FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

TEMPAT KUNJUNGAN: TGL KUNJUNGAN:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : …………………………….. Tanggal pengkajian : ………………………
Umur : …………………………….. Informan : ………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

II. ALASAN KUNJUNGAN

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....

III. FISIK
1. Tanda vital : TD: / mmHg N: x/’ S: o
C RR: x/’
TB: cm BB: kg
2. Keluhan fisik :( ) ya ( ) tidak
Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan penunjang:
Diagnosa Medis :
Terapi :
Masalah Keperawatan:

1
IV. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
Jelaskan: ……………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………………………………….

b. Role/peran
( ) transisi peran karena sakit ( ) konflik peran ( ) keraguan peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran
Jelaskan: …………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………….

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan: …………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan: ……………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………

2
e. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak memiliki harapan ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) terserah pada nasib ( ) tidak ingin berusaha ( ) merasa tidak berdaya
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan: …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang terdekat: …………………………………………………………………………..
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat ………………………….......
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ………………………………….
Jelaskan: …………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..

3. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
b Kegiatan ibadah: ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Jelaskan ; …………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..

4. KECEMASAN
a. Perilaku
( ) hiperaktif ( ) gelisah ( ) tremor
( ) gugup ( ) agitasi ( ) hiperventilasi
( ) cenderung mendapat celaka ( ) menarik diri
( ) menghalangi ( ) menghindar ( ) melarikan diri dari masalah
Jelaskan: …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………..

b. Kognitif
( ) perhatian terganggu ( ) konsentrasi buruk ( ) pelupa
( ) salah dalam memberikan penilaian ( ) pre-okupasi
( ) hambatan berfikir ( ) persepsi menurun ( ) kreativitas menurun
( ) bingung ( ) sangat waspada ( ) kehilangan obyektivitas
( ) takut cidera/kematian ( ) takut kehilangan control
3
 Jelaskan: …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………

c. Afektif
( ) mudah terganggu ( ) tidak sabar ( ) gelisah
( ) tegang ( ) khawatir ( ) ketakutan
( ) gugup ( ) terror ( ) alarm
Jelaskan: …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………….......

d. Fisiologis
( ) ketakutan fisik ( ) bicara cepat ( ) tekanan darah meningkat
( ) persepsi menyempit ( ) nadi cepat ( ) mulut kering
( ) menggigil ( ) sering kencing ( ) kepala pening
( ) mual ( ) diare ( ) sukar tidur
( ) otot tegang ( ) penglihatan kabur ( ) palpitasi
( ) rasa sakit di dada ( ) iritabel ( ) gangguan pola makan
Jelaskan: ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………………………………………………………………

5. KEHILANGAN
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan: ……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………

b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) marah pada orang lain
( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
Jelaskan: ……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………..

4
 c. Tahap bargaining /tawar menawar
( ) Ingin menunda kehilangan ( ) Wawasan mulai terbuka
Jelaskan : ………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………………..

d. Tahap depression / depresi

( ) Suasana berkabung ( )Tidak banyak bicara
( ) Sering menangis ( ) Sedih dan putus asa
Jelaskan :…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan :………………………………………………………………………………….

e. Tahap Acceptance/Penerimaan
( ) Menerima kenyataan ( ) Mulai timbul rasa tanggung jawab
( ) Sering bertanya ( ) Mudah koordinasi
Jelaskan : …………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………..

MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif

Masalah Keprawatan:……………………………………………………………………………..

5
V. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
……………………………………… ……………………………………
……………………………………… ……………………………………
……………………………………… ……………………………………
……………………………………… ……………………………………
……………………………………… ……………………………………

VI. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

NO. DATA MASALAH

6
VII. POHON MASALAH

VIII . PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________

…………………………………………….

Mahasiswa