You are on page 1of 11

ASUHAN INTRANATAL CARE

Tanggal dan jam pengkajian : 23 Desember 2016, Jam : 16.30 WIB


Tempat pengkaji : BPM Bd. Heryani, SST. SKM. M.Kes

I. SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama : Ny. U mi Nama suami :Tn. Jajang
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karangpawitan 01/07 Garut

Ibu datang jam 16.30 WIB mengeluh mules-mules dari jam 11.00 WIB
sudah keluar lendir bercampur darah dan belum keluar air-air. Ibu mengaku
hamil anak ke 6 usia kehamilan 9 bulan. Anak ke enam, HPHT pada tanggal 13
Maret 2016.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak
Nifas
No Penyulit Jenis Penolong Tempat Jk BBL Umur
1. Tidak Ada Normal Paraji Rumah L 3300 gr 12 Tahun Normal
2 Tidak Ada Normal Paraji Rumah P 3500 gr 9 tahun Normal
3 Tidak Ada Normal Paraji Rumah L 3400 gr 7 Tahun Normal
4 Tidak Ada Normal Paraji Rumah P 3700 gr 5 Tahun Normal
5 Tidak Ada Normal Paraji Rumah P 4000 gr 2 Tahun Normal
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun, tidak mempunyai
riwayat penyakit apapun, biasa makan 3 kali sehari, minum cukup. BAB dan
BAK lancar. Tidur malam ± 7 jam dan tidur siang ±1 jam sehari. Terbiasa
melakukan pekerjaan rumah.
OBJEKTIF
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
B. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Nadi : 84 x/menit
3. Respirasi : 22 x/menit
4. Suhu : 36,7°c
C. Antropometri
TB : 156 cm
BB sebelum hamil : 62 kg
BB setelah hamil : 74 kg
D. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.
b. Dada : Payudara simetris, tidak ada dimpling, puting susu
menonjol, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak
ada nyeri tekan, sudah ada pengeluaran colostrum.
c. Abdomen : Tidak ada luka parut, ada striae gravidarum.
TFU McDonald : 35 cm
Pemeriksaan Leopold:
a. Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus
xypoideus. Teraba lunak, kurang bundar, kurang
melenting.
b. Leopold II : di kanan ibu teraba bagian besar,
keras dan memanjang seperti ada tahanan. Di kiri
ibu teraba bagian kecil.
c. Leopold III: teraba bagian bundar, keras dan
melenting. Kepala sudah masuk PAP.
d. Leopold IV : Divergen Perlimaan : 2/5
DJJ : 143 x/menit
His : 4 x 10’ x 45’’
d. Genetalia : v/v tak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 5,
ketuban utuh, bagian terendah teraba kepala, hodge
III, moulage tidak teraba, dan terdapat lendir darah.

ANALISA
Ny. U usia 35 tahun G6P5A0 hamil 40-41 minggu inpartu kala 1 fase aktif janin
tunggal hidup intra uterin

PENATALAKSANAAN
1. Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dengan informasi yang diberikan.
2. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan.
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi untuk mengatur nafas saat ada kontraksi.
Evaluasi : Ibu merasa lebih tenang dan rasa sakit berkurang.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
Evaluasi : Ibu hanya mau minum.
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman.
Evaluasi : Ibu memilih miring kiri.
6. Mengecek kelengkapan peralatan dan obat-obatan.
Evaluasi : sudah siap
7. Membuat dokumentasi dan mengisi partograf.
Kala II
Tanggal/pukul : 23 Desember 2016 / 18.15 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules, ingin mengedan dan keluar air-air.

OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
Tanda-tanda vital : TD : 110/80mmHg N: 80x/menit R : 23x/menit
S: 36,8 °c
Kontraksi : 5x10’50’’
DJJ : 144 x/menit
Inspeksi : ada tanda gejala kala II yaitu dorongan ingin
meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
Pemeriksaan genetalia :
- Genetalia luar : tidak ada varises, tidak ada benjolan
- Genetalia dalam : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban pecah,
UUK kanan depan, tidak ada moulage, kepala hogde III-IV, tidak ada
penyusupan dan air ketuban berwarna jernih.

ANALISA
Ny. U usia 35 tahun G6P5A0 hamil 40-41 minggu inpartu kala II

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang keadaan ibu saat ini dan kemajuannya bahwa
kondisi ibu dan janin baik. TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, R :
23x/menit, S : 36,6°c, pembukaan lengkap, penurunan kepala 1/5 bagian,
divergen, dan tidak ada penyusupan.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Mendekatkan alat dan bahan yaitu partus set, hecting set dan perlengkkapan
baju ibu dan bayi.
Evaluasi : alat dan bahan sudah dipersiapkan
3. Mempersiapkan diri untuk pertolongan persalinan
Evaluasi : penolong sudah siap untuk menolong persalinan
4. Mengatur posisi meneran yang nyaman, beritahu ibu posisi setengah duduk.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya
5. Melakukan personal hygiene, bersihkan vulva dengan kasa betadin, lalu
kalau kandung kemih penuh kosongkan terlebih dahulu dengan kateterisasi.
Evaluasi : sudah dilakukan
6. Memantau kemajuan persalinan, kontraksi uterus baik 5x 10’ 50’’, DJJ 144
x/menit
Evaluasi : sudah dilampirkan kedalam partograf
7. Memberitahu ibu cara mengedan yang benar dan efektif yaitu dagu
menempel ke dada, mata dibuka dan melihat keperut, tangannya disimpan
dipergelangan kaki, kalau mengedan jangan bersuara, atur nafas, ibu
mengedan jika ada kontraksi/his (mules)
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia untuk melakukannya
8. Memberikan dukungan kepada ibu bahwa ibu mampu melewati proses
persalinan
Evaluasi : ibu paham dan bersedia untuk melakukannya
9. Meminta ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
Evaluasi : ibu mengerti
10. Memberi ibu minum bila ibu merasa haus dan cape
Evaluasi : telah diberikan nutrisi
11. Melakukan pertolongan persalinan, bayi lahir spontan pukul 18.35 WIB,
menangis kuat, jenis kelamin perempuan.
12. Membantu ibu untuk melakukan IMD
Kala III
Tanggal/pukul : 23 Desember 2016 / 18.35 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasa mules.

OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan emosional : stabil
Tanda-tanda vital : TD : 110/70mmHg N : 88x/menit
R : 22x/menit S : 36,8 °c
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : tidak penuh
TFU : sepusat
Bayi ke-2 : tidak ada
Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang, ada semburan
darah, uterus globuler.

ANALISA
Ny. U usia 35 tahun P6A0 kala III

PENATALAKSANAAN
1. Memeriksa TFU, dan pastikan tidak ada janin kedua, kandung kemih
kosong, kontraksi uterus baik
Evaluasi : telah dilakukan pemeriksaan.
2. Menyuntikan oksitosin 10 IU/IM 5 menit setelah bayi lahir dipaha
Evaluasi : oksitosin telah disuntikkan
3. Menjepit dan memotong tali pusat
Evaluasi : telah dilakukan jepit potong tali pusat dan mengikat tali pusat.
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Evaluasi : telah dilakukan
5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Penegangan tali pusat
dilakukan saat terdapat kontraksi dan tanda tanda pelepasan plasenta (uterus
globuler, terdapat semburan darah dan pemanjangan tali pusat). Plasenta
lahir spontan lengkap pukul 18.40 WIB
6. Melakukan massage uterus untuk mencegah perdarahan. Massage dilakukan
selama 15 detik sebanyak 15 kali.
Evaluasi : telah dilakukan. Kontraksi kuat
KALA IV
Tanggal/pukul : 23 Desember 2016 / 18.40 WIB

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit
R: 23x/menit S: 36,6 °c
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
TFU : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan : ± 250 cc
Laserasi : tidak ada

ANALISA
Ny. U usia 35 tahun G6P5A0 kala IV

PENATALAKSANAAN
1. Mengecek kelengkapan plasenta.
Evaluasi : Plasenta lengkap
2. Menilai perdarahan dan laserasi
Evaluasi : laserasi vagina tidak ada, perdarahan ± 200 cc
3. Memantau kontaraksi dan perdarahan pervaginam (2-4 kali dalam 15 menit
pertama, setiap 15 menit pertama, setiap 20-30 menit pada jam kedua
pascasalin)
Evaluasi : telah dilakukan pemantauan
4. Mengajarkan ibu/keluarga masase dan menilai kontraksi, apabila uterus
keras berarti itu bagus pengembalian rahim ke bentuk semula.
Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan akan melakukannya
5. Mengevaluasi estimasi jumlah kehilangan darah, darah yang keluar
Evaluasi : telah dilakukan
6. Mendekontaminasi alat dengan larutan klorin 0,5 gr%
Evaluasi : telah dilakukan
7. Membersihkan ibu dan beri ibu kenyamanan
Evaluasi : telah dilakuakan
8. Membersihkan tempat persalinan dengan air klorin
Evaluasi : telah dilakukan
9. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Evaluasi : telah dilakukan
10. Mengobservasi 2 jam postpartum dan bayi.
Evaluasi : telah diobervasi
11. Mendokumentasikan asuhan yang diberikan kedalam partograf
Evaluasi : telah dilakukan pendokumentasian
ASUHAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

Tanggal/pukul : 23 Desember 2016 / 19.40 WIB


Tempat pengkaji : BPM Bd. Heryani, SST. SKM. M.Kes

I. SUBJEKTIF
Biodata
Nama : Bayi Ny. U
Umur : 1 jam
Alamat : Karangpawitan 01/07 Garut
R. persalinan : lahir spontan

II. OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
TTV : DJB : 148 x/menit, R :51 x/menit, S: 36,7 °c
Tangisan : Spontan Kuat, Warna kulit : kemerahan, tonus otot : aktif
Berat badan : 3500 gram, Panjang badan : 51 cm
Pemeriksaan fisik bayi Ny. U dalam batas normal

III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 1 jam

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepda ibu, bahwa kondisi bayinya dalam
keadaan baik.
Evaluasi : ibu mengerti
2. Mencegah hipotermi dengan cara menghangatkan bayi, memakaikan topi
dan membungkus bayi.
Evaluasi : bayi tampak hangat dan nyaman
3. Memberi nutrisi ASI
Evaluasi : sudah dilakukan
4. Memberi rasa nyaman pada bayi dengan cara mengganti popok/ pakaian
bila basah atau kotor
Evaluasi : bayi tampak nyaman
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi on deman.
Evaluasi : ibu mengerti
6. Memberikan salep mata dan menyuntikan vit. K setelah 1 jam IMD.
Evaluasi : salep mata dan vit. K telah diberikan.
7. Menyuntikan HB0 setelah 1 jam pemberian vit. K
Evaluasi : HB0 telah diberikan
8. Melengkapi pendokumentasian
Evaluasi : telah dilakukan pendokumentasian

You might also like