RADIOGRAFIA DE TORAX P/A

ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo:
Frecuencia cardíaca:
Intervalo PR:
Complejo QRS:
Intervalo QT:
Eje
Trazo Normal.

P ROBLEMAS

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.

 1) IRB NAC N EUMONIA BASAL I ZQUIERDA TIPO II

Se plantea problema en contexto de paciente masculino de 71, con factor de riesgo la edad mayor a 65 años y comorbilidad, diabetes mellitus (DM),
enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva

(ICC) años de edad. Según la Sociedad Venezolana de Neumología y Cirugía del Tórax en el tercer conceso realizado en el año 2016 define la
neumonía adquirida en la comunidad: infección aguda del parénquima pulmonar que se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en
las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión. La cual es
competente con la aparición de los síntomas de la paciente, los cuales se caracterizaron por disnea de aparición súbita y obnubilación. Al momento de
ingreso hospitalario se a la exploración física: FC: 76RX´ FR: 21 R X ´ PA: 130-80 MMGH. Y a la exploración Cardiopulmonar: hipoexpansibiliad del
torax, tiraje intercostal y supraclavicular, respiración toraco-abdominal, tos húmeda con espectoracion verdosa, a la auscultación agregados tipo
crepitantes y roncus dispersos. El paciente lo clasificamos en el grupo II POR SER UN PACIENTE MAYOR A 65 AÑOS Y CON FACTORES DE
RIESGO.Presenta una Hematología Completa con leucocitosis de 11.500.

Diagnostico:

 Antecedentes y hábitos psicobiologicos

 Historia Clínica con énfasis en examen torácico y respiratorio.
 Radiografía de tórax postero anterior y lateral.
 Hemograma, Química sanguínea, Gasometría y electrolitos
 VSG
 Cultivo de secreción
.
Tratamiento:

 Cabecera 45
 Dieta blanda,
 Oxigenoterapia por canula nasal a 3 L por minuto
 Ceftriazone
 Furosemida 20mg VEV OD
 Dipirona : 1 ampolla VEV c/8h SOS temperatura > 38,5
 Losartan potásico: 50mg VO OD
 Espironolactona: 25 mg VO OD
 Atorvastatina : 80mg VO OD
 NBT: Budesonida: 20 gotas diluidas en 3 cc de sol. 0,9% c/8h + bromuro de ipratropio y bromhidrato de fenoterol: 20 gotas diluidas en 3 cc de
sol. 0,8% c/12h
 Radiografia y hemograma control.

Plan Diagnostico

 Historia clínica
 Examen Físico
 Hematología completa + VSG
 Cultivo Orofaringeo Hisopado para PCR
 Química sanguínea: TGO, TGP, LDH, UREA, CREATININA, GLICEMIA
 Serologia para HIV, VDRL
 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax PA
 I/C Con Infectologia y Epidemiologia

2) CARDIOPATIA MIXTA: ISQUÉMICA E HIPERTENSIVA DESCOMPENSADA EN ICC CLASE FUNCIONAL II/IV

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.

 HISTORIAMÉDICA 4

Se plantea dicho problema en contexto de paciente masculino años de edad, con clínica anteriormente señalada y la cual a su vez, tiene como factores
de riesgo la edad, además tiene antecedentes de HTA diagnosticada hace 20 años en tratamiento con Candesartan 16mg OD, Carvedilol 12.5mg,
aspirina 100 mg v.o o.d, además de los signos ya expuestos, nuestro paciente presenta las alteraciones a nivel electrocardiográficos

Descompensado en insuficiencia cardiaca congestiva ya que esta paciente refiere que desde el mes de septiempre d aproximadamente presenta
disnea a moderados esfuerzos que posteriormente evoluciona a leves esfuerzos hasta llegar a ortopnea y disnea paroxística nocturna concomitante tos
húmeda a predominio nocturno, y se aumento el aumento de volumen en miembros inferiores, ascendente, no doloroso, sin cambios de coloración. En
base a los criterios establecido por framinghan presentados en 1971 el cual tiene una sensibilidad (97%) y especificidad (39%) para el diagnostico
clínico de insuficiencia cardiaca nuestro paciente cuenta con criterios mayores como lo son la disnea paroxística nocturna, ortopnea, y con criterios
menores como lo son el edema en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, sabiendo que para establecer el diagnostico de IC se quiere la presencia
de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores , que en el caso presentado se obtienen 2 mayores y 2 menores.

En cuanto a la clasificación funcional de la new years hearts association propuesta en 1928 Designa 4 clases (I, II, III y IV), basándose en las
limitaciones que los síntomas cardiacos ocasionan en la actividad física, nuestro paciente se encuentra en una clasificación II la cual describe La
actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.

Por dichos hallazgos a la exploración y complemento de la evaluación del paciente acorde con los estadiajes y clasificaciones establecidas por
framinghan, new years hearts association, american collage of cardiology, sustento dicho problema.

Por lo anteriormente expuesto, justifico mi planteamiento y sugiero el siguiente plan diagnostico.

Plan Diagnostico

• Historia clínica

• Examen Físico

• Hematología completa + VSG

• I/C Con Hematología

2) Hipertensión arterial controlada

Se plantea problema en contexto de paciente masculino de 54 años de edad, Además de contar con factores de riesgo no modificables edad mayor a 50 años,
raza negra, sexo masculino y modificables sedentarismo, dieta rica en sodio y grasas saturadas, estrés. Además de contar con diagnostico establecido de hipertensión
arterial hace 10 años en tratamiento con losartan potásico. Que así mismo cuenta con antecedentes de madre y padre que padecen de esta patología. Todos estos
datos importantes nos ayudan a sustentar este planteamiento sabiendo que los principales factores de riesgo de la hipertensión arterial son por causas ambientales,
genéticas, raciales además de saber que Las cifras de presión arterial aumentan progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia puede alcanzar hasta el 80%
en los mayores de 60 anos.

La hipertensión arterial además de ser un factor de riesgo cardiovascular, ocasiona múltiples complicaciones a nivel sistémico, El 8vo Comité Nacional para HTA
establece algunos criterios para mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir la morbimortalidad, entre ellos: 1. Modificar cambios en estilo de vida, 2. Mantener
presión arterial <150/<90 mmHg en pacientes >60 años de edad; 3. Definir anti-hipertensivo inicial, pacientes de raza no negra con DM o falla renal crónica: iniciar con
diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-II o calcio antagonistas; 4. Si este 1er medicamento no controla la PA, añadir un 2do medicamento antes de alcanzar la dosis máxima
con la primera medicación. Por lo tanto, se sugiere combinar el IECA con un ARA II, y de este modo prevenir las complicaciones que podrían surgir como consecuencia
de HTA. De acuerdo a lo antes expuesto, se sustenta dicho planteamiento.

.- HTA controlada

Se plantea problema en el contexto del paciente antes expuesto quien presenta factores de riesgo no modificables como: edad (> 35 años), raza morena,
antecedentes familiares y modificables como el hábito tabáquico, la dieta alta en sodio. Además de contar con diagnostico establecido de hipertensión arterial desde
el 2009, en tratamiento con Valsartán 160mg VO OD e Hidroclorotiazida 12,5mg VO OD, quien maneja cifras de presión arterial de 130/90mmHg; datos importantes
HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.
 Cambios en el estilo de vida
Disminución del peso corporal (disminución PAS 5-
20mmHg/10Kg)
Disminución de la cantidad de sodio en la dieta
H PAS
(disminuye ORIAMÉDICA
I S T2-8mmHg) 5
que ayudan a sustentar este planteamiento sabiendo que los principales factores de riesgo de la Hipertensión Arterial son por causas ambientales, genéticas, raciales
Aumentar la actividad física (disminuye PAS 4-9mmHg
además de saber que las cifras de presión arterial aumentan progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia puede alcanzar hasta el 80% en los mayores de 60
años.
– 30min al día)
Aumentar el consumo de frutas, vegetales, calcio y
potasio; disminuir el consumo de grasas (Dieta DASH)

Por todo lo antes expuesto, queda sustentado el planteamiento.

Plan diagnóstico

Historia clínica (cifras tensionales, antecedentes familiares y personales, hábitos psicobiológicos)

Laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, perfil lipídico (colesterol total y fraccionado + TAG)

Monitoreo control de cifras tensionales (MAPA).

Plan terapéutico

Valsartán 160mg VO OD

2. Diabetes mellitus tipo 2 descompensado en hiperglucemia complicado con enfermedad ERC estadio V en hemodiálisis.

Se plantea problema en el contexto de paciente femenino de 65 años de edad quien presenta como antecedente patológico de diabetes mellitus tipo II diagnosticada
en el año 1990 con 24 años de evolución, presentando factores de riesgo modificables cómo trastorno alimentarios, 0besida y estilo de vida y factores no modificables
como la diabetes en el año 2008 presento daño renal agudo, la cual amerito hemodiálisis por presenta eGFR inferior a 15 mililitros por minuto. Actualmente paciente
en hemodiálisis presentando TFG 11.35 mililitros por minutos.

6) Tabaquismo Crónico

Se plantea problema en paciente masculino de 71 años de edad el cual posee factores de riesgo modificable como el consumo de tabaco con índice
paquete año de 50 actualmente con cesación tabáquicas de dos meses aprox, teniendo en cuenta que el tabaco dentro de su mecanismo patogénico
produce lesión endotelial y bronquial debido al desbalance de los antioxidantes como los radicales libres, superóxido, peróxido de hidrogeno y el
hidroxilo, que sostenidos en el tiempo establece un notable daño progresivo de remodelamiento endotelial de la intima como se pudo observar en este
paciente y bronquial, esto explica la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares ya mencionadas y en segundo lugar patologías de
etiología respiratorias como el EPOC, teniendo relación con el numero de cigarrillos consumidos a diario, pero en nuestro paciente se descartan estas
entidades debido a que al interrogatorio no presenta sintomatología de larga evolución caracterizada por tos crónica seca, expectoración, disnea
progresiva y pérdida de peso, quedando de esta manera excluida y por tal motivo sustento dicho problema.

Plan dx:

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.

 HISTORIAMÉDICA 6
 Hc, qs, gases arteriales, rx de tórax, espirómetria

 Interconsulta con fisioterapia respiratoria

 Interconsulta con neumología

 Interconsulta con psicoterapia

2) Diabetes mellitus tipo 2 en Hiperglicemia complicada con microangiopatia expresada en retinopatía diabética.

Se plantea problema en contexto de paciente de 71 años de edad, quien presenta antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2 desde hace 20 años,
tratada con Insulina Lantos 30UDS 8;00pm , presentando factores de riesgos No modificables como la edad, HTA y modificables como Sedentarismo.
Cuyos valores de glicemia durante su estancia hospitalaria se han mantenido en un rango de

Aunado nuestro paciente refiere perdida de la agudeza visual. Además en el fondo de ojo se observó exudado algodonoso en ojo izquierdo lo
cual es compatible con la retinopatía proliferativa siendo esta entidad muy frecuente en pacientes con DM de larga data. La hiperglicemia produce
alteraciones del metabolismo intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal
endotelial y la pérdida de los Pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares retinales, proporcionándoles soporte y actuando como
parte de la Barrera Hematoretinal. La pérdida de pericitos produciría, a su vez, dos secuencias de eventos paralelas: a) Alteración de la barrera
hematoretinal, filtración al espacio extravascular, edema retinal, exudados lipídicos. b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la
pared de los capilares retinales, activación de la coagulación en los micro-aneurismas, trombosis intracapilar, obstrucción y cierre capilar.

Según la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia de Chile, en su edición N°2 del año 2006, describe que esta patología se
caracteriza por complicaciones Macro y Microangiopaticas donde el Tiempo de Duración de la Diabetes es el principal factor de riesgo, estando la
aparición de la Retinopatía Diabética estrechamente relacionada a éste. Después de 15 años de Diabetes, el 77.8% de los pacientes con Diabetes tipo II,
padecen algún grado de Retinopatía Diabética

Plan diagnostico.

1- Historia clínica completa.

2- Examen físico. (Fondo de ojo)

3- Laboratorio:

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 HISTORIAMÉDICA 7
* Química sanguínea: glicemia, urea, creatinina.

* Triglicéridos y colesterol.

4- Glicemia capilar en ayuna y postprandial

Plan terapéutico

-Metformina 5oomg

-Dieta hipocalórica

-Ejercicio

3) Hipertensión arterial controlada.

Se plantea problema en contexto de paciente de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticado hace aproximadamente 25
años, controlada con Losartan 10mg . Manteniendo cifras de presión arterial sistólica entre 148 /143 y diastólica entre 78 / 83 mmHG.
Con factores de riesgo no modificables como la edad, diabetes mellitus y los modificables como sedentarismo, , todos estos datos nos ayudan a
sustentar el planteamiento, además de saber que las cifras de presión arterial aumentan con la edad por lo que la prevalencia puede alcanzar hasta el
80% en los mayores de 60 años. Conociendo que la HTA además de ser un factor de riesgo cardiovascular, ocasiona múltiples complicaciones
sistémicas, de esta manera queda sustentado dicho problema.

Plan diagnostico.

1- Historia clínica completa.

2- Examen físico. (Fondo de ojo)

3- Laboratorio:

* Química sanguínea: glicemia, urea, creatinina.

* Triglicéridos y colesterol.

4- EKG

5- Monitorizacion de presión arterial ambulatoria.

6- Radiografia de torax P/A

7- Ecocardiograma

8- EKG

Plan terapéutico.

-Dieta hiposodica-hipolipidica

-Losartan 50mg

-Atorvastatina 20mg
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 HISTORIAMÉDICA 8

HOSPITAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUÍZ”, LOS TEQUES.