumorales (sibilantes monofonéticos). Poca respuesta al broncodilatador
Condiciones que coexisten con asma: rinitis alérgica, ERGE y obesidad
¿Cuándo referir a otro especialista para
diagnóstico?
Equipo especialista
◦ Diagnóstico de asma no-certero
◦ Exacerbaciones frecuentes

Neumólogo
◦ Si se sospecha de otra enfermedad que causa overlap
◦ Si se requiere pruebas específicas o broncoscopía

Alergólogo
◦ Si los desencadenantes necesitan mayor evaluación
◦ Si tiene alergia nasal y/u ocular concomitante que es difícil de controlar
Tratamiento
PACIENTES MAYORES DE 12 AÑOS
Manejo exitoso
Monitoreo de rutina de síntomas y función pulmonar
Educación del paciente
Controlar factores desencadenantes y comorbilidades
Terapia farmacológica con la menor cantidad de RAMs
Metas:
◦ Independencia de síntomas
◦ Necesidad mínima (≤2 veces x sem) de B2 cortos
◦ Despertares nocturnos mínimos (≤2 veces x mes)
◦ Mejorar función pulmonar
◦ Prevenir un desarrollo anormal del pulmón en niños
Manejo no farmacológico: control de
desencadenantes y condiciones
Alergenos inhalados
Irritantes respiratorios
Comorbilidades
Medicaciones
Influenza
Vacuna recomendada
Neumonía
Dieta rica en sulfitos
Manejo farmacológico: fármacos usados
en la práctica clínica
Tradicionales
B2 agonistas (RAM: tremor y arritmias)
◦ Albuterol: relajación de músculo liso bronquial (acción corta). Uso durante exacerbación aguda
◦ Salmeterol, Formoterol: mismo mecanismo, acción larga para profilaxis

Corticoide inhalado (RAM: candidiasis oral)


◦ Fluticasona, Budesonida: inhibe la síntesis de citoquinas. Inactiva al NF-kB. Primera opción para asma
crónica

Antagonista muscarínico (RAM: boca seca)


◦ Ipratroio: antagonista competitivo del receptor muscarínico, previniendo la broncoconstricción
◦ Tiotropio: mismo mecanismo, acción larga
Específicos
Antileucotrienos (RAM: hepatotóxicos)
◦ Montelukast, Zafirlukast: bloquean receptores de leucotrienos (CysLT1). Indicados para casos de asma
inducida por ejercicio y por aspirina
◦ Zileuton: inhibidor de la vía de la 5-lipoxigenasa. Bloquea la conversión de ácido araquidónico a
leucotrienos.
Anticuerpos monoclonales Anti-IgE (RAM: anafilaxia)
◦ Omalizumab: se une a la IgE circulante impidiendo su unión al FceRI. Usado en asma por alergia con
niveles altos de IgE y resistente a corticoides inhalados y B2 de acción larga
Anti-IL5 (RAM: cefalea y anafilaxia)
◦ Mepolizumab: anti receptor de la interleukina 5. Vía SC cada 4 semanas
◦ Reslizumab: mismo mecanismo. Vía IV cada 3 semanas
Metilxantinas (RAM: múltiples)
◦ Teofilina: broncodilatación por inhibición de la fosfodiesterasa (↑cAMP por menor hidrólisis del
mismo). Uso limitado por cardiotoxicidad y neurotoxicidad. Bloquea la acción de la adenosina
Manejo farmacológico: categorías de
severidad
Síntomas reportados en las últimas 2 a 4 semanas
Función pulmonar actual (PEF, FEV1 o FEV1/FVC)
Número de exacerbaciones que requirieron corticoides orales en el año previo
¿Cuándo referir a un especialista para
manejo?
1. Ya experimentó una exacerbación severa
2. Requirió hospitalización o más de 2 pulsos de corticoides
3. Si el paciente ya se encuentra en el Paso 3
4. No hay buen control de 3 a 6 meses posterior
5. Paciente no responde a la terapia
6. Condiciones concomitantes
7. Candidato a terapia biológica o antialérgica
8. Desencadenantes ocupacionales
Manejo de ataques agudos
Detectar exacerbación
◦ Síntomas
◦ Flujometría
◦ Factores de riesgo identificables

Evaluar exacerbación
Evaluar potenciales desencadenantes
Usar B2 cortos, considerar anticolinérgico concomitante
Hacer evaluaciones objetivas
Hospitalizar al paciente que no responda en las próximas 4 – 6 horas
Educar al paciente para evitar posteriores ataques
Caso
Varón de 28 años acude a consulta por chequeo anual. Tiene historial de asma bronquial por 2
años por lo cual es medicado con albuterol (salbutamol). Refiere ataques asmáticos en
promedio 2 veces por semana que son aliviados con el albuterol. Niega haberse despertado de
madrugada por los ataques. No fuma, no toma, no ingiere drogas. Abuelo asmático. Al examen
físico no se evidencia mayor alteración. ¿Cuál es el siguiente mejor paso con este paciente?
a) Añadir un B2 de acción larga
b) Añadir un corticoide inhalado
c) Añadir teofilina oral
d) Añadir prednisona oral
e) Continuar con el régimen actual
e) Continuar con el régimen actual
Clasificación de asma (síntomas de día, despertares de noche y uso de B2 con respuesta)
1. Intermitente (síntomas de día: ≤2días/sem, despertares ≤ 2x/mes, uso B2 ≤ 2x/sem,
FEV1/FVC normal)  B2 corto PRN (Paso 1)
2. Persistente leve (síntomas de día >2días/sem, despertares 3-4x/mes, limitaciones menores,
PFT normales)  B2 corto PRN + corticoide inhalado a bajas dosis (Paso 2)
3. Persistente moderada (síntomas diarios, despertares semanales, FEV1 <60-80% del predicho)
 B2 corto PRN + corticoide inhalado a bajas dosis + B2 largo (Paso 3)
4. Persistente severa (síntomas diarios, despertares frecuentes, limitaciones marcadas a
actividades, FEV1 <60% del predicho)  B2 corto PRN + B2 largo + corticoides inhalados a
medianas o altas dosis (se puede usar prednisona en estos casos: persistente muy severa)
(Paso 4 y 5)

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