You are on page 1of 1

BPJS Kesehatan Cab.

BUKIT TINGGI
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 18090067509
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : APRINA ZULPITA X Kacamata


No.Kartu BPJS : 0000018307517 X Lensa Lensa Kiri Kanan

Tgl. Lahir : 05 October 1978 Spheris -1.50 -1.50


Jenis Kelamin : Perempuan
Cylindris -0.25 -0.25

No SJP : 0049R0010918V000725 Keterangan :

PPK Asal SJP : RSI IBNU SINA PANTI


Tanggal SJP : 12 September 2018 Tanggal, 12 September 2018
Legalisator Rumah Sakit

12/09/2018 16.36.33 ( Ilham Wira Satria )

You might also like