JOURNAL READING

MANFAAT REHABILITASI JANTUNG PADA KARDIOVASKULAR

PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS SETELAH
INTERVENSI KORONER PERKUTAN

DISUSUN OLEH:
Dinnar Pridea Rizky G99172062
Nailatul Arifah G99162048
Akbar Deyaharsya G99171004
Itsnaini Maulidya Nandawati G99171021
Eksalanti Thenia G99181022
Ramdan Muhamad G99181052
Realita Sari G99181054

PEMBIMBING:
Dr. Noer Rachma, dr., Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK / PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 Manfaat Rehabilitasi Jantung pada Kardiovaskular Pasien dengan
Diabetes Mellitus setelah Intervensi Koroner Perkutan
Diterjemahkan dari:
Original Research: Benefits of Cardiac Rehabilitation on Cardiovascular
Outcomes in Patients With Diabetes Mellitus After Percutaneous
Coronary Intervention
Manuel F. Jimenez-Navarro, MD, PhD; Francisco Lopez-Jimenez, MD, MS; Luis M.
Perez-Belmonte, MD, PhD; Ryan J. Lennon, MS; Carlos Diaz-Melean, MD; J. P.
Rodriguez-Escudero, MD; Kashish Goel, MD; Daniel Crusan, BS; Abhiram Prasad,
MD; Ray W. Squires, PhD; Randal J. Thomas, MD, MS
American Heart Association, published October 11, 2017

Latar Belakang - Partisipasi dalam rehabilitasi jantung merupakan komponen

penting dari perawatan pasien dengan penyakit arteri koroner. Namun, hanya sedikit
manfaat yang diketahui tentang hasil kardiovaskular pada pasien dengan diabetes
mellitus (DM) yang sedang menjalani intervensi koroner perkutan. Tujuan dari
penelitian kami adalah untuk mengevaluasi dampak rehabilitasi jantung dalam
kelompok pasien berisiko tinggi ini.

Metode dan Hasil - Kami melakukan analisis retrospektif dari semua pasien dengan
DM yang menjalani intervensi koroner perkutan di Olmsted County (Minnesota)
antara tahun 1994 dan 2010, dalam menilai hasil dampak klinis partisipasi rehabilitasi
jantung. Partisipasi rehabilitasi jantung secara signifikan lebih rendah pada pasien
dengan DM (38%, 263/700) dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki DM
(45%, 1071/2379; P = 0,004). Dengan menggunakan penyesuaian skor
kecenderungan, kami menemukan bahwa pada pasien dengan DM, partisipasi
rehabilitasi jantung berkaitan secara signifikan dalam mengurangi all-cause mortality
rates (rasio hazard, 0,56; interval kepercayaan 95%, 0,39-0,80; P = 0,002) dan titik

1
akhir komposit kematian, infark miokard, atau revaskularisasi (rasio hazard, 0,77;
interval kepercayaan 95%, 0,60–0,98; P = 0,037), rata-rata tindak lanjut selama 8,1
tahun. Pada pasien tanpa DM, partisipasi rehabilitasi jantung berkaitan dengan
penurunan signifikan semua penyebab kematian (rasio hazard, 0,67; interval
kepercayaan 95%, 0,55-0,82; P <0,001) dan mortalitas jantung (bahaya rasio, 0,67;
95% interval kepercayaan, 0,47-0,95; P = 0,024).

Kesimpulan - Partisipasi rehabilitasi jantung setelah intervensi koroner perkutan

berkaitan dengan penurunan all-cause mortality rates pada pasien dengan DM, ke
tingkat yang sama seperti untuk mereka tanpa DM. Namun, partisipasi rehabilitasi
jantung lebih rendah pada pasien dengan DM, menunjukkan kebutuhan untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki hambatan untuk partisipasi rehabilitasi jantung
untuk kelompok pasien yang berisiko tinggi ini. (J Am Heart Assoc. 2017; 6:
e006404. DOI: 10.1161 / JAHA.117.006404.)

Rehabilitasi jantung adalah program multidisiplin yang dirancang untuk

mengoptimalkan pasien dengan penyakit kardiovaskular. Hal ini merupakan
komponen perawatan yang penting untuk pasien dengan penyakit arteri koroner
(CAD). Beberapa penelitian telah menunjukkan partisipasi rehabilitasi jantung setelah
infark miokard (MI), perkutan intervensi koroner (PCI), dan Coronary Artery Bypass
Graft (CABG) secara signifikan mengurangi morbiditas, mortalitas, dan tingkat
pendaftaran kembali rumah sakit dengan biaya yang efektif.
Diabetes Mellitus (DM) merupakan faktor risiko kardiovaskular yang telah
diketahui untuk CAD yang telah meningkatkan prevalensi proporsi epidemi,
mempengaruhi> 340 juta orang secara global dan menimbulkan masalah kesehatan
masyarakat utama karena sifat morbiditas dan mortalitas terkait. Di antara pasien
yang menjalani PCI, penelitian menunjukkan bahwa partisipasi dalam rehabilitasi
jantung berkaitan dengan peningkatan kesehatan kardiovaskular, kepatuhan minum
obat, dan mortalitas. Namun, masih sedikit yang diketahui mengenai hubungan antara

2
rehabilitasi jantung dan hasil setelah PCI pada pasien dengan DM, subkelompok
risiko tinggi yang memiliki prognosis yang buruk setelah PCI daripada subkelompok
pasien tanpa DM.
Tujuan dari penelitian kami terbagi menjadi dua: (1) untuk mengevaluasi
dampak rehabilitasi jantung pada kejadian kardiovaskular dan mortalitas setelah PCI
pada pasien dengan DM dan (2) untuk membandingkan hasil dampak relatif
rehabilitasi jantung pada pasien dengan dan tanpa DM.

Metode
Penduduk Olmsted County Minnesota dimasukkan dalam penelitian sebagai
sampel jika mereka terdiagnosis sebagai pasien DM dan jika termasuk yang berhasil
setelah tindakan PCI dalam rentang tahun 1994 sampai dengan tahun 2010. Data dari
rekam medik, registrasi PCI, dan database CR dari Mayo Clinic juga digunakan
dalam penelitian, seperti pada metode penelitian sebelumnya.
Sampel penelitian yaitu sampel berbasis komunitas, yaitu semua PCI dan CR
yang dilakukan di Olmsted County selama periode penelitian dan terutama yang
dilakukan di Mayo Clinic dan rumah sakit afiliasi. Pasien DM yang termasuk dalam
penelitian (N=700), 517 (73.9%) telah dilaporkan di penelitian sebelumnya oleh Goel
et al terkait dampak dari CR terhadap mortalitas dan efek kardiovaskular setelah PCI.
Untuk pasien yang tanpa DM, 1878 dari 2389 (78.6%) termasuk juga dalam
penelitian sebelumnya.
Beberapa karakteristik pasien telah diidentifikasi dan dianalisis dari database
Mayo Clinic yang tercantum diatas. DM didefinisikan sebagai riwayat diagnosis DM
sebelumnya dan atau ditatalaksan dengan medikasi atau diet. PCI didefinisikan
sebagai nonselektif PCI jika dilakukan dalam rentang 14 hari dari serangan ACS, dan
selain itu didefinisikan sebagai PCI selektif. Pasien dianggap telah mengikuti CR jika
mereka setidaknya mengikuti 1 sesi CR dalam 3 bulan setelah prosedur PCI. Status
partisipasi CR divalidasi secara acak tahun ke tahun dari sampel penelitian (pasien).
Metode yang digunakan untuk CR di Mayo Clinic sudah dipublikasi sebelumnya.

3
Pasien di Mayo Clinic dengan program CR yang komprehensif, melibatkan program
multidisiplin selama 12 minggu (durasi 3 jam dalam sesi per minggu). Program ini
ditujukan untuk mengoptimalkan gaya hidup dan medikasi terapi yang berdasarkan
guideline kardiovaskular pengurangan risiko penyakit kardivaskular dan
mengidentifikasi dan memantau faktor komorbid (seperti depresi atau sleep apnea).
Semua pasien yang menyelesaikan program CR Mayo Clinic dengan baik baru dapat
di-follow up secara rutin dengan perawat selama setahun dan juga di-follow up oleh
dokter primer dalam jangka waktu yang lebih lama. Hanya pasien yang menyetujui
untuk rekam medik nya dipakai untuk penelitian yang akhirnya dapat dimasukkan
dalam sampel penelitian ini. Penelitian ini telah disetujui oleh bagian review dari
institusi Mayo Clinic.
Metode yang digunakan untuk mendapatkan data terkait hasil klinis telah
dijelaskan sebelumnya. Data hasil penelitian didapatkan melalui wawancara telefon
pada 6 dan 12 bulan setelah PCI, dan sekali dalam setahun. Semua penyebab
mortalitas yang diukur sebagai hasil primer dan hasil sekunder diukur dari jumlah
kematian yang terjadi, MI, dan revaskularisasi (PCI atau bedah CABG). Kematian
divalidasi, termasuk sebab kematian menggunakan surat kematian pasien yang
meninggal. Kejadian nonfatal lainnya divalidasi juga melalui rekam medik.

Analisis Statistik
Variabel kontinyu dinyatakan dalam mean SD atau median (quarta 1-3)
dengan metode Student 2-sample t test atau Mann-Whitney-Wilcoxon rank-sum test
digunakan sebagai tes dari signifikansi dari perbedaan diantara grup sampel. Variabel
diskrit ditampilkan sebagai frekuensi dan persentasi, dengan perbedaan diantara grup
sampel yang diuji dengan tes pearson X2 . Perbedaan diantara grup sampel sebagai
data ordinal dianalisis menggunakan tes rank-sum, dan dengan variabel time-to-event,
menggunakan tes log-rank. Metode Kaplan-Meier digunakan untuk memperkirakan
tingkat kejadian post PCI (seperti waktu pertama kejadian setelah keluar dari rumah
sakit setelah tindakan PCI). Tanggal saat keluar pada index PCI digunakan sebagai

4
waktu nol (DPH 0) dalam analisis. Semua tes hipotesis dilakukan dengan 2 sided,
dengan P=0.05.
Analisis multiple logistic regression digunakan dalam penelitian untuk
menggambarkan probabilias dari partisiasi CR secara terpisah dari pasien dengan DM
dan tanpa DM dengan tujuan sebagai skoring propensity (tendensi). Variabel yang
digunakan adalah usia, jenis kelamin, Infark Miokard (IM) terbaru, angina tidak
stabil, gejala dominan, gagal jantung kronisi, status merokok, riwayat IM, riwayat
Percutaneous Coronary Intervention (PCI) sebelumnya, riwayat Coronary Artery
Bypass Graft (CABG), riwayat penyakit vaskular perifer, serangan serebrovaskular /
Transient Ischemic Attack (TIA), penyakit ginjal, penyakit paru obstruktif kronik,
kanker, keparahan Coronary Artery Disease (CAD) (misalnya, adanya penyakit
triple-vessel), karakteristik lesi (misalnya, adanya sumbatan yang kompleks),
penggunaan stent, penggunaan glikoprotein IIb / IIIa inhibitor, intervensi cangkok
vena, trombosis pada aliran IM III setelah PCI, obat-obatan discharge, data prosedur,
skor risiko kematian pasca PCI, dan interaksi antara tanggal prosedur dan IM baru-
baru ini. Rata-rata sampel yang digunakan adalah analisis pemodelan, untuk
menunjukkan nilai yang hilang. Penulis menggunakan splines dengan 3 df untuk
menyesuaikan hubungan nonlinier antara penggunaan rehabilitasi jantung dan usia,
tanggal PCI, dan indeks massa tubuh.
Dua aplikasi berbeda dari skor kecenderungan dicoba untuk menyesuaikan
risiko. Pertama, pasien diklasifikasikan menurut kuintil skor kecenderungan, dan
perbandingan pasien dalam kelompok CR dan non-CR dibuat dalam setiap kuintil.
Hasil perkiraan efek (log hazard ratios [HRs]) dari partisipasi CR kemudian
digabungkan di semua 5 kuintil dengan rata-rata tertimbang (varian terbalik). Ketika
skor kecenderungan pasien jatuh di luar nilai-nilai yang umum untuk non-CR dan CR
subkelompok, pasien dikeluarkan dari analisis stratifikasi. Kedua, penulis
menggunakan skor kecenderungan untuk mencocokkan pasien dalam kelompok non-
CR dan CR dengan cara 1: 1. Algoritme pencocokan digunakan untuk mencocokkan
pasien dalam kelompok non-CR dan CR yang menggunakan kriteria pencocokan

5
berikut: Gejala IM dalam 24 jam PCI, PCI dalam 1 tahun, dan skor kecenderungan
kurang dari atau sama dengan seperempat dari SD.

Hasil
Karakteristik Pasien dan Partisipasi Rehabilitasi Jantung (CR)
Di antara 700 pasien dengan DM dalam penelitian kohort penulis, 38% (n =
263) berpartisipasi dalam setidaknya 1 sesi CR selama 3 bulan setelah PCI; namun,
kami memiliki data yang tersedia mengenai jumlah sesi hanya untuk 168 pasien.
Jumlah sesi rata-rata yang dihadiri oleh pasien adalah 9 (kisaran interkuartil, 13-19),
dengan 18 pasien (11%) berpartisipasi dalam 25 sesi atau lebih. Tabel 1 menunjukkan
karakteristik klinis, angiografi, dan prosedural pasien dengan DM, dikelompokkan
berdasarkan status partisipasi CR.
Di antara pasien dengan DM, mereka yang masuk ke CR cenderung lebih
muda, lebih mungkin memiliki IM baru-baru ini, dan kurang mungkin untuk terlihat
dengan gagal jantung atau memiliki riwayat CAD, penyakit vaskular serebral,
penyakit ginjal kronis, atau penyakit arteri perifer. Stent drug-eluting dan
glikoprotein IIb / IIIa inhibitor lebih sering digunakan pada pasien yang menjalani
CR.
Karakteristik klinis pasien dengan DM yang termasuk dalam analisis pasangan yang
cocok, dikelompokkan berdasarkan status partisipasi CR, tercantum dalam Tabel 2.
Ada insiden yang secara signifikan lebih tinggi dari IM, CABG, atau PCI kembali ke
target sebelum keluar dari rumah sakit pada pasien yang berpartisipasi dalam CR.
Partisipasi CR secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan DM (38%, 263/700)
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki DM (45%, 1071/2379; P = 0,004
untuk perbedaan antara 2 kelompok). Pada tahun 2006, peraturan Medicare dan
Medicaid Services mulai mencakup rehabilitasi jantung setelah PCI, meningkatkan
partisipasi rehabilitasi jantung secara signifikan waktu itu (14% dari pasien yang
memenuhi syarat menjalani PCI berpartisipasi dalam rehabilitasi jantung sebelumnya
dan 40% setelah 2006; P <0,001), meskipun tetap ada perbedaan dalam partisipasi

6
rehabilitasi jantung antara pasien dengan DM dan tanpa DM. Tingkat partisipasi juga
meningkat dari sebelum dan sesudah tahun 2006 untuk pasien yang menjalani PCI
non-selektif (16% -38%; P <0,001).

Tabel 1. Karakteristik Klinis dan Prosedural Pasien Dengan Diabetes Mellitus,

dikelompokkan berdasarkan Status Partisipasi Rehabilitasi Jantung
Variabel Tanpa Rehabilitasi Rehabilitasi (N = Nilai P
(N = 437) 263)
Umur, rata-rata SD, 68.2 ± 12.1 63.5 ± 11.2 <0.001
tahun
Laki-laki 278 (64) 168 (64) 0.94
Riwayat merokok 253 (59) 162 (63) 0.21
Infark Miokard baru 0.01
<24 jam 84 (20) 83 (33)
1 - 7 hari 80 (19) 42 (16)
> 7 hari 97 (23) 35 (14)
Tidak pernah 165 (39) 95 (37)
Curiga Angina 284 (65) 176 (67) 0.60
Angina tidak stabil 258 (59) 156 (59) 0.94
CHC ≥ III 238 (54) 136 (52) 0.48
Riwayat PCI 78 (18) 23 (9) <0.001
Riwayat CABG 111 (25) 44 (17) <0.01
Penyakit Multivessel 311 (73) 175 (68) 0.15
PCI yang mendesak 0.09
Elektif 136 (31) 72 (27)
Urgent 203 (46) 116 (44)
Darurat 98 (22) 75 (29)
Penggunaan stent 148 (34) 113 (44) 0.009
drug-eluting
Penggunaan GP 240 (55) 177 (67) <0.001
IIb/IIIa
CHF 110 (27) 37 (15) <0.001
LVEF ≤40% 52 (12) 28 (11) 0.52
Hipertensi 343 (79) 214 (84) 0.18
BMI, rata-rata SD, 31.2 ± 6.6 32.2 ± 6.6 0.05
kg/m2
Hiperkolesterolemia 331 (80) 213 (85) 0.09
PVD 83 (19) 18 (7) <0.001
CVD 64 (16) 29 (11) <0.01

7
CKD 33 (8) 5 (2) <0.01
IM/CABG target re- 20 (5) 17 (6) 0.28
PCI di Rumah Sakit
Data diberikan sebagai angka (persentase) kecuali dinyatakan lain. BMI
menunjukkan indeks massa tubuh; CABG, pencangkokan bypass arteri koroner;
CHC, Kelas Jantung Kanada; CHF, gagal jantung jantung; CKD, penyakit ginjal
kronis; CVD, penyakit vaskular serebral; DE, drug-eluting; GP, glikoprotein; LVEF,
fraksi ejeksi ventrikel kiri; IM, infark miokard; PCI, intervensi koroner perkutan; dan
PVD, penyakit vaskular perifer.

Tabel 2. Karakteristik Klinis Pasien Dengan Diabetes Mellitus Sekaligus Analisis

Kecocokan, dikelompokkan berdasarkan Status Partisipasi Rehabilitasi Jantung
Variabel Tanpa Rehabilitasi Rehabilitasi (N = Nilai P
(N = 161) 161)
Umur, rata-rata SD, 64.5 ± 11.1 64.9 ± 11.3 0.73
tahun
Laki-laki 103 (64) 100 (62) 0.71
Riwayat merokok 93 (58) 91 (65) 0.21
Infark Miokard baru 0.37
<24 jam 35 (23) 35 (23)
1 - 7 hari 26 (17) 32 (21)
> 7 hari 25 (26) 26 (17)
Tidak pernah 67 (44) 60 (39)
Curiga Angina 105 (65) 118 (73) 0.08
Angina tidak stabil 93 (58) 102 (63) 0.27
CHC ≥ III 86 (53) 90 (56) 0.65
Riwayat PCI 19 (12) 16 (10) 0.56
Riwayat CABG 32 (20) 34 (21) 0.77
Penyakit Multivessel 110 (70) 103 (66) 0.32
PCI yang mendesak 0.29
Elektif 48 (30) 53 (33)
Urgent 75 (47) 75 (47)
Darurat 38 (24) 33 (20)
Penggunaan stent 66 (41) 71 (44) 0.87
drug-eluting
Penggunaan GP 100 (62) 103 (64) 0.70
IIb/IIIa
CHF 25 (16) 28 (17) 0.65

8
LVEF ≤40% 16 (10) 21 (13) 0.82
Hipertensi 120 (75) 123 (79) 0.49
BMI, rata-rata SD, 32.5 ± 7.3 31.9 ± 6.8 0.39
kg/m2
Hiperkolesterolemia 126 (83) 129 (85) 0.37
PVD 12 (7) 14 (9) 0.68
CVD 20 (12) 21 (13) 0.85
CKD 2 (1) 2 (1) 0.97
IM/CABG target re- 3 (2) 11 (7) 0.027
PCI di Rumah Sakit

Dampak Rehabilitasi Jantung pada Kematian dan Komplikasi Akhir

Selama pengamatan selama rata- rata 8,1 (4,1-11,4) tahun, ada 109 kematian
akibat permasalahan kardiovaskular dan 149 kematian akibat nonkardiovaskular pada
700 individu dengan DM dalam kelompok penulis. Selain itu, 232 pasien mengalami
revaskularisasi berulang (PCI atau CABG) dan 130 memiliki infak miokard
(menyusul) selama masa pengamatan.
Dalam analisis utama penulis, penulis mengelompokkan pasien dengan DM
menjadi strata yang homogen, sesuai kuintil dari skor kecenderungan, dan
menemukan bahwa angka kematian secara signifikan lebih rendah di antara pasien
yang menjalani rehabilitasi jantung dibandingkan dengan mereka yang tidak
menjalani rehabilitasi jantung (HR, 0,56; interval kepercayaan 95%) [CI], 0,39-0,80;
P = 0,002). Individu dengan DM yang berpartisipasi dalam rehabilitasi jantung juga
secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami komplikasi akhir,
revaskularisasi dan minfakr miokard, daripada yang tidak menjalani rehabilitasi
jantung (HR, 0,77; 95% CI, 0,60-0,98; P = 0,037). Namun, perbedaan dalam
kematian jantung antara kelompok-kelompok itu tidak signifikan (HR, 0,71; 95% CI,
0,40–1.25; P = 0,24); perbedaan dalam kejadian infark mokard (HR, 1,20; 95% CI,
0,78-1,83; P = 0,41) dan perbedaan dalam revaskularisasi (HR, 0,95; 95% CI, 0,70–
1,29; P = 0,75) juga tidak signifikan. Pada individu tanpa DM, partisipasi rehabilitasi
jantung dikaitkan dengan pengurangan yang signifikan dari semua penyebab
kematian (HR, 0,67; 95% CI, 0,55-0,82; P <0,001) dan kematian jantung (HR, 0,67;

9
95% CI, 0,47-0,95; P = 0,024), tetapi tidak mencakup infark miokard (HR, 0,97; 95%
CI, 0,75-1,26; P = 0,84) atau revaskularisasi (HR, 1,00; 95% CI, 0,84-1,18; P = 0,97).
Sebagai analisis sekunder, penulis mencocokkan peserta dalam kelompok
non-rehabilitasi jantung dengan peserta dalam kelompok rehabilitasi jantung
menggunakan skor kecenderungan, pada pasien dengan dan tanpa DM. Dalam
perbandingan kecocokan ini, pasien DM dengan partisipasi rehabilitasi jantung secara
signifikan terkait dengan tingkat kematian (semua penyebab) yang lebih rendah tetapi
tidak terjadi penurunan yang signifikan dalam kematian akibat jantung, infak
miokard, atau revaskularisasi. Namun, dalam analisis kecocokan untuk orang tanpa
DM, partisipasi rehabilitasi jantung secara bermakna dikaitkan dengan penurunan
kematian (semua penyebab) dan kematian akibat jantung, tetapi tidak kematian akibat
infark miokard atau revaskularisasi. Hasil ini dirangkum pada Gambar 1. Gambar 2
menunjukkan kurva komplikasi akhir berdasarkan partisipasi rehabilitasi jantung
pada pasien dengan DM. Pada pasien yang berpartisipasi dalam rehabilitasi jantung,
penulis tidak menemukan bukti apapun terkait dose-effect (P = 0,62) untuk
mengurangi risiko kematian dan kejadian penyakit kardiovaskular.

Diskusi
Studi penulis menemukan bahwa partisipasi rehabilitasi jantung setelah PCI dikaitkan
dengan angka kematian (semua penyebab) yang lebih rendah pada pasien dengan DM
dan tanpa DM yang telah menjalani PCI. Pada pasien dengan DM, partisipasi
rehabilitasi jantung juga berhubungan dengan berkurangnya gabungan end paint dari
angka mortalitas, infark miokard, atau revaskularisasi. Pada pasien tanpa DM,
partisipasi rehabilitasi jantung berhubungan dengan berkurangnya mortalitas cardiac.
Terlepas dari fakta bahwa rehabilitasi jantung berhubungan dengan risiko mortalitas
yang lebih rendah setelah PCI pada pasien dengan atau tanpa DM, partisipasi
rehabilitasi jantung lebih rendah pada pasien dengan diabetes.

10
Gambar 1. Dampak rehabilitasi jantung pada kematian dan titik akhir komposit.
Penyesuaian skor dicocokkan dengan peserta tanpa rehabilitasi jantung dan peserta
dengan rehabilitasi jantung pada pasien dengan dan tanpa diabetes mellitus (DM). CI
menunjukkan interval kepercayaan; HR, rasio hazard; dan MI, infark miokard.

Penemuan ini penting karena mereka mendukung, dengan data berbasis

komunitas, hipotesis bahwa partisipasi rehabilitasi jantung berhubungan dengan
berkurangnya mortalitas pada pasien DM dan manfaatnya serupa dengan manfaat
yang muncul pasien tanpa DM. ini merupakan satu dari beberapa penelitian yang
mengeksplor hubungan antara partisipasi rehabilitasi jantung dan all-cause mortality
pada pasien dengan dan tanpa DM, menggunakan prosedur ekstensif, rumah sakit,
dan data posthospitalization yang tersedia lewat database Mayo Clinic.
Penelitian terdahulu telah mengusulkan, kontras dengan penemuan kami,
bahwa manfaat rehabilitasi jantung setelah infark miokard secara signifikan lebih
rendah pada pasien DM, dengan kemajuan yang lebih rendah dalam exercise

11
capacity. Exercise capacity dihitung dengan peak oxygen uptake, peak workload,
maximum heart rate, persentase maksimal predicted heart rate, durasi latihan, dan
anaerobic threshold, yang memungkinkan mengurangi manfaat dari rehabilitasi
jantung pada mortalitas dan morbiditas kardiovaskuler. Kondisi metabolic yang
mendasari dan miopati yang membatasi pada pasien dengan DM dengan hubungan
denan hiperglikemia diusulkan sebagai mekanisme yang memungkinkan untuk
berkurangnya perbaikan dari kapasitas latihan setelah rehabilitasi jantung.
Akan tetapi, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa penyelesaian rehabilitasi
jantung pada pasien dengan DM berhubungan dengan manfaat yang signifikan pada
aktifitas sehari-hari, kualitas hidup, kontrol berat badan, toleransi latihan, kontrol
factor resiko jantung, dan resiko mortalitas. Namun, mortalitas belum secara luas
dievaluasi. Pada penelitian cohort baru-baru ini pada 13.000 pasien dengan penyakit
17
arteri coroner (2.956 dengan DM), dilaporkan oleh Armstrong et al, rehabilitasi
jantung dihubungkan dengan secara signifikan berkurangnya mortalitas dan
hospitalisasi jantung pada pasien dengan DM, serupa dengan hasil pada pasien tanpa
DM. Walaupun penelitian tersebut konsisten dengan penemuan kami, terdapat
perbedaan dimana penelitian tersebut belum focus secara spesifik pada pasien yang
telah menyelesaikan PCI. Penelitian observasional besar lain oleh Mourot et al9
menemukan manfaat rehabilitasi jantung pada pasien dengan penyakit arteri coroner
yang telah menyelesaikan PCI, untuk pasien dengan dan tanpa DM, namun penelitian
tersebut tidak melaporkan imbas mortalitas. Sebuah penelitian besar dari pasien
Medicare yang mengikuti PCI dari tahun 1997 sampai 2002 menemukan bahwa
keikutsertaan rehabilitasi jantung berhubungan dengan berkurangnya all-cause
mortality pada individu dengan DM. penemuan ini serupa dengan kami, namun
penelitian tersebut dibatasi pada pasien usia lanjut (usia 65 atau lebih) dan tidak
memuat data procedural detil PCI ataupun memuat data pada mortalitas kardiak atau
kejadian kardiovaskuler yang berulang. Penelitian lainnya telah mempelajari efek
rehabilitasi jantung setelah PCI, meskipun tidak dipisahkan oleh penyakit DM. Dalam
studi ini, partisipasi rehabilitasi jantung dikaitkan dengan penurunan yang signifikan

12
dalam kejadian kematian, kejadian utama jantung yang tidak diinginkan, dan kejadian
masuk rumah sakit setelah PCI.

Gambar 2. Kurva primer dan sekunder berdasarkan partisipasi rehabilitasi jantung

pada pasien dengan diabetes mellitus. MI merupakan Myocardial Infraction; PCI
merupakan Percutaneous Coronary Intervention.

Studi saat ini, dengan fokus hasil pada pasien dengan dan tanpa DM,
menambah studi kami yang sebelumnya diterbitkan, dimana kami menemukan
penurunan dalam semua penyebab kematian dan kecenderungan ke arah penurunan
mortalitas akibat jantung terkait dengan partisipasi rehabilitasi jantung pada semua
individu yang menjalani PCI pada tahun 1994 dan 2008 di negara Olmsted
(Minnesota). Kami tidak mengetahui laporan berbasis komunitas lain yang termasuk
rinci prosedural, rumah sakit, dan data setelah perawatan di rumah sakit untuk
membandingkan hasil kardiovaskular setelah PCI, berdasarkan penyakit DM dan
partisipasi rehabilitasi jantung.

13
 Meskipun ada bukti yang signifikan dan berkembang dari manfaat rehabilitasi
medik setelah PCI, dibuktikan oleh fakta bahwa partisipasi rehabilitasi medik
terdaftar sebagai rekomendasi kelas I dalam American College of Cardiology
Foundation / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography
dan panduan intervensi PCI, ada sedikit kejelasan dalam literatur yang diterbitkan
tentang manfaat rehabilitasi jantung setelah PCI pada pasien dengan DM. Mekanisme
yang mendasari manfaat rehabilitasi jantung pada pasien dengan DM tidak
sepenuhnya jelas. Sangat mungkin mekanisme yang mendasari mirip dengan yang
ada pada pasien menjalani rehabilitasi jantung secara umum, termasuk dari aktivitas
fisik, kebiasaan diet yang sehat, berhenti merokok, manajemen stres, dan kepatuhan
pengobatan pada peningkatan kontrol glukosa, kontrol tekanan darah, kontrol lipid,
dan penilaian gejala awal.
Meskipun manfaat rehabilitasi jantung signifikan, tingkat rujukan yang rendah
terhadap rehabilitasi jantung telah dicatat setelah PCI di Amerika Serikat antara tahun
2009 dan 2012, dengan hanya 60% pasien setelah PCI dirujuk ke rehabilitasi jantung
di rumah sakit. Hasil yang diperoleh di sini juga mencerminkan kebutuhan untuk
partisipasi rehabilitasi jantung yang lebih besar oleh pasien setelah PCI. Faktor
tingkat rumah sakit (misalnya, ukuran rumah sakit, volume prosedur, lokasi
geografis, dan kehadiran program rehabilitasi jantung yang sistematis) mungkin
menjadi hambatan yang lebih penting untuk partisipasi rehabilitasi jantung daripada
faktor tingkat pasien (yaitu, usia atau kondisi komorbid) dan faktor lain, seperti status
asuransi atau presentasi klinis.

Penelitian ini dibatasi oleh sifat retrospektif dari data kami. Selain itu, data
kami berasal dari 1 pusat dengan sekelompok orang terutama putih, non-Hispanik,
dan, oleh karena itu, mungkin tidak mewakili populasi lain. Namun, data dari
Olmsted County sebelumnya telah diidentifikasi sebagai sampel data berbasis
komunitas yang representatif, dengan karakteristik yang mirip dengan populasi kulit
putih lainnya di Amerika Serikat. Sayangnya, kami tidak memiliki data yang tersedia

14
bagi kami untuk memungkinkan kami untuk menilai status sosial ekonomi, pengaruh
penting pada beberapa hasil kesehatan. Kami juga tidak memiliki data yang lengkap
tentang perubahan dalam pengendalian faktor risiko, kebiasaan gaya hidup, dan
kepatuhan terhadap obat-obatan pencegahan, yang berpotensi memiliki sebuah
dampak pada hasil kami. Akhirnya, karena beberapa kejadian, kami memiliki
kekuatan statistik yang terbatas untuk mendeteksi dampak dari rehabilitasi jantung
pada mortalitas jantung, infark miokard, dan revaskularisasi dalam analisis pasangan
yang cocok untuk pasien dengan DM.

Kesimpulan
Partisipasi dalam rehabilitasi jantung setelah PCI dikaitkan dengan mortalitas
semua penyebab yang serupa pada individu dengan dan tanpa DM, tetapi partisipasi
rehablitasi jantung setelah PCI pada orang dengan DM lebih rendah daripada pada
orang tanpa DM. Temuan ini menyoroti manfaat rehabilitasi jantung, sementara
upaya pendukung, termasuk pengembangan dan penyebaran pedoman praktik klinis,
ukuran kinerja, dan inisiatif kebijakan, yang bertujuan untuk meningkatkan
partisipasi rehabilitasi janutng setelah PCI. Metode untuk meningkatkan pemberian
rehabilitasi jantung setelah PCI pada pasien dengan DM tampaknya diperlukan.

15