MEDICINA

Bogotá
ISSN: 0120-5498 • Volumen 33 No. 3 (94) Julio - Septiembre 2011

Revista Científica arbitrada de la Academia Nacional de Medicina de Colombia

Fundada como Revista Médica de Bogotá en 1873

Editor Efraím Otero-Ruiz, MD

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República de Colombia de Colombia

Esta publicación se ha financiado mediante la transferencia de

recursos del Gobierno Nacional a la Academia Nacional de Medicina. Los contenidos publicados en esta
El Ministerio de Educación Nacional no es Revista son de responsabilidad exclusiva
responsable de las opiniones aquí expresadas. de los autores.


Índice

Editorial
Luz verde a la Reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Gustavo Malagón Londoño ...................................................................................... 157

Investigación Original
Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis:
Análisis e impacto de la discriminación de riesgo en el uso de recursos
Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo,
Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro ................................................................................ 160

Humanismo y ciencia
El Artista y la Enfermedad
Hernán Urbina Joiro ................................................................................................. 176

Autoinmunidad Tiroidea. Recuerdos Personales (1957-1959)

Efraim Otero Ruiz ..................................................................................................... 179

De la Academia
Derecho fundamental a la salud y sus mecanismos financieros
Germán Fernández Cabrera .................................................................................... 186

Museo de Historia de la Medicina

Filatelia y Medicina
Ricardo Rueda González, MD . ................................................................................ 204

Obituarios
Académico Jorge Segura Vargas
Por el Académico Dr. Zoilo Cuellar Montoya ............................................................ 206
Por el Académico Dr. Alfredo Jácome Roca . ........................................................... 210


Miembros de la Academia Nacional de Medicina . ................................................................. 214

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina ................................................................... 215

Academias Regionales de Medicina ...................................................................................... 216

Asociaciones y Sociedades Científicas afiliadas a la Academia Nacional de Medicina . ....... 217

Indicaciones a los Autores . .................................................................................................... 218


Luz verde a la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud
LUZ VERDE A LA REFORMA DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Con gran satisfacción comparto con ustedes
la actitud muy positiva del Gobierno Nacional en
cabeza del propio Presidente de la República,
con la franca colaboración del señor Ministro de la
Protección Social, con quien habíamos concertado
los siguientes aspectos para construir un verdadero
sistema de salud: 1)
1. Lograr un aseguramiento con exclusivo objeto
social.
2. Fortalecer la inspección, vigilancia y control
para asegurar la calidad, la suficiencia y la
oportunidad en la atención de la salud.
3. Conseguir que la red hospitalaria pública sea
el centro del sistema, orientado a la calidad y
la oportunidad, con los recursos económicos
necesarios para su ininterrumpida actividad.
4. Lograr un plan de beneficios universal, único
e integral.
5. Actualizar constantemente el conocimiento y
para estimular la formación de especialistas,
exonerarlos del pago de matrícula durante la
época de residencia y si es posible, otorgarles
una ayuda económica durante este periodo de
formación.
6. Controlar la proliferación de facultades de me-
dicina, llevando un estricto control para los
programas académicos actuales.
*
MD. Presidente de la Academia Nacional de Medicina.
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (XX) Págs. 157-159 • Septiembre 2011
Editorial
Gustavo Malagón Londoño1
7. Fortalecer el Instituto Nacional de Salud para
garantizar su liderazgo en la investigación, en
la prevención y en la producción de vacunas.
8. Garantizar el acceso y la calidad de los medi-
camentos, los cuales constituyen un factor fun-
damental para la marcha eficiente del Sistema.
Con la Federación Médica Colombiana, la
Asociación Colombiana de Sociedades Científicas,
la Asociación Médica Sindical ASMEDAS y la Aso-
ciación Nacional de Internos y Residentes (ANIR)
se ha trabajado en la siguiente propuesta:
1. En relación con el aseguramiento, que debe
mantenerse, consideramos que el modelo debe
ser estructuralmente reformado para que, como
responsabilidad estatal cumpla con objetivos
exclusivamente sociales, que permitan el goce
pleno de la salud en armonía con los preceptos
de equidad, universalidad y suficiencia, y con la
garantía de que sus recursos deben destinarse
únicamente a la atención de la salud. Para este
cometido es lógica la responsabilidad pública
indelegable, entendiendo que a su discreción el
Estado puede delegar funciones administrativas
y de gestión de riesgo en entidades públicas,
privadas o mixtas, con exclusivo ánimo social.
Cabe dentro de este propósito la voluntad de
157
Gustavo Malagón Londoño
revisar de inmediato el tema de la integración
vertical, que ha puesto de manifiesto innume-
rables inconvenientes, entre otros, el debilita-
miento de los hospitales, especialmente los de
carácter público, y el inadecuado uso de los
recursos públicos.
2. El fortalecimiento de la inspección, vigilancia
y control juega un papel fundamental para
asegurar la calidad, suficiencia y oportunidad
del sistema y para garantizar con la presencia
de la Superintendencia Financiera el empleo
adecuado de los recursos económicos de ca-
rácter público.
3. Para garantizar el cumplimiento del derecho
fundamental destacamos la importancia de un
plan de beneficios universal, equitativo, único
e integral, sin exclusión de patologías.
4. En relación con el recurso humano, piedra angular
del sistema, sugerimos respetuosamente incluir
programas de actualización continua del cono-
cimiento, la eliminación de todo mecanismo de
intermediación laboral y lograr la vinculación de
los profesionales en los términos que define la ley.”
La respuesta del Presidente de la República fue
esperanzadora en su objetiva y clara alocución del
12 de agosto de 2011, parte de la cual se transcribe
a continuación:
“ Palabras del Presidente Juan Manuel Santos tras la
reunión con los directivos del sector de la Medicina
Bogotá, 12 ago (SIG). “Quiero anunciarles
algo muy importante para el país, muy importante
para la salud de los colombianos.
El señor Ministro de la Protección Social,
Mauricio Santamaría, y la señora Viceministra (de
Salud, Beatriz Londoño), su equipo de trabajo, se
han venido reuniendo con estas asociaciones, con
los representantes más idóneos de todo lo que tiene
que ver con la Medicina en el país, para buscar una
158 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (XX) Págs. 157-159 • Septiembre 2011
salida y una corrección a todos estos problemas
que hemos venido enfrentando con el sistema de
salud en Colombia.
Después de varias reuniones se llegó a un
acuerdo, a un acuerdo que creo que es muy im-
portante, porque creo que encontramos la salida,
encontramos una ruta crítica para llegar a un sistema
que efectivamente les resuelva en temas básicos
el problema de salud a los colombianos.
¿Y por qué digo esto? Porque se abordó esta
discusión con unos principios, unos principios que
siempre son muy importantes cuando uno quiere
un objetivo.
Yo he dicho muchas veces que cuando uno está
confundido o perdido, uno tiene que agarrarse de los
principios y los valores para encontrar el rumbo. Y
creo que esto fue lo que imperó en esta discusión.
Y un principio básico hoy es el que dice que
la salud no puede ser un negocio y no se puede
enfocar como un negocio; la salud es un servicio
social y es un derecho que tienen los colombianos.
Y con ese principio hay que actuar y hay que
encontrar esas soluciones. Y ese principio imperó
en estas discusiones.
Otro principio, que los recursos de la salud
son sagrados, que no hay inversión más sensible
que aquella que se hace para mejorarle la salud
a los colombianos. Y por eso el uso eficiente de
esos recursos tiene que ser otro principio básico
en cualquier solución.
Colombia es el país de América Latina que
como porcentaje del PIB gasta más, o invierte más
–dependiendo de cómo lo haga uno, en gasto o en
inversión–, invierte más en salud como proporción
del Producto Interno Bruto. Cinco y medio por ciento
 Luz verde a la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud
del Producto Interno Bruto colombiano va y sola-
mente del sector público; si le sumamos el sector
privado llega de cerca al 7.8. La parte pública es
la más alta de América Latina.
Pero esos recursos no tienen el efecto que
deberían tener. Nosotros con esos recursos debe-
ríamos tener el mejor sistema de salud de América
Latina e infortunadamente no lo tenemos.
Por eso esta discusión, con esos principios y
con una necesidad palpable, y es la de rescatar,
no permitir que los hospitales públicos sigan de-
teriorándose. Los hospitales públicos prestan un
servicio social inmenso y por eso hay que resca-
tarlos, fortalecerlos, mantenerlos siempre bajo el
principio del uso eficiente de los recursos.
Y ahí se llegó a un acuerdo, que el señor
Presidente de la Academia Nacional de Medicina,
el doctor Gustavo Malagón, va a hacer en un pro-
nunciamiento, detallando los acuerdos.
Yo simplemente quiero resaltar uno muy im-
portante: En este acuerdo se decidió que vamos a
tener un plan de beneficios universal, un plan de
beneficios equitativo, único e integral que no va
a excluir ninguna patología, es decir, que no va a
excluir ninguna enfermedad.
¿Qué quiere decir esto en el fondo? Que todos
los colombianos van a poder ser atendidos por
cualquier enfermedad. El sistema que impera hoy
no permite que los colombianos con cierto tipo de
enfermedad sean atendidos. Y lo que esto va a
significar es que todos los colombianos van a ser
atendidos, no importa qué enfermedad tengan.
Y va a haber algo muy importante: un principio
de autorregulación. Y darles a los médicos una
responsabilidad grande, porque ellos tienen una
responsabilidad grande. Por eso se les da, se les
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (XX) Págs. 157-159 • Septiembre 2011
garantiza su autonomía. Pero también se les da la
naturalidad de ser ellos mismos los autorreguladores.
Ese es un sistema que funciona con mucha
más eficacia en muchas partes del mundo. También
se va a reformar todo el régimen de la seguridad
en la salud, en las EPS. Ahí la vigilancia sobre las
EPS en buena parte se transfiere a la Superinten-
dencia Financiera, porque tiene que vigilar cómo
es que utilizan los recursos como entidades que
manejan el riesgo.
Y la Superintendencia de Salud se va a dedicar
exclusivamente a vigilar que se cumplan los indica-
dores de eficiencia en el sistema de salud, para que
la salud de los colombianos mejore cada vez más.
Es un acuerdo que también tiene un componente
de mejoramiento continuo de una profesión que es
de las profesiones más lindas que hay en el mundo,
que es la Medicina, pero que infortunadamente,
como ha sucedido con otras profesiones, hemos
visto una serie de entidades que están ingresando a
entregar títulos sin la debida preparación, y hay casi
una unanimidad en que se ha venido deteriorando
la calidad de la Medicina y necesitamos recuperarla.
Colombia tenía y tiene un gran activo ahí. Los ex-
tranjeros admiran la calidad de la Medicina colombiana.
Es un activo que tenemos que preservar a toda costa,
y en este acuerdo existe también ese componente.
Pero yo quería que fuera el propio doctor Ma-
lagón quien nos informara en detalle el acuerdo a
que se ha llegado. Y después el Ministro Santamaría
va a explicarles cómo se va a poner en marcha
este acuerdo”.
Cabe esperar con optimismo que se cumpla
todo lo propuesto para el tan esperado mejora-
miento de nuestro Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
159
Artículo de Investigación

DESARROLLO DE UN MODELO PARA LA

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS:
Análisis e impacto de la discriminación de riesgo
en el uso de recursos

Domínguez Luis Carlos1, Niño Nelson1,

Rubio Oscar1, Valdivieso Eduardo1 ,
Rugeles Saúl1, Sanabria Álvaro2

Resultados: Cohorte prospectiva de 840 pa-

RESUMEN
cientes. Tasa de coledocolitiasis 11.9%. Factores
independientes identificados: ictericia, diámetro
Introducción: La predicción de coledocolitia-
colédoco>7mm, ALT, bilirrubina total. Escala eva-
sis en pacientes con colelitiasis continúa siendo
luación 0-16 puntos con discriminación de umbrales
debatible. El objetivo de este estudio es diseñar
de riesgo bajo, medio y alto; área bajo curva ROC
un instrumento para la evaluación preoperatoria
0.88. Validación prospectiva en cohorte 187 pacien-
de pacientes con colelitiasis en riesgo de cole-
tes (área ROC: 0.87 p<0.001). Con el modelo se
docolitiasis y determinar su impacto en el uso de
demuestra un impacto directo en uso de recursos
recursos diagnósticos.
según diferentes umbrales. El modelo ofrece mejor
discriminación que otros identificados.
Materiales: Pacientes con colelitiasis- colecisti-
tis aguda admitidos de urgencia. Análisis uni y mul-
Conclusión: La predicción de coledocolitiasis
tivariado de factores predictivos de coledocolitiasis.
debe involucrar una regla objetiva y la determinación
Determinación de Odds Ratio (OR) con Intervalos
de umbrales de riesgo, especialmente entre el grupo
de confianza 95% (IC95%) p<0.05. Construcción
de bajo y mediano riesgo. Este enfoque permite el
de un instrumento para la evaluación clínica y
uso racional y eficiente de recursos diagnósticos.
validación en una cohorte diferente. Evaluación
de costos directos del modelo en uso de recursos
diagnósticos. Comparación del modelo con otros Palabras clave: Riesgo, coledocolitiasis, um-
disponibles en la literatura. brales, costos, predicción.

1
Departamento de Cirugía. Pontificia Universidad Javera. Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.)
2
Grupo de Patología Quirúrgica Universidad de la Sabana (Chía, Col.)

160 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-174 • Septiembre 2011
 Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de riesgo ...
ABSTRACT
Introduction: Prediction of choledocholithiasis
continues been debatable. The aim of this study is
to design an instrument for the evaluation of patients
in risk of choledocholithiasis due cholelithiasis and
to determinate the impact in the use of diagnostic
resources.
Materials: Patients with acute cholecystitis ad-
mitted in emergency setting. Single and multivariate
analysis of predictive factors to determinate Odds
Ratio (OR), with confidence Intervals of 95% (CI
95%), p<0.05. Development of an instrument for
the prediction and prospective validation in other
population with similar characteristics. Evaluation
of direct cost over diagnostic resources use and
comparison with other models available on medical
literature.
Results: Prospective cohort of 840 patients.
Choledocholithiasis rate 11.9%. Independent factors
for choledocholithiasis: jaundice, diameter of biliary
tract>7 mm, ALT and total bilirrubin. Development
of a scale for the prediction of choledocholithiais,
stratifying risk in low, intermediate and high groups.
Area under ROC curve was 0.88. Prospective
validation in a cohort of 187 patients (ROC area
0.87 p<0.001). Direct impact on cost savings. The
model exhibit a better performance that other similar
identified on medical databases.
Conclusion: Prediction of choledocholithiasis
should be involved an objective prediction rule and
the evaluation of thresholds, mainly for patients in
low and intermediate risk. This approach conduces to
the rational and efficient use of diagnostic resources.
Key words: Risk, prediction, choledocholithiasis,
thresholds, cost.
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-174 • Septiembre 2011
INTRODUCCIÓN
Contexto global
La colecistitis aguda calculosa es la segunda
patología abdominal manejada por los cirujanos en
los servicios de urgencias después de la apendicitis
aguda.  Aproximadamente 10% de los cálculos de la
vesícula migran al colédoco 1,2. En los pacientes con
colecistitis y colelitiasis, la presencia de coledocoli-
tiasis se puede predecir mediante el uso de modelos
que incluyen variables clínicas, bioquímicas (pruebas
de función hepática) e imaginológicas (ecografía
hepatobiliar), con una exactitud diagnóstica variable
que oscila entre 72 a 92%, según el modelo.3,4 El
objetivo de la predicción es guiar al clínico respecto
al uso de herramientas diagnósticas como colan-
giorresonancia magnética (CRMN), colangiografía
intraoperatoria (CIO)  y otras simultáneamente
terapéuticas como la colangiopancreatografía re-
trograda endoscópica (CPRE).
Varios de los modelos vigentes presentan
debilidades en su diseño, relacionadas con la hete-
rogeneidad de las características operativas de las
variables incluidas, cómo se determinaron los puntos
de corte para cada una de ellas, las características
operativas globales del modelo y su capacidad de
discriminación 5-12. Además, la mayoría de estos
modelos estratifican el riesgo de coledocolitiasis
de manera dicotómica (presencia o ausencia de
coledocolitiasis) utilizando umbrales de riesgo
establecidos de manera subjetiva (p. ej. menor de
5% y mayor de 50%, respectivamente) excluyendo
a una gran cantidad de pacientes considerados
de riesgo intermedio. Así mismo, la estratificación
determina el uso de métodos diagnósticos, cuyas
características operativas varían de acuerdo al
riesgo de coledocolitiasis, sin que exista un análisis
profundo que permita determinar el mejor uso de
recursos diagnósticos.9,13 Se acepta que un buen
161
Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo, Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro

modelo predictivo debe discriminar los pacientes para
asegurar el uso racional de los recursos, además
de considerar la disponibilidad local de recursos y
la experiencia propia de cada centro.
Antecedentes en el Hospital Universitario
San Ignacio (Bogotá, Col.)
De acuerdo al protocolo, los pacientes de alto
riesgo deben ser sometidos a CPRE y a esfinte-
rotomía endoscópica y extracción de cálculos, los
de riesgo medio a CRMN o CPRE y los de bajo
riesgo a CIO, CRMN u observación a criterio del
cirujano. En los casos fallidos de tratamiento por
CPRE se realiza exploración abierta de la vía biliar
con extracción de los cálculos.

Desde 2006 el Hospital Universitario San

De acuerdo a una evaluación interina, se susci-
Ignacio estableció un protocolo para la predicción
tan varios interrogantes respecto al funcionamiento
de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis que
del modelo:
involucra la presencia de una o más variables clínicas
(criterio clínico: ictericia, colangitis, pancreatitis), una
1. Los puntos de corte para variables continuas
o más variables bioquímicas (criterio bioquímico:
están basados en determinaciones no objetivas.
bilirrubina total (BT) >1,5 mg/dL, aumento mayor
El peso de todos los factores implicados en el
de 1.5 veces de la alanino aminotransferasa (ALT)
modelo es igual.
o de la aspartato aminotransferasa (AST), y de la
fosfatasa alcalina (FA) por encima del valor normal)
2. Aunque el rendimiento global del modelo exhi-
y la dilatación del colédoco por ecografía (criterio
be una curva de características operativas del
ecográfico: diámetro >6 mm ). Este protocolo fue
receptor (Receiver Operative Characteristics
diseñado a partir de la evidencia científica disponible
Curve [ROC]) aceptable para el diagnóstico
en la literatura biomédica, la experiencia local, la
global de coledocolitiasis (0.85), su rendimiento
disponibilidad de recursos diagnósticos para la fecha
discriminativo no es óptimo, especialmente para
de construcción e implementación y el consenso
los grupos de mediano y bajo riesgo. En estos
entre cirujanos y gastroenterólogos.
grupos la probabilidad de coledocolitiasis es
del 20.1% y del 3.8%, respectivamente, lo cual
A partir de estas variables los pacientes son
conduce al uso ineficiente de algunos medios
clasificados en alto riesgo de coledocolitiasis cuando
diagnósticos; explicación que puede encontrarse
presentan los tres criterios (clínico + bioquímico +
en la ausencia de umbrales de riesgo claramente
ecográfico). Según una evaluación institucional del
establecidos. El costo global de diagnostico en
funcionamiento del modelo estos pacientes exhiben
este esquema es de 105.720.000 millones de
una probabilidad de coledocolitiasis del 54.3%.
pesos.
Aquellos con dos criterios positivos diferentes al

clínico (ecográfico + bioquímico) se consideran en
3. El uso de estrategias como la CPRE demuestra
riesgo medio y los que presentan solo un criterio
una positividad del 67.7% en el grupo de alto
(clínico o bioquímico o ecográfico) son considera-
riesgo, sin embargo en el grupo de riesgo medio
dos de bajo riesgo. Quienes se clasifican en riesgo
su positividad es inferior al 20%. La tasa global
medio presentan una tasa de coledocolitiasis del
de complicaciones asociadas este procedimiento
20.1% y los de bajo riesgo del 3.8%. Los pacien-
es del 2.2%, lo cual la hace injustificable en el
tes sin criterios positivos son considerados como
escenario intermedio, especialmente frente a
normales, aunque presentan una probabilidad de
la disponibilidad de herramientas no invasivas.
coledocolitiasis del 0.89%.

162 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-174 • Septiembre 2011
 Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de riesgo ...
4. El uso de CRMN es liberal en los todos los gru-
pos de riesgo, especialmente en el intermedio
y bajo. En el grupo de riesgo intermedio uno de
cada 5 sujetos (20%) tiene un resultado positivo
y en el de bajo riesgo la tasa de positividad cae
al 2.2%. Igualmente, dada una probabilidad
pretest del 54.3% de coledocolitiasis en el grupo
de riesgo alto, el 22.2% de los sujetos en este
grupo son llevados previamente a una CRMN lo
cual supone el uso innecesario de este método
en estos pacientes. El desenlace que supone
el uso no óptimo de recursos impacta negati-
vamente en los costos directos de diagnóstico.
5. El uso de CIO en el grupo de bajo riesgo es
mínimo y se relaciona hipotéticamente con fallas
en la adherencia al protocolo, por esta razón
la mayoría de los pacientes son sometidos a
observación y en ellos se demuestra coledo-
colitiasis residual menor al 0.05% (a un mes
de seguimiento), situación que indica que la
observación clínica podría ser una herramienta
válida en este grupo de pacientes.
6. Parte de las hipótesis relacionadas con el uso
no óptimo de recursos se relacionan con um-
brales de riesgo que no involucran puntos de
corte adecuados. Si bien el rendimiento global
del modelo es adecuado, su capacidad de
discriminación, en especial para diferenciar al
riesgo bajo del medio podría ser optimizada.
De acuerdo al contexto universal que define
varios de los problemas asociados a la predicción
de coledocolitiasis, y a los interrogantes identifica-
dos con el uso del modelo adoptado en el Hospital
Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.), el objetivo
de este estudio consiste en determinar las variables
predictivas de coledocolitiasis en pacientes que
consultan a un servicio de urgencias con diagnós-
tico de colecistitis-colelitiasis y a partir de estas,
desarrollar una regla de predicción clínica que
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permita estratificar los pacientes por nivel de riesgo
y permita evaluar su aplicación como un método
para garantizar un uso más racional de los recursos
diagnósticos de cara al mejoramiento institucional.
MATERIALES Y MÉTODOS
El objetivo general del estudio consistió en eva-
luar el uso de una regla de predicción clínica como
método de discriminación del riesgo de coledocolitiasis
en pacientes con colecistitis-colelitiasis y determinar
su impacto en el uso de recursos diagnósticos.
Para tal fin se diseñó una regla de predicción
clínica utilizando variables clínicas, bioquímicas y de
imágenes a partir de los exámenes de rutina que se
realizan en los pacientes con colecistitis-colelitiasis.
Posteriormente se construyó un instrumento (modelo)
para la evaluación clínica de coledocolitiasis y se deter-
minaron diferentes niveles de riesgo de coledocolitiasis
basado en los resultados del mismo. Este modelo
fue validado en otra población con similares criterios
de inclusión a los de la primera cohorte. Finalmente
se realizó una simulación del uso del instrumento
y se determinó su efecto sobre el uso de recursos
diagnósticos. Este modelo fue comparado con otros
similares disponibles en la literatura biomédica.
Para tal fin, la hipótesis alterna de esta inves-
tigación indica que la utilización de una regla de
predicción clínica para coledocolitiasis disminuye
el gasto en métodos diagnósticos en pacientes con
colecistitis-colelitiasis que consultan al servicio de
urgencias conduciendo al uso eficiente y racional
de los recursos. (Hipótesis a una cola)
Población
Todos los pacientes que ingresaron al servicio
de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio
(Bogotá, Col.) entre enero de 2007 y enero de 2009
con diagnostico de colecistitis-colelitiasis confirmado
163
Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo, Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro
por ecografía hepatobiliar fueron incluidos en este
estudio de manera prospectiva. Se excluyeron los
pacientes remitidos de otros hospitales, con emba-
razo, con diagnóstico de coledocolitiasis o tumores
hepatobiliares confirmado por imágenes, historia de
pancreatitis de más de 72 horas antes del ingreso y
con datos incompletos. Los pacientes fueron evalua-
dos al ingreso de manera estándar por el residente
de cirugía, determinando la presencia de variables
clínicas (ictericia, colangitis o pancreatitis), bioquí-
micas (bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina,
enzimas hepáticas (ALT y AST)) e imaginológicas
(ecografía hepatobiliar con determinación del diámetro
del colédoco) las cuales se registraron de manera
estructurada en la historia clínica.
Simultáneamente, se recolectó información del
uso de recursos diagnósticos en todos los pacientes.
Para cada recurso diagnóstico se asigno un valor
promedio estándar de acuerdo a las tarifas apro-
badas en la institución siguiendo la perspectiva del
pagador, usando los precios referencia del manual
de procedimientos del sistema general de seguridad
social en salud. Se utilizaron pesos colombianos.
Método de análisis
Para el análisis estadístico se utilizó el progra-
ma Stata 9.0. Las variables independientes fueron
las variables clínicas, bioquímicas o de imágenes
y el desenlace fue la presencia de coledocolitiasis
confirmada por CPRE o exploración quirúrgica de
la vía biliar.
La información obtenida se presenta en gráficos
y tablas de frecuencias. Las variables categóricas
se presentan como proporciones y las variables
continuas como promedio y desviación estándar
o medianas. La comparación entre variables cate-
góricas se realizó con la prueba de Chi cuadrado.
La comparación entre variables continuas con dis-
tribución normal se estableció mediante la prueba
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t de student. Para todos las pruebas, se considero
estadísticamente significativo un valor de p<0.05.
Posteriormente para cada una de las variables
independientes continuas se calculó área bajo la
curva ROC (Receiver Operating Characteristics),
con el fin de determinar el mejor punto de corte.
Luego se realizó un análisis multivariado de regre-
sión logística tipo “backward” para identificar los
factores estadísticamente significativas asociados
al desenlace, usando criterios estadísticos (p<0.05)
y clínicos (variables de uso común en los servicios
de urgencias), incluyendo las interacciones entre
variables clínicas, bioquímicas y de imágenes. Para
cada una de estas variables se calculo el Odds Ratio
(OR) con intervalo de confianza del 95%.
Con estas variables se construyó una regla de
predicción clínica, usando el valor del OR redondea-
do a la unidad más cercana. Una vez construida, se
determinó el riesgo de coledocolitiasis de acuerdo
a los valores aceptados en la literatura a considerar
para riesgo bajo, intermedio y alto y se estableció
que tipo de procedimiento diagnóstico debería
utilizarse para cada nivel de riesgo. La regla de
predicción clínica se validó en una nueva población
de pacientes con iguales criterios de inclusión que
asistieron al servicio de urgencias del Hospital
Universitario San Ignacio (Bogotá, Col), reclutados
de manera prospectiva durante un período de tres
meses (junio-agosto de 2009). En la población
inicial y en la población de validación se estableció
el riesgo global y discriminado de coledocolitiasis,
y el área bajo la curva (ROC). Ambas curvas se
compararon estadísticamente (p<0.05).
Posteriormente, el modelo de predicción se compa-
ró con otros disponibles en la literatura biomédica. Los
criterios de inclusión para la selección de los modelos
incluidos en la comparación fueron: 1) inclusión de
variables clínicas (ictericia, pancreatitis, colangitis); 2)
inclusión de variables bioquímicas para la predicción
 Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de riesgo ...

(BT, AST, ALT, FA); 3) inclusión de variables ecográ-

RESULTADOS
ficas para la predicción (diámetro de la vía biliar por
ecografía) y, 4) desarrollo del modelo mediante análisis
Durante el periodo definido se evaluaron 1160
multivariado. Se excluyeron modelos que presentaran:
pacientes, de los cuales 840 cumplieron los criterios
1) análisis univariado únicamente; 2) inclusión de
de inclusión y exclusión. El 61.9% de los pacientes
otros factores clínicos (coluria, acolia) o bioquímicos
fueron mujeres y la edad media fue de 49 años. La
(GGTP, 5N´, albumina, amilasa, lipasa); 3) inclusión
frecuencia global de coledocolitiasis fue de 11.9.
de otros factores por imágenes (uso de CRMN, CIO,
La figura 1 muestra los resultados de los análisis
ultrasonografía endoscópica –USE- para la predicción).
de curva ROC para las diferentes variables. Los
limites escogidos fueron bilirrubina total>2,0 mg/
Los diferentes modelos fueron comparados
dl, ALT y AST 1,5 veces su valor normal, fosfatasa
con el modelo propuesto en su capacidad de
alcalina sobre el nivel normal y diámetro del colé-
diagnóstico global (curva ROC) y en su forma de
doco > 7 mm, basados en la mejor sensibilidad y
discriminación por niveles conducentes al uso
especificidad posible.
de recursos diagnósticos. Para el primer caso
se utilizaron los puntos de corte absolutos pro-
El resultado del análisis multivariado se muestra
puestos por los autores y se generaron curvas
en la tabla 1. Ninguna de las interacciones pro-
ROC comparativas, sin embargo para permitir
badas fue mantenida en el modelo. El valor del
una evaluación adicional se estableció una nueva
R2 para este modelo fue de 0.33 y el área bajo la
curva ROC comparativa en la que se consideraron
curva ROC para el modelo predictivo fue de 0.86
todos los posibles puntos de corte (no absolutos)
CI 95% (0.83-0.90).
dependiendo del número de factores incluidos
en cada modelo. Cada modelo fue aplicado a la
Con estos datos se construyó una escala
cohorte inicial de este estudio para evaluar su
así: (ictericia*3) + (pancreatitis*1) + (diámetro
rendimiento en los aspectos descritos.
del colédoco >7mm*4) + (bilirrubina total> 2mg/
dl*3) + (fosfatasa alcalina>126*1)+ (AST>90*1)+
Para el cálculo del valor de los recursos diag-
(ALT>108*3), considerando 1 si supera el límite y
nósticos utilizados, se usaron los datos de uso
0 si no lo supera, con un valor probable de 0 a 16
de recursos multiplicados por el valor estándar.
(tabla 2). El valor del área bajo la curva ROC fue
Se realizaron dos análisis económicos diferentes
de 0.87 CI 95% (0.83-0.91).
que involucraron únicamente los costos directos
del diagnóstico. El primero para evaluar el uso
La escala fue validada en una nueva población
de recursos de acuerdo a diferentes umbrales de
de 187 sujetos reclutada de forma prospectiva.
riesgo y el segundo evaluando comparativamente
La edad promedio 49.5 años. 61% fueron muje-
el modelo con otros disponibles en la literatura.
res. La tasa global de coledocolitiasis fue de 14.
Para estos análisis se considero el uso de CPRE
4%. La tabla 3 muestra la comparación entre la
en el nivel de riesgo alto, de CRMN para el riesgo
población inicial y la población de validación.
bajo y de CIO u observación en el riesgo bajo. Se
El área bajo la curva fue 0.88. La comparación
construyó una tabla de costos con los resultados de
entre las curvas ROC se presenta en la figura 2
la regla de predicción clínica utilizando el programa
(población original: 0.87; población validación
Excel (Microsoft), utilizando como variable final el
0.88, p<0.0001).
gasto en recursos diagnósticos.

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-174 • Septiembre 2011 165
Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo, Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro

Figura 1. Área bajo la curva ROC

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 Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de riesgo ...

Figura 2. Comparación entre la curvas ROC población inicial y población de validación. (p<0.001).

Tabla 1. Análisis multivariado de las variables Tabla 2. Escala para la evaluación de coledocolitiasis
predictivas de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis

Variable OR (IC 95%) Factor Points

Edad 1.01 (0.99-1.02) Vía biliar > 7mm 4
Ictericia 2.90 (1.38-6.08) Ictericia 3
Pancreatitis 0.58 (0.30-1.12) ALT 1.5 veces 3
Diámetro del colédoco > 7 mm (US) 4.30 (2.52-7.33) BT > 2 mg/dl 2
Bilirrubina total>2,0 mg/dl 2.43 (1.07-5.52) AST 1.5 veces 1
Fosfatasa alcalina sobre el valor normal 1.40 (0.68-2.89) Fosfatasa alcalina positiva 1
AST >1,5 veces el valor normal 0.98 (0.38-2.54) Pancreatitis 1
ALT >1,5 veces el valor normal 3.13 (1.06-9.26) Edad mayor de 55 años 1
Total 16

Tabla 3. Validación escala Comparación interpoblacional

Población 2
Población 1 (original)
(validación)
Riesgo No. Coledocolitiasis No. Coledocolitiasis
Normal 373 3 (0.8%) 61 0
Bajo 252 18 (6.15%) 57 4 (7%)
Medio 156 38 (24.3%) 57 17 (29.8%)
Alto 59 35 (59.3%) 12 6 (50%)
Total 840 94 (11.9%) 187 27 (14.4%)

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Tabla 4. Costo del uso de pruebas diagnósticas en diferentes

escenarios de riesgo bajo y medio

Umbral de bajo riesgo

4.0% 6.5% 8.5%
para coledocolitiasis
# Casos # Casos # Casos
Normal 370 3 370 3 370 3

Bajo 200 8 229 15 247 21

Intermedio 147 45 118 38 100 32

Ato 24 35 24 35 24 35

Costo total 103.680.000 87.840.000 77.280.000

Figura 3. 0-5 puntos (umbral riesgo bajo 4%, intermedio 20%)

Figura 4. 0-7 puntos (umbral riesgo bajo 6,5%, intermedio 32%)

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Figura 5. 0-8 puntos (umbral riesgo bajo 8.5%, intermedio 32.5%)

Figuras 6. Comparación entre curvas ROC según

Con estos resultados se definieron cuatro cate- puntos de corte absolutos y múltiples puntos de corte
gorías que permiten discriminar los puntos de corte propuesto en los modelos.
(umbrales) entre los diferentes grupos de riesgo así:
puntaje 0, normal (riesgo de coledocolitiasis 0.8%);
puntaje 1-5: riesgo bajo 4%, puntaje 6-12, riesgo in-
termedio (24.4%); puntaje 13-16, riesgo alto (59.3%).
Se ejecutó un nuevo análisis manteniendo el nivel
alto de riesgo igual, pero modificando los puntos de
corte entre el riesgo bajo y medio (figura 3). Cuando
se aumento el número de puntos de 1-7 la tasa de
coledocolitiasis en el riesgo bajo aumentó a 6.5%
y la del riesgo medio a 32% (figura 4); cuando se
aumento el número de puntos en el riesgo bajo
de 1-8 la tasa de coledocolitiasis en el riesgo bajo
aumento a 8.5% y la del riesgo medio aumento a a. ROC análisis utilizando los puntos de corte
absolutos propuestos por los autores.
32.5% (figura 5).

De acuerdo con los hallazgos de igual efec-

tividad entre las intervenciones, el análisis puede
considerarse como uno de minimización de costos.
En los tres escenarios diferentes (punto de corte 1-5,
punto de corte 1-7 y punto de corte 1-8 para el riesgo
bajo) en todos los casos se utilizó como estrategia
diagnóstica CPRE para el riesgo alto, CRMN para
el intermedio y observación clínica para el bajo. Los
valores de los métodos diagnósticos usados fueron
(en pesos colombianos): CIO: $48.000, CRMN:
$488.000; CPRE diagnóstica $ 336.000. Estos b. ROC análisis utilizando todos los puntos de corte de
cada modelo.

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170
Tabla 5. Características generales de los modelos incluídos para la comparación

Tasa coledo-
Autor/año Paìs Objetivos Modelo Diseño/anàlisis Asignaciòn Riesgo Debilidades
colitiasis
Determinar los fac-
tores predictivos de Recolección retrospec- 94% si todos
Edad mayor de 55 años, No descripción
coledocolitiasis diag- tiva 106 pacientes. Va- los factores
Barkun, et al. BT mayor a 30 mmoles, CPRE Bajo, medio de herramientas
Canada nosticados por CPRE lidación prospectiva 49 son positivos,
(1994) (7) VB x ecografía mayor CL y alto. diagnosticas en
en pacientes llevados pacientes. 8% si todos
a 6 mm nivel medio
a CL Multivariada son negativos

Identificar factores pre- Recolección retrospec-

dictivos no invasivos tiva 503 pacientes, vali- 17%
Houdart et al. Anormal AST/ALT, icteri- Bajo y alto No descripción
Francia de coledocolitiasis en dación prospectiva 273 Colecistectomia
(1995) (8) cia, VB mayor de 8 mm riesgo de nivel medio
riesgo bajo y muy bajo pacientes.
Multivariado

Diámetro vía biliar > 10

mm, bilirrubina total 2 Recolección retrospec-
Sgourakis
Identificación de fac- veces tiva en 294 pacientes. No descripción
et.al (2005) Bajo y alto
Grecia tores predictivos de Valor normal, AST 2 ve- Validación prospectiva Colecistectomia 14% de nivel inter-
(21) riesgo
coledocolitiasis ces valor normal, Fos- en 97 pacientes. medio.
fatasa alcalina 2 veces Multivariado
valor normal
No descripción
Determinar factores
de herramientas
clínicos y paraclínicos Prospectivo en 988 pa-
Sheen et. al Fosfatasa alcalina mayor Bajo y alto diagnosticas.
UK de coledocolitiasis en cientes. CL+ CIO 10%
(2008) (22) de 350 U/L, colangitis riesgo No descripción
pacientes llevados a Multivariado
de umbrales de
CL + CIO
riesgo.
Analizar el valor de las
No descripción
Stain et al pruebas diagnosticas Fosfatasa alcalina bili- Recolección retrospec-
C o l e c i s t e c - Bajo y alto de herramientas
(1994) USA en pacientes con co- rrubina total 2 veces el tiva en 660 pacientes. 6.2%
Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo, Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro

tomìa riesgo diagnósticas en

(23) ledocolitiasis llevados valor normal Multivariado
riesgo medio.
a CL

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CPRE: Colangiopancreatografía Retrograda Endoscopíca, CL: Colecistectomía laparoscópica, CIO: colangiografía intraopratoria, AST: aspartato amino transferasa,
ALT: alanino amino transferasa, BT: bilirrubina total. VB: vía biliar.
 Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de riesgo ...

Tabla 6. Características operativas de los modelos predictivos de coledocolitiasis

Area bajo
Modelo Sensibilidad Especificidad LR+ LR- VPP VPN
curva ROC
Houdart 14.55
0.35 (0.25 -0.45) 0.98 (0.96 - 0.99) 0.66 (0.57-0.69) 0.65 (0.52 - 0.68) 0.92 (0.9-0.94) 0.6635
(8) (8.54 - 24.79)
Sgourakis 3.97
0.02 (0.01 - 0.05) 0.99 (0.99 - 1) 0.98 (0.95 - 1.01) 0.33 (0.04 - 0.71) 0.89 (0.87 - 0.91) 0.5080
(21) (0.74 - 21.37)
Sheen
0.02 (0.01 - 0.05) 1 (0.99 - 1) Inf. 0.98 (0.95 - 1.01) 1 0.89 (0.87 - 0.91) 0.5093
(22)
Barkun
0.5768*
(7)*
Stain 6.01
0.30 (0.21 - 0.39) 0.95 (0.93 - 0.97) 0.74 (0.65 - 0.84) 0.43 (0.51 - 0.55) 0.91 (0.9 -0.93) 0.6241
(23) (3.86 - 9.04)
Hospital
0.8779*
San Ignacio

LR: likelihood ratio, VPP: valor predictive positivo, VPN: Valor predictive negativo, ROC: receptor operative characteristics.
*Mas de dos puntos de corte no es posible calcular sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LR.

Tabla 7. Evaluación económica de diferentes modelos predictivos de acuerdo a niveles de riesgo

Umbral de riesgo Pacientes Herramienta

Nivel de
Modelo propuesto por los diagnostica según Costo medio Costo total
riesgo
autores # Coledocolitiasis recomendaciones
Alto >39% 54 34 (62.9%) deCPRE
ASGE 336,000 18,144,000

Houdart (8) Medio 1 - 39% 444 56 (12.6%) MRCP 488,000 216,672,000

Bajo <1% 430 5 (1.1%) Observación 0 0

Alto >50% 282 44 (15.6%) CPRE 336,000 94,752,000
Barkun (7) Medio 20-50% 522 45 (8.6%) MRCP 488,000 254,736,000
Bajo <19% 36 5 (13.6%) CIO 48,000 1,728,000
Alto >55% 65 28 (43%) CPRE 336,000 21,840,000
Stain (23) Medio ND 136 39 (28.6%) MRCP 488,000 66,368,000
Bajo ND 639 27 (4.2%) Observación 0 0
Alto ND 4 2 (50%) CPRE 336,000 1,344,000
Sheen (22) Medio ND 52 27 (51.9%) MRCP 488,000 25,376,000
Bajo ND 784 65 (8.2%) CIO 48,000 37,632,000
Alto ND 6 2 (33.3%) CPRE 336,000 2,016,000
Sgourakis (21) Medio ND 294 79 (26.8%) MRCP 488,000 143,472,000
Bajo ND 540 13 (2.4%) Observación 0 0
Alto >50% 59 35 (59.3%) CPRE 336,000 19,824,000
HUSI Medio 6-49% 192 48 (25%) MRCP 488,000 93,696,000
Bajo <5% 579 11 (1.8%) Observación 0 0

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Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo, Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro
se dividieron para cada grupo de riesgo según lo
especificado en la regla de predicción. La tabla 4
muestra la distribución de los costos en métodos
diagnósticos según el modelo utilizado en la ac-
tualidad y el modelo construido en este estudio de
acuerdo a las tres diferentes probabilidades riesgo
bajo (4%, 6.5% u 8.5%). Comparativamente con
los costos utilizados en la actualidad, cuando se
asume una estrategia de observación clínica para
pacientes en riesgo bajo con probabilidad del 8.5%
de coledocolitiasis (1-8 puntos), utilizando de forma
sistemática y rutinaria la CPRE en el riesgo alto, la
CRMN en el intermedio, el costo de diagnostico es
de $77.280.000 y el ahorro en métodos diagnósti-
cos de $28.440.000. Esta tendencia se mantiene
utilizando la misma estrategia con una probabilidad
en el riesgo bajo de coledocolitiasis del 6.5% en
la medida que se concentra un numero mayor de
pacientes en el riesgo medio (32%).
Finalmente el modelo se comparó con 5 mode-
los disponibles en la literatura que cumplieron los
criterios de inclusión. Las características de estos
modelos se presentan en la tabla 5. Las caracterís-
ticas operativas de los modelos se describen en la
tabla 6. La mejor área bajo la curva se encuentra
con el uso del modelo propuesto por el Hospital
Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.), cuando
se compara el area bajo la curva absoluta (ROC)
propuesta por los autores, y el área bajo la curva
de acuerdo a diferentes puntos de corte (figura 6).
El uso de recursos, utilizando las estrategias pro-
puestas de acuerdo al nivel de riesgo, muestra una
optimización en el riesgo medio cuando se utiliza
nuestro modelo $ 93.696.000 (tabla 7).
DISCUSIÓN
Los modelos existentes para la predicción de
la coledocolitiasis continúan siendo debatidos en
la literatura. La mayoría de ellos muestran buen
desempeño, pero los recursos humanos y tecno-
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lógicos disponibles, la experiencia de los cirujanos
y la prevalencia de coledocolitiasis hacen difícil la
aplicación universal de los mismos. 5-10,12-14 En este
contexto, el uso racional de recursos diagnósticos
durante el periodo preoperatorio resulta ser una
necesidad y hasta el momento no existe claridad
acerca de sus indicaciones. Las guías actuales
de la ASGE (Asociación Americana de Cirujanos
Gastroenterologos)15 indican que los hallazgos
de la ecografía con dilatación de la vía biliar extra
hepática, le presencia clínica de colangitis y el
aumento de la bilirrubina total> 4 mg/dL son pre-
dictores fuertes de coledocolitiasis, seguidos por
la elevación de las enzimas hepáticas, la edad
superior a 55 años y la presencia de pancreatitis,
considerados moderados. Sin embargo, existen
pocos modelos que especifiquen el uso práctico
de estos predictores y algunos de ellos adolecen
de debilidades entre las que se encuentran errores
de metodología y de aplicabilidad clínica.
En primer lugar la determinación de las variables
consideradas predictores fuertes, ha sido determi-
nada con métodos de análisis multivariado, que
sin embargo, no son claros en ofrecer información
acerca de la forma cómo se obtuvieron los puntos
de corte (mayor o menor de 4 mg/dL), cuál es el
peso global de la variable en el modelo predictivo
(equivalente al OR) y si existe interacción entre ellas
(es igualmente predictor tener ictericia y dilatación
de la vía biliar de manera independiente que tener-
las juntas). Estos elementos introducen sesgo y
debilitan la capacidad predictiva del modelo. De
otro lado, la mayoría de modelos existentes, hacen
una clasificación dicotómica (tener o no tener riesgo
de coledocolitiasis, o tener riesgo alto o bajo) basa-
dos en la frecuencia esperada de coledocolitiasis,
sin aportar información al respecto de cómo se
establecieron estos umbrales y que ocurre con el
grupo de pacientes que quedan en un riesgo medio,
no considerado usualmente.16 Tampoco se suelen
asociar informaciones acerca de la conducta que
 Desarrollo de un modelo para la predicción de coledocolitiasis: análisis e impacto de la discriminación de riesgo ...
se debe tomar y el efecto que esta conducta tenga
sobre los costos de las estrategias diagnósticas.
Finalmente, la forma de presentación suele hacerse
con los coeficientes de la regresión, y sin pensar
en la aplicabilidad clínica de dichas ecuaciones. 16
Así, como una forma de sobrepasar estas
debilidades y de cara a la evaluación interina del
modelo de predicción que viene siendo utilizado por
el Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.),
fue que se decidió diseñar una regla de predicción
clínica. La función de las reglas de predicción
clínica son hacer uniforme y objetiva la evaluación
de las diferentes características de una condición,
establecer niveles de riesgo (discriminar) y esta-
blecer conductas basadas en sus resultados.17-19
En el contexto de la economía de la salud, también
ofrecen utilidad como una forma de realizar un uso
racional de los recursos, tratando de obtener el
mejor desempeño para cada prueba que se utilice.
Este análisis mostró que individualmente, las
características operativas de las variables clínicas,
bioquímicas y de imágenes, son pobres. No obs-
tante, cuando ellas son combinadas en un modelo,
su desempeño mejora de manera ostensible, al
igual que su capacidad discriminativa. Bajo nuestro
modelo tradicional, el riesgo se determina utilizando
una opción sumatoria, donde la presencia o au-
sencia de una de las variables por cada categoría
(clínica, bioquímica o de imágenes) establece el
riesgo potencial de coledocolitiasis. Sin embargo,
esta opción, considera que la presencia de una
variable tiene el mismo riesgo que la de varias
en la misma categoría, lo cual sesga el resultado.
Es claro que tener ictericia junto con colangitis,
no tiene el mismo peso que tener cada una de
ellas de manera individual. Lo mismo se puede
asumir entre categorías, esto es, tener ictericia y
aumento de las bilirrubinas no es igual que tener
ictericia y aumento de la fosfatasa alcalina. El
modelo tradicional ofrece una buena capacidad
predictiva de acuerdo al valor del área bajo la
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-174 • Septiembre 2011
curva ROC, pero su capacidad de discriminación
se ve comprometida.
Si se acepta que para cada nivel debe tomarse
una conducta diagnóstica (de acuerdo a las guías
de la ASGE, pacientes de bajo riesgo (riesgo de
coledocolitiasis <10%) deben ser sometidos colan-
giografía intraoperatoria; mediano riesgo (10-50%)
deben llevarse a endosonografía endoscópica,
CRMN, CPRE o exploración laparoscópica de la vía
biliar) y alto riesgo (>50%) deben someterse a una
CPRE , la perdida de la capacidad discriminativa
redunda en un uso inadecuado de recursos, como
indica la evaluación de nuestro modelo actual. De
otro lado, la creación de grupos de riesgo, permite
que los exámenes diagnósticos tengan una mayor
capacidad predictiva en cada uno de ellos, dado
que la prevalencia por grupo se mantiene dentro
de rangos aceptables, que hacen que los valores
predictivos sean lo suficientemente altos como para
tomar una conducta terapéutica. Por ejemplo, para
el caso de los pacientes de bajo riesgo, donde la
probabilidad de coledocolitiasis es mínima, el uso
de exámenes diagnósticos de alta sensibilidad y
costos no ofrecen ventajas clínicas pues la pro-
babilidad postest después de aplicar el examen
se mantendrá relativamente baja sin que logren
sobrepasar el umbral terapéutico, haciendo su uso
poco eficiente.
Los resultados de disminución del uso de
recursos, cercano a los 28 millones de pesos, ocu-
rre por una mejor discriminación de los pacientes
entre los grupos de bajo y riesgo medio, en donde
consideramos que los cirujanos, y en general los
clínicos que se enfrentan a este tipo de pacientes,
deben definir con claridad cual es el limite mínimo
(umbral) que están dispuestos a asumir para admitir
cálculos residuales o al mismo tiempo para estudiar
de forma sistemática a todos los pacientes, dado
que todos pueden estar en una situación de riesgo.
173
Domínguez Luis Carlos, Niño Nelson, Rubio Oscar, Valdivieso Eduardo, Rugeles Saúl, Sanabria Álvaro
Nosotros asumimos un ejercicio estadistico que in-
volucra nuestra prevalencia de coledocolitiasis y al
mismo tiempo nuestros recursos y experiencia. No
obstante, bajo este análisis los grupos quirúrgicos
deben establecer su propio análisis de costos y
tecnología y adoptar una decisión individual.
De acuerdo a este principio, el grupo intermedio
de la estrategia antigua (dos variables) disminuye en
su proporción, aumentando el número de pacientes
en el grupo bajo, donde el examen diagnóstico
recomendado es mucho más barato, sin aumentar
significativamente la frecuencia esperada de cole-
docolitiasis (sin aumento del riesgo). Además, esta
disminución hace que se usen menos CRMN, el
cual es un examen altamente sensible pero de alto
costo. Una reducción menos importante ocurre en
el grupo de alto riesgo. De igual manera creemos
que en este grupo (riesgo medio), la disminución
en el número de pacientes, hace que la CPRE se
evite como examen diagnostico y que los pacientes
sometidos a los riesgos potenciales derivados de
este procedimiento invasivo, sean también menores.
Algunos costos que no fueron considerados en
este análisis, como el efecto que tiene la toma de
decisiones inmediatas en la estancia hospitalaria
en los servicios de urgencias, la descongestión
potencial de los servicios diagnósticos, y la dis-
minución del riesgo de eventos adversos de los
exámenes invasivos, pueden aumentar la diferen-
cia de costos respecto a la estrategia tradicional.
Incluso, es posible pensar que, dado el riesgo tan
bajo de coledocolitiasis para el grupo normal y de
bajo riesgo, estos dos grupos podrían agruparse en
uno solo, sin uso de ningún recurso diagnóstico y
con procedimientos terapéuticos a necesidad, pero
esto debe evaluarse en un estudio específicamente
diseñado para tal fin.
Respecto al análisis comparativo de diversos
modelos, este estudio pretende mostrar como el
problema principal del enfoque de el paciente en
174 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-174 • Septiembre 2011
riesgo de coledocolitiasis no depende de forma
exclusiva de la identificación de factores predoc-
tores que ofrecen resultados dicotómicos (tener o
no tener riesgo), como se presenta en los modelos
de Houdart, Sgourakis, Sheen y Stain, los cuales
ofrecen curvas ROC variables, sino que depende
de la distribución progresiva del riesgo que varia
en función del numero de factores, pero mas allá,
del peso relativo de cada variable como ha sido
discutido previamente. En este contexto nuestro
modelo ofrece una alternativa novedosa para en-
frentar estos desafíos.
Algunas debilidades del presente estudio se
relacionan con la no inclusión de variables clínicas
y bioquímicas que han demostrado ser útiles en
otros estudios como la coluria, y la medición de
gama glutamil transpeptidasa. 5,7,13,20 De otro lado,
los resultados de este estudio deben validarse
en una población diferente, debido al riesgo de
sobreestimación del modelo que se tiene cuando
se prueban los resultados en la misma población
de origen. Otra debilidad se relaciona con el uso
de una simulación en vez de los costos reales
y del análisis de costos limitado al uso de los
recursos diagnósticos sin considerar los efectos
tardíos de la aplicación de la regla de predicción
sobre los costos de procedimientos terapéuticos,
que pueden subvalorar los resultados económicos
aquí expuestos.
En conclusión, la regla de predicción clínica
propuesta ofrece una buena capacidad de predicción
y discriminación del riesgo de coledocolitiasis, sin
incurrir en costos extras de pruebas bioquímicas
o de imágenes diferentes a las que se utilizan de
rutina y representa un ahorro en el uso de recursos
diagnósticos en los servicios de urgencias.
CONFLICTO DE INTERÉS:
Ninguno reportado.
 Polimorfismo c 3435 t del gen abcb1 (mdr1) en pacientes con epilepsia refractria en tres centros de referencia...
REFERENCIAS
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Recibido: 23 de junio de 2011
Aceptado: 21 de julio de 2011
Correspondencia: ldominguez@javeriana.edu.co
175
Humanismo y Ciencia
EL ARTISTA Y LA ENFERMEDAD
«Pienso asumir sin rodeos mi oficio de loco,
así como Degas ha tomado la forma de un notario.»
Van Gogh en carta a su hermano Théo (24 de
marzo de 1889).
Virginia Woolf y Vincent Van Gogh, trágicos
genios del arte, son quizá las figuras que más en-
carnan ante el público occidental la antigua pregunta
que todavía permanece: ¿La enfermedad crea al
artista? Tras un brote psicótico, Virginia Woolf dijo
haber escuchado cantar a los pájaros en griego, 1,2
y años más tarde lo incluyó en la caracterización
de Septimus, protagonista en La Señora Dalloway:
Los hombres no deben cortar los árboles. Hay
un Dios. (Anotaba estas revelaciones al dorso
de sobres.) Cambia el mundo. Nadie mata
por odio. Hazlo saber (lo escribió). Esperó.
Escuchaba. Un gorrión, encaramado en la
barandilla de enfrente, canturreó: «¡Septimus,
Septimus!», cuatro o cinco veces, y, siguió
cantando, sacando una a una las notas, can-
tando con voz nueva y también penetrante,
con palabras griegas… 3
1
MD. Miembro de Número de la Academia de Medicina de Cartagena
176 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 175-177 • Septiembre 2011
Hernán Urbina Joiro1
Por su parte, Van Gogh escribió en la segunda
carta a su hermano Théo, en septiembre de 1889:
El segador está terminado […] Es todo amarillo,
salvo unas líneas de colinas violetas, de un
amarillo pálido y rubio. A mí eso me divierte,
después de haberlo visto así a través de las
rejas de hierro de una casa de locos. 4
El enigma del arte, de cómo brota, de por
qué surte tantos efectos en nosotros, también nos
define como seres humanos que tenemos siempre
cuestiones que nos abarcan, que nos desbordan. Si
algún día llegáramos a conocer, en verdad, cómo
surge el arte y cómo funciona, ese día tal vez ya
no seremos del todo seres humanos. De momen-
to sólo podemos acercarnos al enigma, intentar
describirlo, afirmar, al menos, que el artista trabaja
con un fragmento de la realidad que ha escogido
y moldeado según su sensibilidad —o sus nece-
sidades— antes de enseñárnoslo. Lo que es lo
mismo decir: los artistas nos ofrecen una visión ya
distorsionada —acaso más conquistable— de lo que
cotidianamente se aprueba por realidad y además
nos comparten sus emociones, su Humanidad, a
176

través de sus obras. De manera que es allí, en lo
producido por el artista, donde habría que buscar
luces para iluminar en algo esa antigua pregunta
que todavía permanece.
Los artistas ya muestran desde pequeños las
habilidades para ese arte en donde encuentran el
rumbo, donde hallan lo mejor que podrían hacer en
sus vidas. Incluso, en esas creaciones tempranas
se podrían distinguir distintos factores ambientales
—incluidos los infortunios— y mucho de aquello
que puede colorear el trabajo del que nace con
capacidades para inventar una obra de arte. Puede
decirse, sin aventurar mucho, que en cada expresión
suya, el artista alcanza a dejar guardado un grito
sobre su vida. Retomemos los casos ya citados,
de Virginia Woolf y Vincent Van Gogh. En su carta
del 9 de enero de 1889, Van Gogh le advierte a su
hermano Théo:
…si me rehago, debo recomenzar y no podré
alcanzar de nuevo esas cumbres donde la
enfermedad me ha arrastrado mal. 5
En la del 23 de enero de 1889:
Las intolerables alucinaciones han cesado,
sin embargo; actualmente se reducen a una
simple pesadilla, a fuerza de tomar bromuro
de potasio, creo… 6
Sin duda, quien escribe estas cartas se trata de
alguien abrumado por el sufrimiento y ese sufrir le
impide trabajar mejor o de otra manera que hubiera
preferido. En cuanto a Virginia Woolf, es interesante
observar las fechas de elaboración de sus novelas
y las épocas de sus recaídas mentales. El periodo
anterior a 1915 fue marcado por constantes agra-
vamientos y en dos ocasiones intentó suicidarse.
En contraste, la etapa entre 1915 y 1936 no sólo
fue la de menores achaques, sino además la de
mayor producción literaria: Fin de viaje (1915),
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 175-177 • Septiembre 2011
El artista y la enfermedad
Noche y día (1919), El cuarto de Jacob (1922), La
Señora Dalloway (1925), El lector común (1925),
Al Faro (1927), Orlando (1928), Una habitación
propia (1929), Las olas (1931), Flush (1933). Buena
parte del año de 1936 estuvo recluida y no escribió
nada destacado. Tras la recuperación desarrolló
Los años, Tres guineas, Roger Fry y Entre actos
en 1941, poco antes de suicidarse. 7 Sin pretender
reducir la compleja relación que pudiera existir
entre la enfermedad y el artista, todas estas infor-
maciones sobre Woolf y Van Gogh sugieren que
la escritora y el pintor sólo pudieron hacer arte en
sus días de convalecencia, aún temblorosos, pero
ya convalecientes, que durante sus crisis mentales
eran seres humanos aniquilados. Tan sólo en esa
cierta tregua de sus sufrimientos pudieron crear,
incluso contando parte de la naturaleza de esas
crisis, vivencias con la que —para fortuna en estos
dos casos— enriquecieron sus obras hasta que la
enfermedad finalmente les impidió crear más.
Se ha afirmado aquí que la palabra sufrimiento
es un buen sinónimo del vocablo límite y ahora hay
que decir que la palabra límite podría ser un buen
equivalente de enfermedad, tal como salud es un
significante apropiado de la palabra libertad. Algo
decisivo en este vínculo del artista y la enfermedad
parece residir en la postura de estos seres huma-
nos frente al límite, frente a la enfermedad. Hemos
rememorado que Henry Matisse luego de verse
incapacitado para tomar su pincel por la artritis,
utilizó retazos de papel para untar el color y legarle
al mundo parte de lo mejor de la pintura de todos
los tiempos. Así enfrentó Matisse su límite. Fue
la misma aptitud de Cervantes entre 1592 y 1597
en la Cárcel Real de Sevilla donde fue confinado
por sus acreedores. En su celda surgió El Quijote,
como él mismo lo informa en el prólogo:
Y, así, ¿qué podría engendrar el estéril y mal
cultivado ingenio mío, si no la historia de un
hijo seco, avellanado, antojadizo y lleno de
177
Hernán Urbina Joiro
pensamientos varios y nunca imaginados de
otro alguno, bien como quien se engendró
en una cárcel, donde toda incomodidad tiene
su asiento y donde todo triste ruido hace su
habitación? 8
En lo colectivo, la enfermedad también ha tenido
enormes efectos sobre la cultura. El arte de la Edad
Media está marcado por conceptos médicos de la
época: el enamoramiento como manifestación de la
locura, el amor como causa directa de la muerte, el
ensalzamiento del amor desmayado o la palidez o
la mirada consumida por la tuberculosis. Goya nos
compartió en sus retratos de las viejas de narices
deformadas el rostro de la sífilis cotidiana de aque-
llos días y Botticelli en sus pinturas del joven con
las manos deformadas aún hoy nos recuerda los
estragos que puede ocasionar la artritis reumatoide.
La enfermedad ha llegado a condicionar al arte a
tal punto que hace poco, a mediados del siglo XIX,
el literato y crítico francés, Théophile Gauthier, dijo:
Cuando joven no hubiera aceptado como poeta
lírico a nadie que pesara más de 45 kilos. 9
Y el propio arte también puede colorear la forma
de observar las enfermedades. No es un secreto
que Freud elucubró el psicoanálisis a partir de
obras como Edipo Rey de Sófocles y de la buena
literatura de Schopenhauer, quien también anticipó
a otros dos grandes pesimistas de las letras: Kafka
y Borges.
La enfermedad, como cualquier otro factor
externo a la creatividad en sí misma, fundamental-
mente parece moldear o colorear el pensamiento
del individuo e incluso del colectivo. Más que una
enfermedad creadora, es más probable que exista
una personalidad artística que le permite al artista
enfrentar creativamente su enfermedad o su límite,
178 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 175-177 • Septiembre 2011
hacer obras de arte, pese al límite y la enfermedad.
Sabiendo lidiar con ellas, grandes enfermos —e
hipocondríacos— pudieron descubrirnos innume-
rables creaciones maestras: Juan Ramón Jiménez,
Antonio Machado, Rafael Alberti, John Keats, Edgard
Allan Poe, Honoré Balzac, Marcel Proust, Federico
Nietzsche, Pio Baroja, entre muchos. 10
Esa personalidad artística, esa aptitud innata
que traen desde el nacimiento tanto sanos como
enfermos —los agentes y representantes no van en
busca de nuevos artistas a los hospitales—, parece
ser lo que esclarece en buena parte el derrotero
de quien finalmente encuentra en el arte aquel
oficio que querría hacer por encima de cualquier
circunstancia. Es claro que la enfermedad moldea
la cultura y modifica el modo de vivir de los seres
humanos, pero no es menospalpable palpable que
es el ser humano mismo, dotado de una aptitud
artística, el que en últimas puede invocar y hacer
surgir el enigma del arte a pesar de la enfermedad
y el límite.
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5. Ibid.
6. Ibid.
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mental y creatividad artística. Rev. Med. Chile 2005;
133: 1381-1388.
8. Cervantes Saavedra, Miguel. Don Quijote, op. cit.
9. Aldecoa, Josefina. En: Con otra mirada. Una visión
de la enfermedad desde la literatura y el humanismo.
Madrid. Taurus. 2001.
10. Ibid.

Autoinmunidad tiroidea: Recuerdos personales
(1957-1959)
He creído importante transcribir estas reminis-
cencias, pues hacen parte del sudor y esfuerzo
que muchos colombianos hemos brindado
para contribuir con nuestro grano de arena a
investigaciones que, en la segunda mitad del
siglo XX, transformaron y dieron nueva luz al
pensamiento inmunológico.
Puede decirse que en la segunda mitad de la
década de los años 5Os se vivió una de las épocas
más excitantes en el Departamento de Medicina del
Columbia- Presbyterian Medical Center (Presbyterian
Hospital o PH) en la calle 168 de la ciudad de Nueva
York. El Director (Chairman) del Departamento era
el Profesor Robert F. Loeb, uno de los internistas
más prestigiosos del mundo, coautor del texto de
Medicina Interna de Cecil Loeb, la biblia médica
para los no iniciados. Alrededor de él se congregaba
-como podía observarse los martes en las Clínicas
Endocrinas Combinadas, celebradas en el enorme
torreón o anfiteatro que databa de comienzos del
siglo- la élite del conocimiento médico y científico,
personas que sacaban tiempo de sus investiga-
ciones para dictar las diversas cátedras: Severo
Ochoa -el Premio Nobel español, tan adusto como
1
MD. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Presidente de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 174-184 • Septiembre 2011
Humanismo y ciencia
Efraím Otero-Ruiz1
su nombre- en genética, -proveniente del New York
Hospital que compartía con Presbyterian y con
Bellevue el triunvirato de la medicina interna y las
clínicas combinadas-; Sydney Werner y Ken Sterling
(tiroides), Dana Atchley (electrolitos, cetoacidosis
diabética) y Seymour Lieberman (suprarrenales) en
endocrinología; Franklin Hanger en Hepatología;
Beatrice Seegal en inmunología y transplantes; y,
por supuesto, como profesores visitantes, Salomón
Berson y Rosalyn Yalow (diabetes) procedentes del
Hospital de Veteranos del Bronx, sin contar con los
innumerables profesores asistentes o visitantes,
más jóvenes, que después brillarían con luz propia.
Se asistía no sólo a la primera infancia de la nueva
genética (nacida con la doble hélice de Watson y
Crick en 1953) sino del atrevido concepto de la
enfermedad autoinmune. Ambos conceptos venían
rompiendo dogmas establecidos por casi más de
un siglo y que había definido Ehrlich, el padre de
la inmunología humoral, con el término latino de
horror autotoxicus.
Efectivamente, desde 1951, J. MacFarlane
Burnet y Peter Brian Medawar habían lanzado el
concepto de la tolerancia inmunológica; las brillantes
179
Efraim Otero-Ruiz
disquisiciones teóricas de Burnet sobre selección
clonal de linfocitos habían sido seguidas de los
elegantes experimentos de Medawar y Billingham,
primero con trasplantes de piel y luego de otros ór-
ganos. A partir de 1955 ambos habían sido invitados
a dar conferencias en el Columbia-Presbyterian
sobre los primeros esbozos de la enfermedad au-
toinmune y la tolerancia inmunológica, conceptos
que les valdrían el Premio Nobel de 1960.
Por su parte Sidney Werner autor del libro más
importante sobre tiroides editado en esa década
(1) no se perdía ni una línea de lo que se venía
diciendo, versación que amplificaba con sus nu-
merosos viajes dentro del país y en el extranjero.
A raíz de las publicaciones de Witebsky y Rose, y
después de la Dra. Doniach, esta fue invitada al
PH a hablar de autoinmunidad tiroidea, causando
gran sensación. Con Witebsky y Rose la relación
era mucho más cercana, por hallarse ellos en la
ciudad de Buffalo, a solo 3 o 4 horas en automóvil
de la ciudad de Nueva York. Incluso algunos del
grupo de Werner (incluyendo a Malinda Getty, a
Rolland Siegel, a Joan Tierney y al argentino Raúl
Grinberg, a quien nunca volví a ver después de
ese año) hicimos un viaje en mi viejo Ford a Bu-
ffalo para asistir a un seminario dictado por el Dr.
Witebsky, con su marcado acento alemán que, 20
años después de llegado al país del norte, no había
logrado borrar, y visitar los laboratorios donde vimos
emplear la novedosa (para ese entonces) técnica
de Ouchterlony de difusión en agar y los primeros
intentos -no muy concluyentes- de electroforesis
llevada a cabo en geles similares. Allí aprendimos
también la técnica de aplicar, bajo el microscopio
Leitz de disección, el coadyuvante de Freund, esca-
rificando con aguja No. 27 la cara palmar (rosada)
de la patica del ratón, pues aun con esa mínima
aguja era imposible inyectarlo. Parte inolvidable
para mí de ese viaje fue poder conocer por primera
vez y estar al borde de las cataratas del Niágara.
180 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 174-184 • Septiembre 2011
Desde recién descubierta la hormona tiroesti-
mulante (TSH) en los años 40s, Werner se había
interesado en esta glicoproteína de origen hipofisario
(“proteína” o fracción protéica, se la denominaba
en ese entonces) y había publicado numerosas
observaciones clínicas y experimentales sobre la
misma. Quizás lo más interesante había sido el
artículo publicado con Spooner en 1955, tres años
antes de mi llegada a su laboratorio, en que, por
primera vez, se describía la no supresibilidad del
eje hipófiso-tiroideo en los casos de hipertiroidis-
mo (enfermedad de Basedow-Graves). Werner,
que fue uno de los pioneros mundiales en el uso
diagnóstico y terapéutico del yodo radioactivo,
131
I, había diseñado una prueba, desde entonces
conocida como “prueba de Werner” (2), basada
en el hecho de que al individuo normal, cuando se
le practican dos pruebas de captación tiroidea de
yodo radioactivo separadas por una semana de
intervalo, durante la cual se administran por vía oral
100 microgramos diarios de triyodotironina (T-3) la
captación desciende muy por debajo de lo normal
y se acerca a 0%. En cambio en el hipertiroideo
sometido a esta prueba (y que arranca, como es
obvio, con captaciones elevadas del radioisótopo)
la administración de T-3 no le causa ningún efecto
y la segunda captación aparece casi o tan elevada
como la primera. Werner suponía que había algo
extraño en la relación entre esa TSH “no supresible”
y la glándula del hipertiroideo. (Décadas después
vendría a conocerse que es por la formación au-
toinmune de anticuerpos contra el receptor de TSH
que estimulan en forma anormal dicha glándula.
Actualmente la prueba de Werner ha sido sustituida
por la prueba de estímulo con TRH.)
Una primera pista había surgido del laboratorio
de Adams y Purves (3) en la Universidad de Otago
en Nueva Zelandia; el método había sido perfec-
cionado por McKenzie (4) el mismo año en que
entré a trabajar con Werner. Estos investigadores

habían descubierto y descrito un elegante aunque
laborioso método de dosificación biológica de TSH
en el ratón blanco de cepa C3H. Al ratoncito, al que
previamente se había administrado una dosis tra-
zadora de 131I y se le había inyectado tiroxina para
suprimir su propia TSH, se le sangraba de la vena
de la cola en tiempo 0 y luego 2 horas después de
haber administrado TSH en dosis crecientes (y en
volúmenes de microlitros para lo que usábamos
jeringas de insulina) por esa misma vena; el aumento
de la radioactividad a las 2 horas permitía establecer
una curva de dosis-respuesta frente a la cual se
comparaban los sueros de pacientes purificados
e inyectados en microcantidades por esa misma
vena. Cuando a Adams y Purves -que no habían
notado diferencia en el efecto de TSH en normales
o hipertiroideos- se les ocurrió volver a sangrar al
mismo ratoncito a las 6 y a las 12 horas se encon-
traron con que, con sueros de hipertiroideos sí había
un aumento de la radioactividad en ese lapso. Su
novedoso hallazgo lo describieron como debido a
un “estimulador tiroideo de larga acción” (LATS, por
sus siglas en inglés) característicamente presente
en el hipertiroidismo. Esta, pensó mi profesor era,
por supuesto, la hormona “no supresible”de su
prueba clínica! (Su casi certeza de que la TSH no
estaba elevada en hipertiroideos la comprobamos,
lo mismo que el LATS, desde los primeros meses
de desarrollado el método de ensayo biológico). A
pesar de los intentos por purificarlo y analizarlo, el
LATS seguiría siendo un misterio durante las dos
décadas siguientes, hasta que en los 80s. advino el
desarrollo de la moderna inmunología y el análisis
de proteínas.
Para comprobar que la sola supresión tiroidea
de la hipófisis del ratón con 1-tiroxina no bastaba,
Werner decidió que debíamos practicar el ensayo
biológico en ratones hipofisectomizados y, para
ello, me envió dos semanas al laboratorio del Dr.
Jacob Furth en el llamado entonces Jimmy Fund,
dependencia de oncología experimental del Peter
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 174-184 • Septiembre 2011
Autoinmunidad tiroidea: recuerdos personales (1957-59)
Bent Brigham Hospital en Boston, que con el tiempo
adquiriría el pomposo nombre de xxx Cancer Re-
search Institute y donde trabajarían tanto nuestro
insigne inumnogenetista Dr. Edmond Yunis como su
alumno y amigo, el autor principal de este artículo.
El Dr. Furth, ya pasados sus 70 y algo sordo, así
como era de excelente biólogo y experimentalista,
era de malas pulgas y de pocas relaciones amistosas
con quienes iban a entrenarse en su laboratorio; a
mí me puso bajo el cuidado de la Dra. Chang, una
bióloga china que dominaba tal técnica a la perfec-
ción. Como lo he relatado en uno de mis libros (5)
ella procesaba un ratón por minuto, de piel a piel;
lo máximo que yo llegué a lograr fue un ratón por
cada 4 ó 5 minutos. En esa corta estadía aprendí
también la técnica de producir tumores (adenomas)
hipofisarios de células tirotropas en ratones, bello
modelo experimental que Furth describiría brillan-
temente dos años más tarde y que nos servirían
después de fuente inagotable de TSH murina. Los
dos o tres meses en que empleé los ratones hipo-
fisectomizados fueron un verdadero calvario, pues
el panhipopituitarismo causado por la operación los
debilita al extremo de que mueren si, extremando
los cuidados, no se los manipula “como el pétalo de
una rosa”. Pero logramos confirmar que no había
mayor diferencia con aquellos en que se suprimía
farmacológicamente la TSH.
Yo llegaba muy temprano al laboratorio (esta-
ba soltero, sin obligaciones y vivía muy cerca del
Presbyterian) y desde las 7 am tenía que procesar
entre 50 y 60 ratones diarios, incluyendo la lectura
de la radioactividad de las pequeñísimas muestras
de sangre en detectores de centelleo tipo de pozo,
manualmente, una por una, pues aún no se habían
inventado los que procesan automáticamente series
enormes de muestras! A la hora de los seminarios del
medio día, de almuerzo con sandwich (los “brown
bag meetings” como solían llamarse, por la bolsa de
papel en que empacábamos el comiso) llegaba ya
181
Germán Fernández Cabrera
medio cansado pero me reanimaba al procesar los
datos estadísticos (sin computador, con sólo máquinas
de manivela y papel y lápiz) por las tardes, y allí con
frecuencia se incorporaban Werner y otros investi-
gadores, a una primera reunión “a puerta cerrada”.
Con relativa frecuencia nos visitaba más temprano
o más tarde la Dra. Yalow, pues ella también usaba
proteínas marcadas con 131I en sus determinaciones
de anticuerpos anti-insulina y le gustaba comparar
los resultados obtenidos con nuestros detectores.
Una tarde en que me vio tan cansado, con la blusa
manchada de sangre y de la “Purina” con que se
alimentaban los ratones, me dijo sonriendo, con su
típico acento del inglés de Brooklyn que no la aban-
donaba ni un momento: “-No sufra ni se preocupe, Dr.
Otero, que en unos años y confío en que contaremos
con un procedimiento de dosificación de hormonas
proteicas “in vitro” que nos libre de los trabajos con
los ratoncitos!”. Era por supuesto, la idea del radioin-
munoanálisis, que comenzaba a bullir en su mente y
que le valdría 20 años más tarde, en 1977, el Premio
Nobel en Fisiología y Medicina (6).
Una característica para mí desagradable de las
reuniones con Werner y su grupo era el carácter
altamente confidencial que Werner les imprimía. Por
la cercanía y la alta competitividad de los laboratorios
de investigación tiroidea (el de Ken Sterling, por
ejemplo, estaba en el Instituto Neurológico, a una
calle de por medio) se nos tenía prohibido comentar
ninguno de los hallazgos con personas de fuera, so
pena de ser expulsado del laboratorio (como había
ocurrido ya con 3 o 4 “fellows”). El único que podía
hablar de resultados era el jefe (quien dirigió también
las clínicas combinadas endocrinas de 1947 a 1962)
y lo hacía con gran propiedad y mucha discreción.
Claro que esa era la norma sagrada en los labo-
ratorios que yo visitaba, dentro y fuera de Nueva
York, y uno apenas comenzaba a desmenuzar la
trama (y tener idea de qué era lo que hacía cada
cual) sólo mediante la asistencia a las reuniones
de la Endocrine Society o de la American Thyroid
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Association, en que se presentaba la puesta al día
de las diversas investigaciones; afortunadamente
mi beca, otorgada por el Plan Eisenhower para la
Comisión de Energía Atómica, me permitía asistir
con todos los gastos pagos a esas reuniones, aún
en las ciudades más remotas de los Estados Uni-
dos; gracias a ello pude conocer casi todo el país
en menos de 4 años!
Por la confirmación de los niveles normales de
TSH en el suero de pacientes hipertiroideos y por
la frecuente presencia del LATS en los mismos a
Werner se le ocurrió que quizás había un factor,
hasta entonces desconocido, que reducía los niveles
circulantes o prevenía la acción de la TSH sobre la
glándula-tiroides de esos pacientes. Con la ayuda
de sus amigos Beatrice Seegal; Rpbert W. Bates
y más tarde Elliott Osserman, del Departamento
de Microbiología, y con la colaboración de los
endocrinólogos que habían logrado aislar los más
potentes extractos tirotrópicos de hipófisis humanas
y animales (entre ellos Furth, Wilhelmi, Ellis, Bakke,
Heideman, Raben y el mismo Bates) se dedicó
a producir en conejos anticuerpos contra dichos
extractos y cada semana venía con los sueros o
los extractos sometidos a dichos anticuerpos para
que yo les aplicara mi ensayo biológico.
De ahí surgió el trabajo publicado en Nature
sobre neutralización de dichos extractos, en que me
hizo el honor de colocarme como segundo coautor
(7) y que ha merecido posteriormente, a la luz de
los modernos conceptos inmunológicos, el artículo
de Alberto Gómez en Acta Médica Colombiana (8)
que se transcribe a continuación:
Investigación médica colombiana
Quiero participar a usted del hallazgo reciente
de un importante antecedente científico para la
investigación mé­dica colombiana en cabeza del
doctor Efraím Otero-Ruiz.

El doctor Otero, conocido endocrinólogo, exdi-
rector de Colciencias, expresidente de la Academia
Nacional de Me­dicina y actual presidente de la
Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina,
se formó en los Estados Unidos con varios de los
pioneros de la medicina nuclear. Entre sus primeras
publicaciones encontré la que se titula Neutralization
of human serum and pituitary thyrotropic fractions
with antisera to bovine pituitary thyrotropin. A ésta
el doctor Otero se refiere en su reciente libro “La
Medicina Nuclear: temprana historia y reminiscen-
cias per­sonales” (2002) como el resultado de su
estandarización de un ensayo biológico para la TSH
en el ratón en los siguien­tes términos:
“Debía yo preparar y sangrar dos a cuatro
veces entre 50 y 60 ratones diarios con un
método que, ade­más de lo tedioso, tenía la
incertidumbre de la respues­ta biológica. Ade-
más tuve que viajar durante un mes a Boston,
al laboratorio del doctor Jacob Furth (uno de
los más notables biólogos experimentales de la
primera mitad del siglo) quien a la sazón dirigía
a Jimmy Fund. o sea la parte de investigación de
cáncer del Children’s Hospital, donde en años
recientes ha trabajado y se ha hecho famoso
mi amigo Edmond Yunis. Fui allí a apren­der la
delicadísima hipofisectomía en el ratón, para
poder tener ratones desprovistos de su TSH
endógena. Yo llegué a poder practicar, si acaso,
una o dos hipofisectomías cada 10 minutos;
mientras que una biólogo de la China, quien
me enseñó la técnica, opera­ba exactamente
un ratón cada minuto!
Sin embargo, mucho nos entusiasmó el darnos
cuen­ta por primera vez de la existencia del
estimulador tiroideo de larga acción o LATS
(hoy se sabe que es una de las inmunog-
lobulinas tiroestimulantes que se produ­cen
anormalmente en la enfermedad de Graves,
reco­nocida como entidad autoinmune) y la
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
posibilidad que teníamos de neutralizarlo con
anticuerpos, lo que fue motivo de un trabajo
que publicamos con Werner, William Bates y la
doctora Beatrice Seegal en la revista Nature”.
Después de leer atentamente el artículo de
Nature citado se pueden extractar los siguientes
conceptos reportados por el ilustre grupo de cien-
tíficos:
1. El antecedente de Hayashida y Li (1959) sobre
la espe­cificidad (de especie) de los antisueros
contra la hormo­na pituitaria de crecimiento,
en los cuales se vio a través de experimentos
de neutralización, que los antisueros contra
la hormona de crecimiento humana inhibían
la hormona de crecimiento de simios pero no
de las otras especies.
2. El antecedente de Werner (1938) en el que
mostró, en oposición a los anteriores resulta-
dos, que los antisueros antitirotropina no eran
especie específicos.
3. Que en manos de Werner, Otero, Seegal y
Bates (1960), sueros de conejo antitirotropina
bovina neutralizaban la actividad tirotrópica de
fracciones preparadas a partir de pituitarias
humanas incluyendo a un paciente con en-
fermedad de Graves, así como a un paciente
eutiroideo.
4. Que la naturaleza del material con actividad
tirotrópica presente en el suero humano, espe-
cialmente en la enfer­medad de Graves, no había
podido ser identificada como correspondiente
a la tirotropina o había sido iden­tificada como
de tirotropina anormal.
5. Que el grupo de McKenzie, en comunicación
personal y no impresa, mostraba en esos días
que el material en sueros hipertiroideos podía
causar activación histológica de glándulas
tiroides murinas, un aumento de captación de
13,
I, así como un aumento en el nivel de pro-
teínas yodadas, lo cual sugería, según ellos,
183
Germán Fernández Cabrera

que el material activo en esos sueros era una
tirotropina.
6. Werner, Seegal y Bates proponen que el retraso
de la activación tiroidea por estos sueros implica
que este factor sérico no es tirotropina sino que
actúa indirecta­mente sobre la liberación de la
tirotropina murina.
7. Estos experimentos revelaron que el efecto
tirotrópico de las sustancias activadoras de
la tiroides presentes en sueros normales e hi-
pertiroideos podía ser igualmente neutralizado
por sueros antitirotrópicos.
sible red idiotípica que hacía intervenir especificidades
anticuerpo-anticuerpo que, aun­que xenogénicas, estaban
dirigidas probablemente contra las regiones hipervaria-
bles de los anticuerpos antitiroideos dada la ausencia de
especificidad de especie de sus prepa­raciones.
El doctor Otero, en estos términos, se convierte en
im­portante precursor de la inmunología y de la reumato-
logía colombianas, y aun mundiales, si nos atenemos al
aval implícito que le confirió la revista Nature al publicar
el artículo que resultó de sus experimentos en el grupo
del doctor Sydney Werner.

Como estos sueros antitirotrópicos contenían
esencial­mente fracciones globulínicas, podemos con-
cluir a posteriori que, en efecto, los trabajos del doctor
Otero en la Universidad de Columbia en Nueva York
en el invierno de 1959 fueron pioneros en la definición
de factores y meca­nismos autoinmunes de la patología
humana incluyendo la puesta en evidencia de una po-
Para sustentar esta apreciación relaciono a
continua­ción, en orden cronológico, una selección
de los principales eventos precursores del con-
cepto de la autoinmunidad en el siglo XX previos
a la publicación del artículo en el que participó el
doctor Otero:

Ehrlich P, Morgenroth J. Zytotoxine Als Antikörper. Berl klin Wochenschr 38:251-260. 1904 Donath J,
1901 ______ Landsteiner K. Über paroxysmale hämoglobinurie. Münch Med Wochenschr 51:1590-1601.
1933 Rivers TN, Sprunt DH y Berry GP. Experimental allergic encephalomyelitis. J Exp Med 58: 39-54.
1938 Dameshek W y Schwartz So. On the pathogenesis of hemolytic anemia. N Engl J Med 218: 75-82.
Coombs RA, Mourant AE y Race RR. A new test for the detection of weak and incomplete Rh agglutinins. Br J Exp Pathol
1945 26: 255-266.
Haserick JR, Lewis LA y Bortz DB. Blood factor in acute disseminated lupus erythematosus. 1. Determination of gamma
1950 globulin as a specific plas­ma fraction. Am J Med Sciences 219: 660-663.
Harrington WJ, Minnich V, Hollingsworth JW y col. Demostration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with
1951 thrombocytopenic purpura. / Lab Clin Med 38: 1-12.
1953 Billingham RE, Brent L, Medawar PB. “Actively acquired tolerance” of foreing cells. Nature 173: 603-606.
Miescher P, Fauconnet L. L’absorption du facteur LE par les noyaux cellulaires isolés. Experientia 10:
1954 ______ 252-263.
Rose NR, Witebsky E. Studies on organ specificity. V. Changes in the thyroid glands of rabbits following
1956 ______ active immunizations with rabbit thyroid extracts. JImmunol 76: 417-427. 1956
1956 Adams DD y Purves HD. Abnormal responses in the assay of thyrotropin. Proc Univ Ont Med School34: 11-12.
1956 Roitt IM, Doniach D, Campbell PN y col. Autoantibodies in Hashimoto’s disease (lympha-denoid goiter). Lancet 2: 820-821.
1956 Mackay IR, Taft LI, Cowling EC. Lupoid hepatitis. Lancet 2: 1323-1326.
1957 Burnet FM. The clonal selection theory of acquired immunity. Cambridge University Press, Londres.
1957 Witebsky E, Rose NR, Terplan K y col. Chronic thyroiditis and autoimmunisation. JAMA 164: 1439-1447.
Mackay IR, Gajdusek DC. An “autoimmune” reaction against human tissue antigens in certain acute and
1958 ______ chronic diseases II. Clinical correlations. Arch Intern Med 101: 30-37

184 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011

Como se puede ver, después de los trabajos
pioneros en el modelo humano de los grupos de
Haserick, de Harrington, de Roitt y de Mackay sigue,
a nivel mundial, el de Werner, Otero. Seegal y Bates
como precursores de toda la reumatología científica
en lo que atañe al tema de la autoinmunidad. Un
logro importante y, creo, desconocido, de uno de los
investigadores más prestigiosos de nuestro país.
Aunque para ese entonces yo ya me había
trasladado a la Universidad de California, en Ber-
keley, en el artículo publicado al año siguiente,
Werner, Seegal y Osserman (9) también me dan
el reconocimiento por sus hallazgos, como puede
verse en la Figura 2 de este artículo.
REFERENCIAS
1. Werner, SC: The thyroid, a fundamental and clinical
text. Harper Publ. New York, 1955.
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 174-184 • Septiembre 2011
Autoinmunidad tiroidea: recuerdos personales (1957-59)
2. Werner, SC. Spooner M: A new and simple test for
hyperthyroidism employing L-triiodothyronine and
the twenty-four hour 131I uptake method. Bull NY
Acad Med 31:137-145, 1955.
3. Adams DD, Purves HD: A new method of assay for
thyrotropic hormone. Endocrinology 57:17-24, 1955.
4. McKenzie JM: The bioassay of thyrotropin in serum.
Endocrinology 63:372-381, 1958.
5. Otero-Ruiz, E: La medicina nuclear. Temprana his-
toria y reminiscencias personales. Ed. Kimpres,
Bogotá, 2002.
6. Gómez-Gutiérrez A: Del macroscopio al microsco-
pio - Historia de la medicina científica (con prólogo
de Efraím Otero-Ruiz). Ed. Javegraf, Bogotá, 2002.
7. Werner SC, Otero-Ruiz E, Seegal B, Bates RW: Neu-
tralization of human serum and pituitary thyrotropic
fractions with antisera to bovine pituitary thirotropin.
Nature 185(4711): 472-473, 1960.
8. Gómez, A: Investigación médica colombiana. Acta
Médica Colombiana 27(6):441-443, 2002.
9. Werner SC, Seegal BC, Osserman EF: Immunologic
and biologic characterization of antisera to beef thyro-
tropin preparations. J Clin Invest 40(1):92-104, 1961.
185
Germán Fernández Cabrera De la Academia

CRISIS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Derecho fundamental a la salud y
sus mecanismos financieros

Germán Fernández Cabrera1

el Estado, administran los recursos parafiscales de

Conceptualización
constitucional y legal
del aseguramiento en salud y
en riesgos profesionales
Desde el contexto legal y bajo todas las pre-
visiones del Constituyente de 1991, expresadas
en los cánones constitucionales [Art. 150º (Ord.
12), Art. 338 (Inc.2º), Art. 48 (Inc. 5º)], para todos
los efectos jurídicos la cotización al Sistema
General de Seguridad Social es una contribu-
ción parafiscal, con destinación específica,
que viene a integrar el patrimonio del Estado,
como bien público. A su vez, el Inc. 3º del Art. 48
de la Constitución Política de Colombia –C.P.C. -
en relación con los recursos de las instituciones
de la Seguridad Social, establece que “…No se
podrán destinar ni utilizar los recursos de las
instituciones de la seguridad social para fines
diferentes a ella.” Con lo cual se establece una
prohibición de rango constitucional para las
entidades que, con licencia precaria concedida por
la seguridad social, los cuales no se pueden utilizar
ni destinar para fines diferentes.
Con respecto al mismo concepto, la H.C.C.,
mediante Sentencia SU-480 de 1998, determinó:
“Lo importante para el Sistema es que los recur-
sos lleguen y se destinen a la función propia de la
seguridad social. Recursos que tienen el carácter
parafiscal.” Y añade: Como es sabido, los recursos
parafiscales “son recursos públicos que pertenecen
al Estado, aunque están destinados a favorecer al
grupo, gremio o sector que los tributa.”, por eso se
invierten exclusivamente en beneficio de éstos.
Adicionalmente, el Estatuto Tributario da a los men-
cionados aportes o cotizaciones la denominación
expresa de “contribuciones parafiscales”. Y en razón
a su naturaleza jurídica, los recursos del SGSS (con-
tribuciones parafiscales, reservas técnicas especiales
y sus rendimientos) son también bienes constitutivos
de patrimonio público, imprescriptibles y destinados
a la prestación del servicio público en salud.

1
MD. Universidad del Rosario. Asesor Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Ex Director de la Dirección Técnica de Salud Ocu-
pacional y Riesgos Profesionales - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Ex Director de la Dirección de Seguridad Social –
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Ex Director de la Dirección de Atención Médica – Ministerio de Salud.

186 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011 186

También está definido, como categoría cons-
titucional y legal, que las cuotas partes de las
cotizaciones que efectúan los empleadores para
salud, pensiones y riesgos profesionales son pres-
taciones sociales del trabajador, aportadas obli-
gatoriamente por el empleador con destinación
específica. Y que las cotizaciones que aportan
los trabajadores, así como los independientes, se
constituyen adicionalmente en recursos parafiscales.
Así que el cumplimiento de las obligaciones de
cotización por parte del empleador se circunscribe
en la obligatoriedad definida en las convenciones
internacionales ratificadas por Colombia, en el
Código Laboral y en la Ley 100 de 1993. En con-
secuencia, no puede considerarse bajo ninguna
proposición o premisa, como pretenden algunos
abogados mentalmente subordinados, que la apli-
cación de los “seguros sociales” se circunscribe en
las normas del Derecho Comercial de los seguros,
como si la cotización obligatoria para salud y/o
riesgos profesionales pudiera considerarse como
una prima de seguros comerciales para cubrir en-
fermedad, accidente y/o discapacidad. Tampoco
puede considerarse el “seguro social” como una
transacción a voluntad de los contratantes, como
si fuera un seguro común, puesto que su régimen
es determinado por el Estado. Ni tampoco puede
determinarse que los recursos públicos parafiscales
entran a formar parte del patrimonio de las EPS o
de las ARP desde su captación inicial, ni que esos
mismos recursos pueden ser de libre destinación
por parte de las EPS o ARP, ni en todo, ni en parte.
Otra columna conceptual es que el SGSS asume
la caracterización de seguro social, responsabi-
lidad del Estado, que tiene carácter obligatorio
para los empleadores, empleados y contratis-
tas, con cubrimientos genéricos definidos por
el Estado, con monto de la cotización y forma
de pago establecido por la Ley. Así lo establece
el Art. 48 de la Constitución Política de Colombia:
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
“La Seguridad Social es un servicio públi-
co de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control
del Estado, en sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en
los términos que establezca la Ley.”
Por lo tanto, el seguro social de salud y el
seguro social de riesgos profesionales no se
pueden categorizar como seguros comerciales,
ya que en la modalidad del seguro comercial el
contrato depende de la libre voluntad de las partes,
se establece a voluntad de los contratantes la ex-
tensión y amplitud de las coberturas, así como las
limitaciones y restricciones, y así también se pactan
voluntariamente la prima que paga el asegurado
y su forma de pago. No ocurre así ni en el seguro
social de salud ni en el de riesgos profesionales,
cuya naturaleza constitucional y legal los define como
servicio público, con carácter de obligatoriedad, con
coberturas uniformes determinadas por el Estado,
determinación legal del monto de los aportes para-
fiscales, aplicación constitucional con destinación
específica de estos recursos públicos, y aplicación
del principio de la eficiencia en su utilización, y
apego a los principios de la moralidad pública
por parte de los administradores de los recursos,
sean éstos públicos o privados.
En consecuencia, en las consideraciones sobre
la destinación de estos recursos y sobre las normas
que aplican frente a su gasto les corresponde el
régimen administrativo correspondiente a los bienes
públicos, y no cabe, por lo tanto, aplicación diferente
de esos recursos que los que la Ley determina. Es
decir, no puede entenderse que se destinan (ni total,
ni parcialmente) a la libre voluntad o interpretación
de los administradores, en este caso de las EPS o
de las ARP, las que tienen el carácter de “meros
administradores”, con licencia precaria otorgada
por el Estado, que asumen el cumplimiento, la
guarda y el cuidado de esos recursos parafiscales
187
Germán Fernández Cabrera
cuya función social ha sido determinada por la
Constitución y la Ley con destinación determinada.
Así tenemos que las EPS y las ARP son perso-
nas jurídicas de Derecho Privado, con categorización
de comerciantes, especialmente constituidas para
administrar las cotizaciones parafiscales (que no
son primas de seguros comerciales), provenientes
de las cotizaciones a salud y a riesgos profesionales
y, como tal, están sujetas al régimen particular y
específico de los “seguros sociales”. Para los efectos
de actuar en el SGSSS como EPS han obtenido
autorización precaria del Estado por intermedio de
la Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Y
para actuar en el SGRP, las ARP la han obtenido
por intermedio de la Superintendencia Financiera
de Colombia (SFC).
Con respecto a los administradores particulares
de esos recursos públicos, así sean empresas de
derecho privado, les corresponde la obediencia, el
respeto y el acatamiento de los principios legales
y constitucionales, de manera que se garanticen
la protección de los recursos públicos que admi-
nistran, su vigilancia y el resguardo, lo que implica
para ellos obligaciones de resultado en el proceso
gerencial y administrativo. Y, de manera señalada,
para la entidad que los vigila, donde las respectivas
superintendencias actúan como delegatarias directas
del Sr. Presidente de la República para los efectos
que la Ley les determina de inspección, vigilancia y
control de esos recursos y de sus técnicas y apro-
piadas aplicaciones contables, de principio a fin.
En consecuencia, las Superintendencias que
vigilan estos recursos parafiscales no pueden
permitir amplias y libertinas “interpretaciones” que
conlleve darles a esos recursos aplicación indebida,
inapropiada y tortuosa, ni tampoco puede tolerar
antitécnicos asientos y registros contables, que
lesionan el interés general, la confianza pública y
la moralidad administrativa. Y es a estas entidades
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que ejercen funciones de policía administrativa a
quienes le corresponde prevenir situaciones que
puedan derivar en la pérdida de confianza del
público, protegiendo el interés general y, particu-
larmente, el de pagadores de buena fe, como son
los empresarios, los empleadores y los contratistas
independientes.
Así es que no puede considerarse, bajo ninguna
proposición armónica con la Constitución y la Ley,
que la aplicación del gasto en el “seguro social” se
circunscribe bajo las premisas o costumbres de los
seguros comerciales, o bajo las normas del Dere-
cho Comercial, ni tampoco que las cotizaciones o
contribuciones parafiscales que captan las EPS y/o
ARP (que no es prima de seguro comercial), y que
pagan obligatoriamente los empleadores, empleados
y contratistas, puede gastarse al libre arbitrio de las
administradoras delegadas por el Estado, esto es
a voluntad de sus ejecutivos.
Tampoco puede concluirse, de manera ligera y
mañosa, que los dineros “…para la administración
del sistema, son dineros que terminan haciendo parte
del patrimonio de las aseguradoras…”, afirmación
que hace carrera en las Superintendencias – SNS
y SFC - que omite y desvirtúa intencionadamente
y premeditadamente el carácter de parafiscalidad
de los recursos.
Otro de los elementos conceptualmente decan-
tados es que en la modalidad de la administración de
los recursos públicos parafiscales correspondientes
al seguro social, mientras no se ejecute el cierre
del ejercicio fiscal correspondiente por parte de
la EPS o de la ARP, sujeto a la plena normati-
vidad legal y a la correcta aplicación contable,
las cotizaciones que administran son y siguen
siendo dineros públicos parafiscales, inclui-
das las reservas técnicas y, por supuesto, sus
rendimientos, y se les aplica toda la normatividad
sobre el gasto de los bienes públicos, entre ellos la
 Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud

guarda, la inspección, la vigilancia y el control de Ni tampoco cabe consideración a argumento

todos los organismos estatales definidos para ello, que admita la omisión o reluctancia de la obligación
y de las Veedurías Ciudadanas que se dediquen de la SNS o de la SFC de inspeccionar, vigilar y
a tal propósito. controlar todos los recursos captados provenientes
de las cotizaciones parafiscales, su destino y su
Por ello es que la afirmación que repite la SFC correcta aplicación contable. O que el indebido
de que los dineros que capta la ARP “…para la ad- comportamiento de sus representantes legales
ministración del sistema, son dineros que terminan y sus corresponsables miembros de las Juntas
haciendo parte del patrimonio de las aseguradoras…” Directivas no pueda ser examinado y sancionado
no es cierta. Es una afirmación absolutamente por los organismos de vigilancia y control fiscal del
incorrecta y mentirosa. Lo que termina haciendo Estado. O que los antitécnicos e ilegales asientos
parte del patrimonio de la aseguradora es el resul- contables realizados por los contadores y avalados
tado del ejercicio fiscal correspondiente, entendido por los revisores fiscales puedan ser pasados por
éste bajo la categoría contable de “Utilidad”, sea alto por los funcionarios de esas Superintendencias.
ella positiva o negativa. Así que es la “Utilidad” la
que se integra al patrimonio de la EPS o de la
Mecanismo de Financiación de la
ARP, al cierre del ejercicio fiscal, y no son los
recursos parafiscales captados por ella los que
UPC y de las cotizaciones para ARP
entran a formar parte del patrimonio de la entidad
Es bien sabido que el Art. 156 de la Ley 100
administradora. Criterio que deben distinguir con
de 1993 establece el mecanismo de financiación
transparencia los lectores, para que no se tomen
del Plan Obligatorio de Salud – POS - a través de
por ciertas afirmaciones engañosas provenientes
la Unidad de Pago por Capitación - UPC - y atri-
de funcionarios que han pretendido que la opinión
buye su definición en los siguientes términos: “f)
confunda “la gimnasia con la magnesia”.
Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad
Promotora de Salud – EPS - recibirá una Unidad de
Tampoco tiene viabilidad conceptual, ni legal,
Pago por Capitación - UPC - que será establecida
algún argumento que pretenda aducir que como los
periódicamente por el Consejo Nacional de Segu-
recursos parafiscales son captados y administrados
ridad Social en Salud; (…).” Entre las funciones del
por una EPS o por una compañía aseguradora
Consejo Nacional de Seguridad Social reguladas
(pública o privada), su carácter de parafiscalidad
por el artículo 172 de la Ley 100 de 1993, se en-
desaparece y se transforman, desde su captación
cuentra: “3. Definir el valor de la Unidad de Pago
inicial, en recursos de la aseguradora, a causa
por Capitación según lo dispuesto en el artículo
de su receptación por una EPS o por una ARP,
182 del presente libro”.
pasando a constituir parte integral del patrimonio
general de la respectiva compañía, con lo que la
A su vez, el Art. 182 de la misma norma define
obligación de obedecer la ley sobre el gasto de los
los criterios con base en los cuales debe ser definido
recursos públicos desaparece, así como el deber
el monto de la UPC así: “(…) Por la organización y
de efectuar los debidos y apropiados registros
garantía de la prestación de los servicios incluidos
contables y que por ello no pueden ser vigilados
en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado,
por todas las entidades de vigilancia y control del
el Sistema General de Seguridad Social en Salud
estado ni por las veedurías ciudadanas.
reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud un

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Germán Fernández Cabrera
valor per cápita, que se denominará Unidad de Pago
por Capitación UPC. Esta Unidad se establecerá
en función del perfil epidemiológico de la población
relevante, los riesgos cubiertos y de los costos de
prestación del servicio en condiciones medias de
calidad, tecnología y hotelería, y será definida por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio
de Salud”.
De manera más reciente, la Ley 1122 de 2007
asignó esta competencia al Consejo de Regulación
en Salud. En el Art. 7° se señala: “La Comisión
de Regulación en Salud ejercerá las siguientes
funciones: (…) 3. Definir el valor de la Unidad de
Pago por Capitación de cada Régimen, de acuerdo
con la presente ley. Si a 31 de diciembre de cada
año la Comisión no ha aprobado un incremento
en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará
automáticamente en la inflación causada.”
Por otra parte, tenemos que el conjunto nor-
mativo definido por la Ley 100 de 1993 establece
que el habilitado para la captación de las diferen-
tes fuentes que alimentan las subcuentas de los
recursos es el Estado, por intermedio del Fondo de
Solidaridad y Garantía – Fosyga –, recursos que
por medio del mecanismo de compensación que
realiza mensualmente con las EPS del régimen
contributivo o del régimen subsidiado, son a estas
entidades transferidos, en correspondencia con
cada persona que se encuentra afiliada.
Este mecanismo público de financiación de
la UPC, que el Estado le reconoce a las EPS del
régimen contributivo y del régimen subsidiado,
para el cubrimiento de las contingencias en el
Sistema de Seguridad Social en Salud, no puede
ser asimilado, ni puede dar lugar a confusiones
y barullos conceptuales que pretenden asimilarlo
al concepto de “prima”, que opera para el seguro
comercial.
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La confusión conceptual entre el recurso pú-
blico parafiscal representado en la UPC que se le
reconoce a las EPS y la “prima de seguro comer-
cial” se ha venido haciendo iterativa, consistente y
machacona, entre ejecutivos de las EPS y algunos
funcionarios del Estado, incluyendo burócratas del
Ministerio de la Protección Social y de la Super-
intendencia Nacional de Salud, lo que ha servido
para la indebida utilización de recursos públicos
parafiscales, la confusión de cuentas, el ilegal y
antitécnico registro contable de las mismas, lo que
ha conducido al ilegal favorecimiento de las EPS,
el desorden en el registro de cuentas, el ilegal y
antitécnico registro contable de las mismas y el
favorecimiento indebido de las EPS, como expli-
caremos más adelante.
El mismo trastrocamiento conceptual se señala
en lo que corresponde al recurso parafiscal que
recaudan las Administradoras de Riesgos Profesio-
nales – ARP - como cotización mensual proveniente
de los empleadores y contratistas independientes
con destinación específica para el cubrimiento del
Accidente de Trabajo y de la Enfermedad Profesional
– ATEP, y a la promoción del mismo embrollo por
parte del mismo Ministerio y de la Superintendencia
Financiera de Colombia – SFC - lo que ha servido
para la utilización indebida de los recursos parafis-
cales de los riesgos profesionales, la confusión de
cuentas, el ilegal y antitécnico registro contable de
las mismas y el ilegal favorecimiento de las ARP,
como también explicaremos más adelante
Esa intencionada tergiversación, argucia y con-
fusión ha dado lugar a que las EPS y las ARP utilicen
indebida e ilegalmente los recursos parafiscales de
la “seguridad social “ (o del “seguro social”), como
si fueran recursos propios de las EPS o de las ARP
y los utilicen a voluntad de los administradores de
esas empresas, como en efecto así sucede con las
compañías que manejan los seguros comerciales, lo
que ha generado en el sistema de seguridad social

enorme e incuantificada desviación de recursos con
destinación específica, para gastos e inversiones
totalmente ajenos al propósito constitucional y legal
de los recursos de la parafiscalidad.
Estimamos obligatorio que los diferentes actores
dentro del SGSS conozcan las claras diferencias
que existen entre las categorías conceptuales
correspondientes al “seguro social” (de salud o de
riesgos profesionales) y el “seguro comercial”, para
que no prolifere la indebida confusión de quienes
pretenden enmarañar las naturalezas diferentes
de los recursos y de sus diferentes aplicaciones.
Diferencias categóricas y conceptuales entre
el “seguro comercial” y “el seguro social”
SEGURO SOCIAL
EN SALUD O EN RIESGOS PROFESIONALES
Servicio público (C.P.C.) con características definidas Ley
Recursos captados por EPS y ARP son patrimonio del Estado
como bien público
Suscripción obligatoria para empleadores, empleados y para
trabajadores independientes (C.P.C.)
Recursos parafiscales, con carácter de dineros públicos, con
incardinación legal correspondiente al régimen del Derecho
Público
Las contribuciones parafiscales captadas por las EPS y las
ARP son por su origen y destinación una prestación
social del trabajador
Media una relación laboral o un contrato de prestación de
servicios para que opere el seguro social en el SGSSS o
en el SGRP
Seguro social bajo la dirección, coordinación y control del
Estado (C.P.C.)
Coberturas genéricas definidos por la Ley (POS y D.L. 1295
de 1994)
Exclusiones y limitaciones definidas por Ley
Monto total y parciales de cotizaciones obligatorias definidas
por Ley
Destinación específica de los recursos parafiscales, sujeta a
los gastos que la Ley determina
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Con el propósito de dejar de manera definitiva
señaladas como equívocas, dañinas, confusas y de
oscuro interés algunas alegaciones que pretenden
asimilar el “seguro social” con el “seguro comercial”,
que además carecen de fundamentos conceptuales,
que se hayan lisiadas jurídicamente y facilitar que el
lector pueda apreciar más claramente las distincio-
nes que hacen imposible confundirlos, mezclarlos,
fusionarlos o trastocarlos, me permito anexar, en
un cuadro comparativo (a manera de ilustración),
las más significativas diferencias constitucionales y
legales, que distinguen y diferencian el seguro social
en salud o en riesgos profesionales, de cualquier
otro seguro de tipo comercial.
SEGURO COMERCIAL COMUN
Servicio comercial regulado por Ley (Cod. Com. y Cod. Civ.)
Recursos captados por Aseguradoras son patrimonio de par-
ticulares
Suscripción opcional que depende de la voluntad de las partes
entre la aseguradora y el tomador
Primas con carácter de recursos particulares, con incardinación
legal correspondiente al Derecho Comercial
Las primas recaudadas por las Aseguradoras son recursos
privados y no son prestaciones sociales de los trabajadores
No media ninguna relación laboral o contractual
Seguro comercial con vigilancia de reservas por el Estado
(Cod.Com.)
Coberturas específicas establecidas a voluntad de las partes
(Cod.Com.)
Exclusiones y limitaciones pactadas entre las partes
Monto total de la prima definida entre las partes
Destinación de la prima captada según voluntad de los admi-
nistradores de la Aseguradora
191
Germán Fernández Cabrera
Los recursos captados por la EPS o por la ARP mantienen
su carácter de parafiscalidad hasta el cierre del ejercicio
fiscal, incluidas las reservas técnicas y sus rendimientos
Recursos captados y aplicación de los mismos sujetos al
principio obligatorio de eficiencia (C.P.C.)
Los administradores particulares de los recursos públicos están
sujetos a los principios de moralidad pública administrativa
Administradores (públicos o privados) sujetos a los principios de
obediencia y acatamiento a la ley sobre el gasto de “lo público”
Todos los recursos parafiscales sujetos a la inspección,
vigilancia y control de los organismos del Estado
Veedurías ciudadanas facultadas para ejercer vigilancia sobre
todos los recursos parafiscales
Administradores con obligaciones de resultado frente a la
protección y el cuidado de los recursos públicos parafiscales
Obligación de información pública y transparencia frente al
gasto de los recursos
Obligación de los administradores de diferenciar en cuentas
separadas los recursos propios patrimoniales de los recursos
parafiscales
Exención de IVA sobre costos de producción de servicios
para cubrimiento específico de los beneficios sistémicos en
Salud y en Riesgos profesionales
Obligación de pagar IVA sobre los costos no sistémicos con
cargo a los recursos propios patrimoniales
Evidenciada la naturaleza específica del “se-
guro social” y las sustanciales diferencias que lo
particularizan” frente a cualquier “seguro comercial”
(de salud, de hospitalización y cirugía, de accidente,
invalidez o lesiones personales), se concluye que
no es coherente confundirlos, ni pretender que el
uno es el otro, o que las normas que son aplicables
para el “seguro comercial” se pueden trasponer o
traslapar automáticamente a los “seguros sociales”
de salud o de riesgos profesionales, por el hecho
de que los aportes parafiscales son captados y
administrados por una EPS o una ARP (privada o
pública), con licencia otorgada por el Estado para
la administración de esos recursos públicos por
particulares.
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Los recursos captados pasan a ser de libre disponibilidad de
la aseguradora desde su captación inicial, con excepción de las
reservas técnicas sujetas a vigilancia
La eficiencia se determina por la opcional voluntad de los
administradores
Administradores de los recursos sujetos a los principios de la
costumbre y el comercio
Administradores sujetos a la Junta Directiva de la Compañía
y a la presentación de resultados ante los accionistas de la
aseguradora
Sólo los recursos de las reservas técnicas que dan garantía
pública están sujetos a la vigilancia de la SFC
Recursos de la aseguradora no están sujetos a las veedurías
ciudadanas
Administradores con obligaciones de medio frente a los accio-
nistas de la aseguradora
Información sujeta a principios de reserva comercial, con ex-
cepción de los recursos que dan garantía pública
Cuentas separadas sólo para las reservas técnicas establecidas
por norma
Exención de IVA en pago de primas en adquisición de segu-
ros de vida en los ramos de vida individual, colectivo, grupo,
accidentes personales
Obligación de pagar el IVA en las cuentas establecidas legalmente
Consecuencias de la “tesis
confusionista”, muy lesivas para
los recursos parafiscales y para
la Hacienda Pública
Es decir, desde el comienzo del SGSS, en
1994, hasta la fecha de hoy, no ha sido posible
que se determinen en las cuentas de las admi-
nistradoras (EPS y/o ARP) las desagregaciones
correspondientes para efectuar un adecuado re-
gistro de ingresos, gastos y su correcta aplicación
contable, de manera que se determine cuáles de
ellos corresponden a los recursos patrimoniales de
las EPS y/o ARP y cuáles a los recursos que estas

entidades captan por concepto de la parafiscalidad
para atender las necesidades sistémicas. Todo se
maneja en una gran bolsa de recursos, todo se
imputa a los recursos parafiscales sin las discri-
minaciones que taxativamente señala la Ley, todo
se contabiliza antitécnicamente, sin discriminación
de origen, cargando todos los gastos y todos los
costos indebidamente a los recursos parafiscales,
incorporando los recursos del SGSSS y del SGRP,
desde su captación inicial, al patrimonio de la entidad
(EPS y/o ARP), mecanismo con el que se generan
indebidas e ilegales destinaciones de recursos
públicos, pagos indebidos con cargo a la parafis-
calidad, registros contables ilegales y antitécnicos,
todo lo cual genera exacción de recursos públicos
y ganancias impropias para las EPS y las ARP.
Con el manido argumento esgrimido insisten-
temente por la SNS y por la SFC de que “con las
cotizaciones no hay lugar a establecer un fondo a
la manera de patrimonio autónomo”, se funden y
confunden los abundantes recursos parafiscales,
patrimonio público, con los recursos propios pa-
trimoniales de las EPS y/o ARP. Este argumento
omite que los recursos públicos administrados por
terceros son y siguen siendo, desde su captación
inicial hasta el proceso de cierre del ejercicio fiscal,
recursos públicos (así como sus rendimientos). Que
por el hecho de ser administrados por un tercero
con licencia concedida por el Estado no pierden su
carácter, y que en consecuencia ameritan cuidadosa
inspección, vigilancia y control por parte de todos
los órganos destinados para ello.
Así es que los funcionarios de la SNS y de
la SFC, encargados de la inspección, vigilancia y
control de tales recursos, omiten el ejercicio de su
función de cuidado, de su función instructiva, de
su función correctiva, permitiendo que se fundan
y confundan los recursos parafiscales captados
que administran y usufructúan las EPS y/o ARP,
los cuales tienen aplicación constitucional y legal
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Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
específica, con los recursos propios de las EPS y de
las ARP, los que sí pueden ser de libre destinación,
siempre y cuando no afecten el monto patrimonial
mínimo (patrimonio técnico) establecido por la
Ley para mantener la licencia de funcionamiento
otorgada por el Estado.
Con este mecanismo de indistinción de los
recursos, entre los propios patrimoniales
y los públicos parafiscales, se giran y se
pagan enormes cuantías que correspon-
dería pagar y girar con cargo al patrimonio
propio de las EPS o de las ARP, se afecta
el correspondiente recurso parafiscal, se
genera la exacción de fondos públicos en
enorme cantidad. Además, se registran
los egresos de manera ilegal y antitécnica
en la contabilidad de las entidades y en
el PUC de las EPS y de las ARP, puesto
que se imputa al recurso parafiscal todo
cuanto corresponde imputar como gasto
no sistémico al patrimonio propio de la
respectiva entidad.
Además de afectarse y aminorarse el recurso
público, se genera alteración en el registro de los
costos de la atención en cada uno de los sistemas
de la seguridad social, puesto que se le imputan,
además de los costos sistémicos propios que su
atención amerita, todos los gastos que a voluntad
de los ejecutivos pagan las EPS y las ARP los que,
de manera legal y técnica, correspondería imputar
al rubro de su propio patrimonio. Así, de manera
artificiosa, se incrementa el costo de los servi-
cios globales de la seguridad social, se falsean
los registros técnicos que sirven de base para
el cálculo de la UPC y de los costos de los
servicios sistémicos en riesgos profesionales.
Desde 1995 hasta hoy.
En la práctica y como consecuencia de la actitud
omisa de las entidades de inspección, vigilancia y
193
Germán Fernández Cabrera
control, con los recursos públicos parafiscales, las
EPS y las ARP vienen a administrar y usufructuar
un enorme fondo de recursos bien elástico, al que
según la voluntad y arbitrio de los administradores
de cada EPS y/o ARP se le pueden imputar muy
variados gastos, ya que las leyes, que les deter-
mina sus precisos destinos, se torna inoperante,
inaplicada e invigilada y se la mira mas bien como
el muerto en la cuneta de una carretera, que estorba
el tránsito de los felices viajantes.
Las consecuencias afloran a la vista:
Mientras más gastan las EPS y/o ARP en los
rubros en contra de lo que la ley taxativamente
señala, o en aquellos que no constituyen los
servicios propios de las necesidades sistémi-
cas, de manera inversamente proporcional se
reducen los montos de lo que corresponde a
la aplicación legal del recurso parafiscal, como
es atender las contingencias derivadas de la
enfermedad común, del accidente de trabajo
y la enfermedad profesional de la población
afiliada.
Mientras más gastan las EPS y/o ARP en los
rubros en contra de lo que la ley taxativamente
señala, o en aquellos que no constituyen los
servicios propios de las necesidades sistémicas
eludiendo el pago e imputación contable a sus
recursos propios patrimoniales, más utilidades
impropias deriva la correspondiente EPS y/o
ARP, pues no emplea su propio patrimonio en
los gastos que no corresponden a necesidades
sistémicas, subsidiándose de facto su operación
y funcionamiento en cuantías indeterminadas,
de manera irregular e ilegítima de los fondos
parafiscales.
Mientras más gastan las EPS y/o ARP en los
rubros en contra de lo que la ley taxativamente
señala, o en aquellos que no constituyen los
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servicios propios de las necesidades sistémicas
eludiendo el pago e imputación contable a sus
recursos propios patrimoniales, generan mayor
afectación a la Hacienda Pública con la enorme
elusión fiscal mediante el artificio contable de
registrar como “gastos de la seguridad social”,
exentos de IVA, IVA y Gravamen a las Transac-
ciones Financieras, gran cantidad de cuentas
que deben pagar el IVA, el ICA y el GTF.
Mientras más gastan las EPS y/o ARP en los
rubros en contra de lo que la ley taxativamente
señala o en aquellos que no constituyen los
servicios propios de las necesidades sistémi-
cas, más difícil se torna para los enfermos y
los afectados por las contingencias acceder a
los beneficios establecidos por el SGSS, en la
medida en que se disminuye artificiosamente la
disponibilidad de los recursos para atender tales
contingencias. Ello explica el que una atención
en salud, o una reclamación de origen laboral,
se convierten en un procedimiento pleno de
obstáculos y de vallas jurídicas y parajurídicas
para el aquejado, haciéndole en la práctica
nugatorios los derechos constitucionales a los
enfermos, a los lisiados y afectados.
Mientras más gastan las EPS y/o ARP en los
rubros en contra de lo que la Ley taxativamente
señala o en aquellos que no constituyen los
servicios propios de las necesidades sistémi-
cas, eludiendo el pago e imputación contable
a sus recursos propios patrimoniales, más
erogaciones se pagan en asesorías jurídicas
y en abogados pagados con cargo a esos
mismos recursos públicos, en el intento de
justificar “por medios legales” el derroche de
los recursos parafiscales
Mientras más gastan las EPS y/o ARP en los
rubros en contra de lo que la Ley taxativamente
señala o en aquellos que no constituyen los

servicios propios de las necesidades sistémicas,
eludiendo el pago e imputación contable a sus
recursos propios patrimoniales, mayormente
los utilizan y derivan a otras inversiones para
constituir empresas con características oligo-
pólicas (lo que eufemísticamente se denomina
integración vertical, cuando es en clínicas y
hospitales, e integración transversal, cuando
es en empresas constructoras, urbanizadoras,
de servicios y de comercio) .
Sin embargo, la SNS y la SFC, advertidas desde
hace mucho tiempo de este ilícito e ilegal procedi-
miento, continúan dándole, de facto, tratamiento
equívoco al recurso parafiscal destinado al seguro
social en salud y en riesgos profesionales, como si
fuera una “prima de seguros comerciales”, tratando
de validar y justificar la incorporación de los dineros
públicos al patrimonio de las entidades EPS y/o ARP,
desde su captación inicial. (¡!) En la confusión y
galimatías conceptual de los burócratas se concluye
que resulta válido afirmar que el cubrimiento de la
salud y de los riesgos profesionales mediante una
“operación de seguro” implica que las cotizaciones
recaudadas (que ellos también denominan primas),
a pesar de ser dineros públicos, se incorporan al
patrimonio de las administradoras (EPS y/o ARP).
Así, se evidencia la contradicción en la que se
sumerge la SNS y la SFC: o incorpora los dineros
parafiscales desde su captación inicial al patrimonio
de las EPS y/o ARP, o los incorpora como rema-
nentes (rubro “Utilidades”) al cierre del ejercicio
fiscal. O es lo uno o es lo otro. Pero no pueden ser
las dos cosas contradictorias y simultaneas. En la
argumentación de estos funcionarios, estamos ante
un absurdo lógico. Si se considera que la incor-
poración de los remanentes (“utilidades”) se da al
cierre del ejercicio fiscal, estaría en concordancia
con el Num. 3º del Art. 8 del Decreto 449 de 2003 y
con el Consejo de Estado, y por lo tanto los dineros
parafiscales mantienen su categoría, autonomía y
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Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
consideración legal como recursos públicos hasta
el cierre del ejercicio fiscal. Si, por el contrario, se
considera que la incorporación de las cotizaciones
al patrimonio de las EPS y/o ARP se da desde la
captación inicial del recurso, esta argumentación
está en franca contravía de la Constitución, de las
leyes y de las Sentencias de las Altas Cortes.
En este punto se hace necesario diferenciar: si
el Legislador hubiera estimado que todo el SGSS
debiera funcionar bajo la modalidad de trasladar los
recursos parafiscales al patrimonio de las EPS y/o
ARP desde su captación inicial, así lo hubiera defini-
do. Si hubiera establecido que las “cotizaciones” no
fueran consideradas recursos públicos sino “primas
de seguros comerciales”, así lo habría definido en
la Ley. No lo hizo así. Por el contrario. Para más
abundar, en el SGSSS distinguió y fijó los gastos
administrativos que correspondían a las EPS, los
que debían ejecutarse con cargo a los recursos
parafiscales. Y en el SGRP distinguió los gastos
que debían ejecutarse con cargo a los recursos
patrimoniales de las ARP y los diferenció de los
gastos sistémicos. Tanto en el Sistema de Salud
como en el de Riesgos Profesionales la Constitución
y la Ley distinguen y respetan la autonomía de los
recursos públicos parafiscales frente a los recursos
propios patrimoniales de las entidades autorizadas
para administrarlos. Por ser recursos públicos, son,
de hecho y por fuerza de ley “recursos autónomos”,
cuyo manejo es diferente de los recursos propios
patrimoniales de las administradoras particulares
de esos recursos parafiscales.
No deja de ser “novedosa” la tesis de los
funcionarios incuriosos de las Superintendencias
que consideran que “no hay lugar a establecer un
fondo a la manera de un patrimonio autónomo”,
tesis de su propia autoría, (que no legal), con la
que pretenden demostrar que las administradoras
delegadas por el Estado para manejar los recursos
parafiscales pueden pagar lo que a bien tengan con
195
Germán Fernández Cabrera
cargo a esos recursos como si fueran “gastos de
la administración del Sistema”. O pueden también
destinarlos a inversiones en “sectores producti-
vos” de la salud (integración vertical). O en “otros
sectores” de la economía (integración transversal).
Tesis que finalmente permite el pago de gas-
tos no sistémicos, contra legem, con cargo a los
recursos públicos, gran volumen de los cuales
constituyen las prestaciones sociales de los traba-
jadores, (ya se mencionó que desde la órbita del
Derecho Laboral los aportes patronales para salud
y riesgos profesionales son prestaciones sociales
de los trabajadores). Pero esta es la “tesis” que ha
orientado la inaplicación de la SNS y de la SFC
y pretenden que es conceptualmente correcta e
inocua financieramente. No es ni lo uno ni lo otro,
puesto que los recursos públicos lo son y lo siguen
siendo hasta el cierre del ejercicio fiscal, acto y
momento administrativo en el cual los remanentes
del ejercicio, bajo el rubro contable de “Utilidades”
(positivas o negativas), que se presume ajustado
a la Ley, debidamente auditado, técnicamente
registrado en la contabilidad y sin objeciones de
autoridad competente, pasa a ser patrimonio de
las administradoras. Mientras tal ejercicio finan-
ciero y contable no se perfeccione, los recursos
que administran estos particulares son recursos
públicos, sujetos a toda la normatividad del gasto
de “lo público” y a las veedurías ciudadanas.
En los seguros comerciales de adquisición
voluntaria que mercadean y venden las asegurado-
ras, los recursos captados entran a formar parte de
la masa de recursos patrimoniales de la respectiva
entidad, desde su captación inicial, es decir, son
incorporados al patrimonio de la aseguradora, y
pueden ser manejados a criterio y voluntad de los
administradores, eso sí manteniendo las respectivas
reservas técnicas definidas por Ley que son vigiladas
(¡se presume!) por la policía administrativa. En los
seguros sociales, de cotización obligatoria corres-
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pondiente al SGSSS y al SGRP, la masa de recursos
administrada por la administradora continúa siendo
un recurso público, incluidas las reservas técnicas
y sus rendimientos, con destinación específica,
las que no entran a formar parte de la masa de
recursos propios de la administradora y que no se
pueden fundir ni confundir con el patrimonio propio
de la compañía y, en consecuencia, no pueden ser
manejados a voluntad por los administradores, sino
que deben destinarse específicamente en lo que
la Constitución y la Ley determinan.
De esta ineludible diferenciación constitucional
y legal se desprende que las administradoras sí
pueden pagar gastos no sistémicos a voluntad (ad
libitum) de sus ejecutivos, pero con cargo a los pro-
pios recursos patrimoniales de las administradoras
(EPS y/o ARP), que no con cargo a los recursos
parafiscales. Y en consecuencia, el procedimiento
contable debe afectar técnicamente el recurso pro-
pio de la administradora. Si se utilizan los recursos
parafiscales por fuera de lo que la razón, las bue-
nas costumbres y lo que la Constitución y la Ley
señalan, se está derrochando un recurso público,
o apropiándose indebidamente de él, y quien así lo
hiciere pisa terrenos que se hallan por fuera de la
legalidad en lo administrativo, en lo disciplinario y
en lo penal. Y así también los contadores quienes
los registran irregularmente en la contabilidad y en
el PUC, y quienes dan garantía con su firma como
revisores fiscales.
Lo que se concluye de este breve análisis es
que la aplicación “a sabiendas” de esta “tesis con-
fusionista” es la que ha dado lugar a la exacción
de recursos públicos en gran cuantía y la que da
origen al artificio financiero y contable que hemos
mencionado de pagar e imputar contablemente todos
los gastos y todos los costos al recurso parafiscal.
Y es en esta “tesis” en la cual las Superintenden-
cias pretenden sustentar la omisión de cuidado, la
permisividad en el gasto no sistémico y el ilegal y

antitécnico registro contable que da lugar a la ame-
naza, a la vulneración, a la afectación cierta de
un enorme volumen de recursos parafiscales y
a la violación del interés colectivo representado
en exacción de las cotizaciones y aportes a la
salud, a los riesgos profesionales y, de contera,
al grave detrimento de la Hacienda Pública, por
medio de la evasión impositiva del IVA, ICA y el
GTF. Desde 1995 hasta hoy.
Como corolario de estas puntualizaciones,
los Honorable Magistrados de la H.C.C. y, por
supuesto, el lector desprevenido se preguntarán:
¿A cuánto asciende el quantum o monto de
todos los pagos no sistémicos que han venido
efectuando las EPS con cargo a los recursos
parafiscales desde el inicio del SGRP en 1995
hasta hoy? Respuesta que deberá darnos en su
momento procesal la SNS, para el ejercicio recu-
perador de estos recursos que tienen el carácter
de imprescriptibles.
En suplementario corolario, los Honorable
Magistrados de la H.C.C. y, por supuesto, el lector
desprevenido se preguntarán: ¿A cuánto ascien-
de el quantum o monto de todos los pagos no
sistémicos que han venido efectuando las ARP
con cargo a los recursos parafiscales desde el
inicio del SGRP en 1995 hasta hoy? Respuesta
que deberá darnos en su momento procesal la SFC,
para el ejercicio recuperador de estos recursos que
tienen el carácter de imprescriptibles.
Y en otro adicional corolario, los Honorable
Magistrados de la H.C.C. y, por supuesto, el lector
desprevenido se preguntarán: ¿A cuánto ascien-
de el quantum o monto de todos las elusiones
fiscales de IVA, ICA y GTF, resultantes de pagar
e imputar como costos sistémicos de la seguri-
dad social lo que corresponde pagar e imputar
contablemente al recurso propio patrimonial de
las administradoras, desde el inicio del SGSS
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
en 1995 hasta hoy? Respuesta de análisis finan-
ciero, contable y de procedimiento que corresponde
diligentemente a la DIAN para el rescate de lo no
declarado y pagado en lo que la ley temporalmente
le permite, en el ejercicio recuperador de estos
recursos impositivos y en la aplicación de las con-
dignas sanciones.
Inevitables referencias a las insuficiencias
técnicas del PUC de EPS y de ARP, consentidas
por las Superintendencias
Para ilustración general del lector, me permito
señalar algunos conceptos en relación con el Plan
Único de Cuentas - PUC:
Los diversos PUC (para el caso que nos ocupa
el PUC de las EPS y de las ARP) son instrumentos
auxiliares de la Contabilidad General, que ha sido
establecido por regulaciones del Estado para que
se registren con particular énfasis, según el sector
de que se trate, las operaciones contables.
Bajo ninguna circunstancia puede entenderse
que el PUC sustituye a la Contabilidad General
de la respectiva compañía, ni las debilidades o
insuficiencias en el mismo pueden argüirse como
elemento que exonera de culpa en relación con
inconsistencias, falsedades o registros indebidos
en la Contabilidad General, menos aún tratándose
del manejo y del registro contable de recursos pú-
blicos parafiscales administrados por particulares
por delegación del Estado.
El PUC está compuesto por un Catálogo de
Cuentas, la descripción y dinámica para la aplica-
ción de las mismas, las cuales deben observarse
en el registro contable de todas las operaciones
o transacciones económicas. Este Catálogo de
Cuentas contiene la relación ordenada y clasifi-
cada de las clases, grupos, cuentas y subcuentas
del Activo, Pasivo, Patrimonio, Ingresos, Gastos,
197
Germán Fernández Cabrera
Costos de Producción y de Operación y Gastos
de Orden. Dicho catálogo está conformado por los
códigos numéricos indicativos de cada cuenta y la
denominación de las mismas.
Las descripciones expresan o detallan los con-
ceptos de las diferentes clases, grupos y cuentas
incluidas en el catálogo e indican las operaciones
a registrar en cada una de las cuentas. Las diná-
micas señalan la forma en que se deben utilizar
las cuentas y realizar los diferentes movimientos
contables que las afecten. Así, el PUC busca la
uniformidad en el registro de las operaciones eco-
nómicas realizadas por los comerciantes con el fin
de permitir la transparencia de la información con-
table y por consiguiente, su claridad, confiabilidad
y comparabilidad.
El Catálogo de Cuentas y su estructura son
legalmente de aplicación obligatoria y en la contabi-
lidad no podrán utilizarse clases, grupos, cuentas o
subcuentas diferentes a las previstas en las normas.
Todas las clases, grupos, cuentas y subcuentas
se identifican con un código numérico para lo cual
deben utilizarse de manera preferencial los códigos
contenidos en el Catálogo de Cuentas referidos en
el decreto reglamentario.
Está establecido que todo reporte o presenta-
ción de la información contable a los administrado-
res, a los socios, al Estado y a los terceros, debe
realizarse utilizando los códigos numéricos y las
denominaciones indicadas en el Manual de Cuentas
contenido en la normatividad correspondiente. Para
efectos de presentación de los estados financieros,
el ente económico los preparará debidamente clasi-
ficados en las correspondientes partes, corriente y
no corriente, dependiendo de la realización de los
activos y exigibilidad de los pasivos, conforme a las
normas vigentes sobre presentación y revelación
de estados financieros.
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A partir de los estados financieros cortados a
31 de diciembre de 1993, la presentación de los
mismos debe hacerse en su totalidad conforme al
Plan Único de Cuentas, el cual se aplicará para
todas las operaciones económicas, a partir del 1o.
de enero de 1994 en las sociedades mercantiles
que legal o estatutariamente estén obligadas a tener
revisor fiscal. El registro o comprobante contable
será obligatorio hasta el nivel de cuatro dígitos.
A partir del 1o. de enero de 1995, el Plan Único
de Cuentas es obligatorio en su integridad para
todas las personas naturales o jurídicas obligadas
a llevar contabilidad de acuerdo con lo dispuesto
en el Código de Comercio.
Las clases que identifica el primer dígito son:
Cuentas que Clase 1: Activo.
conforman el Balance Clase 2: Pasivo.
General. Clase 3: Patrimonio.
Cuentas del Estado Clase 4: Ingresos.
de Ganancias o Clase 5: Gastos.
Pérdidas o Estado de Clase 6: Costos de Ventas.
Resultados Clase 7: Costos de Producción o
de Operación.
Clase 8: Cuentas de Orden
Deudoras.
Cuentas de Orden.
Clase 9: Cuentas de Orden
Acreedoras.
Como ejemplo puntual y para ilustración del
lector, en el rubro 241205 del PUC del Sector
Asegurador se registran los montos que garantizan
ante la opinión pública y ante las entidades de
vigilancia y control – SFC, entre otras – la solidez
patrimonial de la respectiva entidad, con lo que
estamos señalando que efectivamente existe en
el PUC un código numérico al que hace referencia
el Patrimonios de la ARP. Lo propio sucede para el
patrimonio de las EPS en el PUC de EPS.
A su vez, las Circulares expedidas por la SNS
y por la SFC establecen que además de los corres-

pondientes rubros que corresponden al Balance
General de cualquier compañía, adicionalmente
en el PUC del Sector Asegurador, aparecen los
rubros correspondientes a Solidez Patrimonial
de la respectiva administradora de recursos para-
fiscales (EPS y/o ARP).
Entonces, cuando se trata de gastos e impu-
taciones contables correspondientes a gastos no
sistémicos, es decir, que no pueden ser pagados
ni imputados contablemente a los recursos para-
fiscales, la aplicación o imputación contable debe
corresponder y afectar al rubro del patrimonio propio
de la administradora (EPS y/o ARP), puesto que
los recursos de la seguridad social tienen su pro-
pia, específica y definida aplicación (es cotización
parafiscal, y no prima de seguros comerciales).
Así que tanto el Balance General de las EPS,
como de las ARP, así como el PUC de las unas y
de las otras, sí permiten establecer tal distinción
y en consecuencia la aplicación contable deberá
ser cierta, técnica y apropiada. Pero la perpetua-
da e interesada omisión de los ejecutivos de las
administradoras (EPS y ARP), de sus revisores
fiscales y de sus respectivas Juntas Directivas (que
aprueban o reprueban el Balance General), así
como la negligencia incuriosa de los funcionarios
de las Superintendencias, ha permitido una omi-
nosa confusión de cuentas que afecta los recursos
parafiscales, produciendo un detrimento cierto al
recurso público representado en las cotizaciones,
al derecho a la seguridad, a la salud pública y a la
moralidad administrativa, a causa de la inaplicación
de los recursos gastados en otras utilidades, que
la Constitución y la Ley precaven y taxativamente
señalan no deben hacerse con cargo a tales recur-
sos públicos de destinación específica.
Cuando se imputan gastos varios no sistémicos a
las cuentas de gastos de la seguridad social – cuenta
de recurso parafiscal con destinación específica –
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
como si fueran “gastos generales de la seguridad
social”, se aminoran “contra legem” los recursos de
la cotización y, simultáneamente, se omite afectar la
cuenta del “Patrimonio” propio de la administradora
(que con sus límites sí es de libre disponibilidad),
con lo que se afecta el bien público y se generan
ganancias impropias para las administradoras, en la
medida en que no gasta su propio patrimonio sino
recursos ajenos, de los cuales es apenas “mero
administrador con licencia precaria”.
Es el hecho que desde el comienzo del SGSS,
en 1995, hasta la fecha de hoy, no ha sido posible
que las Superintendencias – SNS y SFC - vigilen
y determinen en las cuentas las desagregaciones
correspondientes para efectuar un adecuado
registro de ingresos, gastos y su correcta aplica-
ción contable. Tampoco ha sido posible que ejerzan
su autoridad vigilante y correctiva, de manera que
se corrijan en el Balance General de las compañías
administradoras y en la aplicación del PUC de EPS
y de ARP cuáles gastos corresponde imputarlos a
los recursos patrimoniales y cuáles a los recursos
de la seguridad social, lo que la lógica, las buenas
costumbres, la Constitución y la Ley sí establecen
y determinan. Así, se hace efectiva una anomalía
flagrante, una antitécnica e ilícita trasgresión entre
la constitucional y legal destinación de los recursos
públicos parafiscales y la indebida utilización y
subsecuente aplicación contable.
Los incuriosos funcionarios de las Superinten-
dencias permiten que los costos y gastos que la ley
define deben imputarse a los recursos patrimoniales
propios de las administradoras se imputen como
“gastos generales” a la gran bolsa de recursos de
la ‘Administración del Sistema’, sin las discrimi-
naciones que la Constitución y la Ley señalan, de
manera que se contabiliza antitécnicamente,
sin discriminación, cargando todos los gastos
y todos los costos indebidamente a los recur-
sos parafiscales, incorporando, de hecho, los
199
Germán Fernández Cabrera
recursos públicos de la salud y de los riesgos
profesionales, desde su captación inicial, al
patrimonio de las administradoras. Mecanismo
con el que se aplican indebidas destinaciones de
recursos, pagos irregulares e imputaciones conta-
bles inadecuada y antitécnicamente registradas, lo
que genera ganancias impropias para las adminis-
tradoras, y se afectan los derechos colectivos de
los beneficiarios del SGSS, se aminora y se drena
el recurso público parafiscal, y se afecta la libre
competencia económica, la seguridad pública y la
Hacienda Pública.
Esta irregular situación ha sido reconocida por
funcionarios del mayor nivel. Veamos un ejemplo:
en el Oficio No. 3000, de 22 de enero de 2002,
suscrito por la Superintendente Bancario (Patricia
Correa), dirigido al Ministro de Trabajo y Seguridad
Social (Angelino Garzón) y/o Consejo Nacional de
Riesgos Profesionales, reconoce la deficiencia en
control y vigilancia de la Superintendencia Bancaria.
Afirma la firmante funcionaria que:
“subsiste el problema planteado en su comu-
nicación por cuanto no es factible determinar
con exactitud si los valores aplicados por
rendimientos del portafolio de inversión de
las reservas, gastos generales, administra-
tivos y de personal, ingresos distintos a las
cotizaciones y por reaseguro, efectivamente
corresponden al Ramo de Seguros de Ries-
gos Profesionales, conceptos que no están
desagregados por ramo de seguros en el Plan
Único de Cuentas. En el mismo sentido, debe
anotarse que no existe una metodología que
permita clasificar de manera adecuada los
gastos en que incurren las administradoras
para el desarrollo de programas de promo-
ción y prevención, liquidación de siniestros
y demás actividades desarrolladas por las
compañías”.
200 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Es una Superintendente Bancaria (hoy SFC)
la que hace expresión franca y pública de algu-
nas de las falencias del PUC aplicable a las ARP,
funcionaria que, ni ella en su debido momento, ni
sus sucesores, tomaron medidas para corregir las
distorsiones en los registros contables, que son
base documental imprescindible para una adecuada
función de vigilancia y control. Hizo el intento, fallido
por cierto, de solicitarle a FASECOLDA, el gremio
de las Aseguradoras (y de las ARP), que hiciera un
proyecto de modificación de la estructura de cuentas
que reflejara las diversas aplicaciones contables.
Por supuesto, el solicitado proyecto nunca vio la
luz. ¡Encargó al diablo que hiciera las hostias!
Con sus propias particularidades, y con un
superlativo volumen de recursos, las mismas cir-
cunstancias obran para el SGSSS y las administra-
doras de sus recursos las EPS, tanto del régimen
subsidiado como del régimen contributivo.
Sea el momento de explicar que el rubro corres-
pondiente a Patrimonio es el monto del Patrimonio
General (recurso propio de la administradora) que da
soporte y sustento financiero a las actividades de la
entidad, para el caso EPS o ARP. Y el “Patrimonio
Técnico” es el monto de Patrimonio exigido por la
Ley para dar soporte financiero de operación y a la
licencia de funcionamiento de la respectiva EPS y/o
ARP, el cual debe ser soportado periódicamente por
la entidad, tanto en los informes del respectivo PUC
como en el correspondiente Balance Trimestral. Y en
todo Balance, así como en los informes contables
figura el ítem correspondiente a “Patrimonio”, el
cual registra los recursos propios de la Aseguradora,
que dan sustento financiero y legal, conjuntamente
con otros indicadores, a su capacidad financiera de
permanecer en el mercado y dar garantías públicas
al Estado y a los cotizantes de buena fe.
Si bien es cierto que los PUC de EPS y de
ARP no discriminan ni desagregan los gastos

correspondientes a las imputaciones de la pa-
rafiscalidad, (reconocido por la Superintendente
Bancario Patricia Correa), lo que sí diferencia y
determina muy claramente es el rubro o cuenta
correspondiente al Patrimonio de la respectiva
administradora, el cual es remitido periódica-
mente a la entidad de vigilancia y control y debe
ser materia de vigilancia permanente por parte
de los funcionarios de las Superintendencias.
Por lo tanto, todos los gastos no sistémicos y
las imputaciones contables que deben realizarse
“con cargo a los propios recursos patrimoniales
de las administradoras”, o a “los propios recursos
de las administradoras” deberán afectar la cuenta
o ítem de “Patrimonio” y, por supuesto, no deben
afectar las cuentas correspondientes a los recursos
parafiscales, ni ser incluidos como “gastos generales”
del Sistema, puesto que no lo son, diferencias muy
bien definidas en los conceptos de la Contabilidad
General, y que son de plena aplicación en el Ba-
lance General de las administradoras y en el PUC
de EPS y de ARP.
Así lo establecen las normas contables acep-
tadas universalmente, sin ambigüedades ni tortuo-
sidades interpretativas. Y así lo deben aplicar los
administradores particulares del recurso parafiscal,
los ejecutivos y contables de las administradoras.
De otra manera, se están burlando las normas
contables, la Constitución, la Ley, la confianza
pública, la buena fe de los cotizantes y se generan
ilícitos mecanismos de registro contable, ganancias
impropias, indebidas e incausadas, y de contera,
se afecta en gran cuantía la Hacienda Pública.
A manera de ejemplo, se pagan indebidamente y
se registran contablemente de manera antitécnica e
ilegal, con cargo al recurso parafiscal de destinación
específica para el cubrimiento de las necesidades
de la salud o el ATEP de los colombianos:
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
1. Gastos de publicidad y promoción de la razón
social de la EPS y/o ARP
2. Gastos de comercialización o corretaje propios
de la competencia comercial entre los admi-
nistradores
3. Gastos de cambio de nombre de la razón social
y de la imagen corporativa de las instalaciones
de las EPS y/o ARP
4. Gastos de abogados y asesores legales para
atender las reclamaciones a los derechos ne-
gados a los afiliados
5. Gastos de representación legal en litis de tipo
comercial de las entidades
6. Gastos de pagos de seguros de infraestructura
y vehículos
7. Gastos de representación y viajes de sus eje-
cutivos
8. Gastos de estímulo comercial a sus represen-
tantes comerciales
9. Inversiones en infraestructuras inmobiliarias del
sector de la salud (integración vertical)
10. Inversiones en infraestructuras inmobiliarias
diferentes al sector salud, urbanizaciones,
instalaciones empresariales y deportivas (in-
tegración transversal)
11. Exportaciones de capital para inversiones varias
en el extranjero
12. Gastos de promoción de campañas políticas en
el nivel regional y en el nivel nacional
13. Gastos de representación ante el Congreso
de la República
14. Otros inespecíficos e indeterminados
El ejercicio de la docencia en Seguridad Social
me permite presentar excusas al lector ilustrado
que no necesita reiteraciones. Queda claro, enton-
ces, ya sin duda alguna, que cuando la lógica de
los negocios, la buenas costumbres, la buena fe,
la Constitución y la Ley establece que los pagos
que corresponden a gastos no sistémicos deben
imputarse a los propios recursos patrimoniales
201
Germán Fernández Cabrera
de la respectiva administradora (EPS y/o ARP),
deberán afectar contablemente el ítem del “Patri-
monio”, en el Balance General, disminuyéndolo en
la correspondiente cuantía. Y de ninguna manera
puede llevarse la referida cuantía como “gastos
generales” a afectar los recursos provenientes de
los aportes parafiscales, puesto que corresponden
a cuentas diferentes.
Y para que los Magistrados de la H.C.C. acepten
este concepto, proscriban estas prácticas antitécni-
cas e ilegales y dicten su correcta y legal aplicación
con efectos concordantes, no se requieren pruebas
específicas sino la aceptación general del conoci-
miento de las reglas generales de contabilidad y
la lectura y aplicación debida de las leyes que así
lo determinan.
Otra manera de decirlo es que unos pagos
y los otros, así como las aplicaciones contables
corresponden a “bolsillos diferentes”. El uno, el
patrimonial, es propiedad de la EPS y/o ARP y es
de libre disponibilidad. El otro, es el recurso público
parafiscal, prestación social de los trabajadores o
recurso de origen fiscal, con destinación específi-
ca, para atender las contingencias derivadas de la
enfermedad, la incapacidad y el ATEP, sujeto a la
plena normatividad del gasto “de lo público”. No se
puede ni se debe confundirlos ni trastocarlos, puesto
que las implicaciones que tiene gastar del uno o del
otro son muy diferentes, de la misma manera es
diferente la técnica y correcta imputación contable
Para el efecto discriminativo de la imputación
de los pagos y de su correcta y técnica aplicación
contable no se requiere una norma específica para
el SGSS que así lo determine. Basta aplicar las
normas generalmente aceptadas de Contabilidad
General. No se requieren amañadas justificaciones
de alegaciones de letrados abogados, que aducen
que es el PUC de las administradoras el que no
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discrimina las cuentas. ¡No es el PUC, señores abo-
gados! Son los omisos y remisos ejecutivos de
las administradoras, sus contables y revisores
fiscales, que bien conocen el contenido y las
consecuencias de esta exposición. Y continúan
con el procedimiento ilegal, “a sabiendas”. Con
la permisividad incuriosa y contumaz de las
Superintendencias.
Así es que la advertida omisión en la obligación
legal in vigilando, que ha sido constante, insufi-
ciente, permisiva, condescendiente y antitécnica,
desde el origen del SGSS en 1995, es cómplice en
el procedimiento ilegal de la fusión de los recursos
públicos con los recursos privados, ha dado lugar
a la actitud pertinaz por parte de los funcionarios
responsables de eludir y soslayar la debida centi-
nela y control de los recursos públicos parafisca-
les administrados por particulares y ha admitido
que los empleadores, empresarios, trabajadores,
contratistas y aportantes colombianos continúen
cándidamente y de buena fe enriqueciendo con
su esfuerzo y sus cotizaciones a unos particulares
que trastocan la utilización constitucional y legal de
los recursos públicos. Resultando todo ello en el
acrecentamiento indebido del patrimonio de esas
administradoras y en la derivación de recursos
públicos para gastos ajenos a las necesidades
sistémicas y en la constitución de consorcios em-
presariales, empresas derivadas y subordinadas,
carteles y oligopolios que nada tienen que ver con
la destinación específica original de los mismos.
Todo lo cual entraña, desde su origen mismo, un
objeto ilícito, una aplicación contable antitéc-
nica, engañosa e ilícita y un enriquecimiento
indebido e incausado.
Comprendidas las implicaciones anteriores,
corresponderá a los Honorables Magistrados de
la H.C.C. determinar todos los efectos que para el
SGSSS, para el SGRP, para la aplicación “in totum”

del derecho fundamental a la salud y a los riesgos
profesionales, significan los conceptos, análisis y
anomalías que sometemos a su aquilatada con-
sideración.
Que el PUC no registra discriminación en los
“gastos generales” de cada uno de los sistemas,
es cierto. Pero lo que la Ley y las normas sí discri-
minan en cuanto a la aplicación de los gastos que
prescribe con cargo a los recursos propios de las
administradoras, el PUC sí diferencia las cuentas,
por lo que los gastos no sistémicos deben imputarse
al “propio patrimonio de la Aseguradora” y afectar el
rubro de Patrimonio. Los demás costos sistémicos,
que la ley señala y permite, deben ser pagados e
imputados con recursos de la parafiscalidad.
Así que las perpetuadas conductas omisi-
vas de la SNS y de la SFC no se constituyen en
atenuante para que las administradoras EPS y/o
ARP hayan pagado y registrado indebidamente
lo que la ley les determina debe ser pagado e
imputado con cargo a sus propios recursos
patrimoniales. Mencionémosle a la H.C.C. que
han sido múltiples las advertencias y requerimien-
tos de diversos orígenes que los alertaron sobre
las diversas prácticas irregulares e ilegales, pero
continuaron con sus procedimientos antitécnicos,
ilícitos, con la enorme exacción de los recursos
parafiscales y con las consecuentes y continuadas
elusiones y afectaciones a la Hacienda Pública.
Con este conjunto de anomalías e ilicitudes con
los que se administran y usufructúan los recursos
parafiscales, con la indeterminación y confusión
de los registros contables y de las aplicaciones en
el PUC de las administradoras y sus anexos, se
torna imposible para cualquier técnico o grupo de
estudiosos determinar con aproximación cuál es
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 185-202 • Septiembre 2011
Crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud
el costo real de la atención de las enfermedades y
patologías prevalentes en los grupos poblacionales
cubiertos por la seguridad social, por intermedio de
las EPS y las ARP.
Así, es prácticamente imposible que con aso-
mos de veracidad o de factibilidad en el análisis
financiero o actuarial pueda determinarse cuánto
cuesta el PUC contributivo, o el PUC subsidiado
en cada una de las administradoras y menos aún
en el nivel nacional, ni con datos retrospectivos ni
prospectivos. Ni tampoco es posible determinar con
sustentos confiables sus incrementos anuales. Por
lo que las cifras y análisis que ofrece las CRES, esa
costosa y burocrática organización, que también se
paga con cargo a los recursos públicos parafiscales
de la salud, establecida por ley para el “estudio
técnico de los costos” y “para determinar el valor
de la UPC”, resultan sacadas del mundo mágico
de Harry Potter. Y para el caso que nos aplica, son
cifras tomadas de la cueva de Alí Babá.
Puesto que estamos refiriéndonos a bienes
parafiscales, de uso público, que por su natura-
leza son imprescriptibles, cualquier reclamación
jurisdiccional que se ejerza para la recuperación
de los mismos no podrá obviar las consecuencias
y efectos “ex tunt” de la misma, estos es desde el
momento en que se dio inicio a la práctica que se
viene señalando como inadecuada, improcedente,
y “contra legem”, esto es desde el origen del SGSS
en 1995. Recuperación de recursos públicos
parafiscales que debe emprenderse por parte
de las autoridades competentes de manera
inmediata. Y determinar las responsabilidades
personales y las condignas sanciones en toda
la cadena aquí descrita de exacción de los re-
cursos públicos parafiscales de la salud y de
los riesgos profesionales de los colombianos.
203
Museo de Historia de la Medicina

Museo de Historia de la Medicina

FILATELIA Y MEDICINA1

El Museo de la Academia Nacional de Medicina,

por iniciativa de su Curador, Académico Ricardo
Rueda González, creo la Sección de Filatelia y
Medicina, que ha logrado recolectar un número
significativo de estampillas de Colombia, tanto de
correos como sobretasas que se han emitido en
nuestro país con motivos médicos o relacionados
con la medicina.

En esta oportunidad presentamos las sobreta- La Liga Antituberculosa Colombiana nació en el

sas de la Liga Antituberculosa Colombiana, como
las que existen en muchos lugares del mundo a las
que el coleccionismo internacional les reconoce
valor filatélico, constituyen un aporte voluntario a
una obra benéfica y que circularon junto con las
estampillas de correo ordinario que se adhieren a
los sobres.
año 1938, como un comité especial anexo a la Cruz
Roja y que se denominó con el nombre de Comité
Femenino Antituberculoso, conformado por mujeres
dedicadas a la recolección de fondos destinados
a la profilaxis y tratamiento de la tuberculosis. Se
sabe que entre las mujeres consagradas a esta obra
se destacó por su dedicación y entusiasmo doña
Lorencita Villegas de Santos, esposa del Presidente
Eduardo Santos, y por ello, una de las sobretasas
lleva su fotografía. Más tarde este Comité se separó
de la Cruz Roja y se constituyó en una institución
autónoma y con personería propia por Resolución
No. 128 del mes de Agosto de 1947. El mismo de-
creto que creó la Liga calificó a la estampilla -que
lleva como insignia la Cruz de Lorena- como una
sobretasa voluntaria para adherir a las cartas que

1
Comisión Permanente de Museo de Historia de la Medicina
com_museo@anmdecolombia.org.co

204 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 203-204 • Septiembre 2011

cursen por correo durante el mes de Diciembre de
cada año.
Pero la sobretasa en sí que en un principio se
llamó timbre fue creada por el Decreto No. 2358 de
Diciembre 27 de 1938, firmado por el Presidente de
la República, doctor Eduardo Santos y su Ministro de
Trabajo, Higiene y Protección Social, doctor Alberto
Jaramillo Sánchez y que en su Artículo 1º dice:
“Establézcase el timbre antituberculoso voluntario
que será repartido por el Comité Femenino Anti-
tuberculoso”, y en el Artículo 3º: “El producto de
la venta del timbre… se destinará exclusivamente
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 203-204 • Septiembre 2011
Filatelia y medicina
a la campaña antituberculosa que desarrolle el
mencionado Comité Femenino, de acuerdo con las
normas trazadas en sus estatutos y reglamentos”.
Este timbre o sobretasa, con diferentes motivos,
pero siempre la Cruz de Lorena y también diferen-
tes valores, circuló todos los meses de Diciembre,
hasta el año 1979.
Buena parte de esta colección fue donada por
el Académico Gilberto Rueda Pérez.
Presentamos aquí una muestra representativa
de la colección.
205
Obituario
Zoilo Cuellar Montoya
Académico Jorge R. Segura Vargas
El martes 26 de julio de 2011 se extinguió, en
su residencia de tantos años, la valiosa existencia
del Profesor Jorge R. Segura Vargas, brillante
cirujano general y gastroenterólogo, médico en
toda la extensión de la palabra, profesional idóneo
y profundamente hipocrático, caballero sin tacha
en su ejercicio de galeno, en su vida particular, en
lo social y en lo académico, más allá de un insigne
profesor de varias generaciones de médicos, en
una de las cuales yo tuve el honor de tenerlo como
maestro en la Facultad de Medicina, de cirujanos
y de gastroenterólogos, verdadero prototipo de
maestro, con toda la connotación que el término
representa, un académico completo, tanto mirándolo
desde los claustros universitarios de la Facultad de
Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana como
desde los salones, las sesiones y las ejecutorias de
la Academia Nacional de Medicina de Colombia,
desde las Sociedades Científicas o desde la de
Historia de la Medicina y, por sobre todo, un hombre
que no sólo supo ser amigo de sus amigos sino,
fundamentalmente, un gran amigo de nosotros, sus
alumnos, tal como lo fue en su momento de sus
propios maestros. Fue, indudablemente mi amigo
personal y su sensibilidad y afecto en este campo la
manifestó conmigo hace muchos años: permanecerá
para siempre en mi corazón el texto de la hermosa,
1
Expresidente de la Academia Nacional de Medicina.
206 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 141-144 • Junio 2011
Zoilo Cuellar Montoya1
sabia y afectuosa carta que me envió, asociándose a
mi dolor y el de mi familia, con ocasión de la muerte
de mi padre. Pero, faltaría a la justicia si omitiera
una cualidad superlativa de Jorge: su inagotable
condición de esposo y de padre. Recuerdo su cara
de tristeza cuando me contó sobre la enfermedad
de su adorada Celmira y la necesidad de trasla-
darla a una localidad de mucho menor altura sobre
el nivel del mar debido a su problema pulmonar
sin que él, que por sus actividades profesionales
se veía impedido de abandonar Bogotá, pudiera
acompañarla permanentemente. Por otro lado, mi
amistad con Jorge Francisco, con María Margari-
ta, mi discípula, y con Claudia Lucía, tres de sus
hijos, me permitió enterarme de la magnitud de la
vocación de padre que nuestro querido amigo Jorge
desarrolló desde el instante en el que llegó a su
hogar el primero de sus hijos. Y, ante el recuerdo
de la entereza con la que afrontó el diagnóstico y el
tratamiento del cáncer que padeció, y que venció en
franca lid, puesto que al final, como anotó nuestro
común amigo Jorge Cavelier Gaviria al referirse a la
muerte de su padre, Jorge Segura Vargas también
“murió de muerte”, puedo afirmar que fue un ser
profundamente humano, que vivió y trasegó por la
vida distribuyendo a manos llenas esas cualidades
que hacen del hombre sencillo y sabio el verdadero

baluarte de la rectitud y las buenas costumbres, en
una sociedad inmersa en un verdadero torbellino
de miserias, también necesariamente humanas.
Nació Jorge Segura Vargas en la Hacienda
San Joaquín, en Bonza, Duitama, Boyacá, el 14 de
agosto de 1924, en el hogar de don Pablo Emilio
Segura Archila y doña María Dolores Vargas Nieto.
Segura Vargas abrió sus ojos a la vida y pasó sus
primeros años en una de las regiones más hermosas
del Departamento de Boyacá: respiró el aire “sin
estrenar” de los campos de esa tierra que contempló
la culminación de nuestra gesta libertadora – muy
próximo a los valles de Bonza y de Duitama se
encuentra, hacia el oriente, el Pantano de Vargas,
palestra gloriosa de la batalla fundamental de los
ejércitos libertadores de Colombia -; fueron innu-
merables las mañanas luminosas en las cuales el
pequeño Jorge corrió por los campos de la Hacienda
que le había servido de cuna, contempló la lumino-
sidad del paisaje, recorrió los caminos veredales,
enmarcados por la clásica “tapia pisada”, a cuyo lado
o sobre las cuales crecían matas de tuna, traspasó
múltiples puertas de golpe enmarcadas en portales
castellanos, también construidos con adobe, y dejó
perder su mirada en lontananza, abstraído en la
contemplación del valle nativo perdiéndose en las
montañas boyacenses, que pasan de diferentes
tonos de verdes de las múltiples parcelas campe-
sinas a un azul profundo, a medida que se alejan
hacia el horizonte, enmarcadas en un firmamento
azul y luminosos, tachonado de nubes pasajeras.
Sus primeras letras las aprendió en su casa,
con su madre y con maestros que iban a la ha-
cienda y, a los 10 años, la familia se trasladó a
Duitama donde, en el Colegio de las Hermanas
de la Presentación de Tours, completó su primaria.
Los estudios de secundaria los realizó en el Co-
legio Salesiano León XIII de Bogotá, donde debió
recibirse de bachiller hacia fines del año lectivo de
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 141-144 • Junio 2011
Jorge R. Segura Vargas
1942. Sus estudios profesionales los cursó en la
Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad
Javeriana, recién inaugurada, la cual le concedió
el grado en 1950, después de sustentar un trabajo
de tesis titulado, “Vesícula no visible a los rayos X.
Intubación duodenal”1. Se especializó en cirugía
general en el Servicio del profesor Hernando Anzola
Cubides, en el Hospital de San José de Bogotá,
a cuyo Departamento de Cirugía había ingresado
como interno, al iniciarse el año lectivo de 1947.
Muy pronto se convirtió Segura Vargas, dotado de
una talentosa destreza quirúrgica, en el discípulo
predilecto del Profesor Mario Negret López, a quien
reconoció siempre como su maestro3. Cuando era
residente de Cirugía del Hospital de San José,
le tocó vivir los dramáticos días del denominado
“bogotazo” del 9 de abril de 1948.
En 1950, inmediatamente después de su grado,
Segura Vargas pasó a ser adjunto en el servicio de
cirugía del doctor Arístides Rodríguez Acevedo,
en el mismo Hospital de San José. Poco después,
dejó este cargo para continuar con su vinculación
con éste Hospital en el pabellón que en la institu-
ción tenía la Oficina de Carreteras del Distrito, en
calidad de Jefe Médico3. Trabajó como Adjunto de
gastroenterología en los Hospitales de San José,
La Samaritana y, al mismo tiempo de su vincula-
ción a Carreteras del Distrito, se vinculó al Instituto
Nacional de Cancerología, en el cual fue Jefe de
Gastroenterología por 23 años, de 1958 a 1976.
Durante el período presidencial de la Socie-
dad de Cirugía de Bogotá del Doctor Eugenio
Ordóñez Márquez (del 9 de agosto de 1954 al 1º
de agosto de 1955), el Doctor Segura Vargas fue
aceptado por ésta como candidato a Miembro de
Número, con el trabajo titulado “La importancia de
la radiografía simple del estómago”: sin embargo,
jamás pasó de dicha categoría, dato confirmado
por su amigo y compañero de siempre, el Señor
207
Zoilo Cuellar Montoya
Académico Profesor Alberto Escallón Azcuénaga.
Desde muy temprano en su carrera profesional, en
el año 1955, se vinculó a la docencia en la Ponti-
ficia Universidad Católica Javeriana, en la que fue
promovido a profesor auxiliar de cirugía, en 1958,
a asociado, en 1963 y a titular en 1966. Ingresó a
la Academia Nacional de Medicina como Miembro
Correspondiente, en la sesión ordinaria del 10 de
septiembre de 1964, con el trabajo titulado “Cirugía
del cáncer de esófago y cardias”: a cargo de la
Presidencia de la Corporación se encontraba en
ese entonces el Señor Académico Profesor Pedro
José Almánzar Vargas (del 14 de marzo de 1963 al
11 de marzo de 1965). Al Profesor Segura Vargas
le había sido aprobado su ingreso, como Miembro
Correspondiente de la Academia, en la sesión
ordinaria de ésta del 27 de agosto de 1964. En el
Hospital de San Ignacio ocupó la Jefatura de Cirugía
General, a partir de 1967 y, posteriormente, la del
Departamento Quirúrgico, a partir de 1973, cargo
en el cual permaneció hasta 1986.
Fue Médico de los Seguros Sociales, del Minis-
terio de Obras Públicas y de otras entidades. Dirigió
las revistas “Universitas, ciencias biológicas”, de
la Pontificia Universidad Javeriana, y “Repertorio
de Medicina y Cirugía”, órgano de la Sociedad de
Cirugía de Bogotá. Se le promovió a Miembro de
Número de la Academia Nacional de Medicina, en
la sesión ordinaria del 28 de julio de 1977, con el
trabajo titulado “La vagotomía en el tratamiento de
la úlcera duoneal”, cargo del cual tomó posesión
en la sesión solemne del 27 de octubre de 1977,
ocasión en la cual pronunció un hermoso discurso,
que se centró en la evocación del Profesor Rafael
Carrizosa Argáez, cuya silla ocupaba Segura Var-
gas, en la fundación y la obra de la Facultad de
Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, y
en la labor docente del profesor Hernando Anzola
Cubides, sesión en la que el discurso de recepción
lo pronunció su maestro y amigo, el Señor Acadé-
208 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 141-144 • Junio 2011
mico Profesor Hernando Anzola Cubides: los dos
discursos hacen parte integral del acta de la sesión:
en ese período reglamentario, la Presidencia de la
Corporación estaba a cargo del Señor Académico
Profesor Guillermo Rueda Montaña (del 20 de no-
viembre de 1975 al 1º de diciembre de 1977). En
la sesión ordinaria de la Academia, en la noche del
17 de agosto de 1978, el doctor Segura presentó
a la Corporación el trabajo titulado “Tratamiento
quirúrgico de la litiasis biliar”, resumen del cual, con
comentarios, publicó el entonces Secretario de la
Academia, el doctor José Francisco Socarrás, en
el número 2 de la Revista Médica, en 1979. En la
sesión ordinaria del 14 de junio de 1984, Segura
Vargas presentó a la Academia el trabajo titulado
“Tratamiento de la litiasis biliar con el método ins-
trumental de Masarielo”. Las pasiones quirúrgicas
del Profesor Segura Vargas – anota Díaz-Granados
G. – fueron las cirugías de esófago, del páncreas
y de las vías biliares, en las que hizo importantes
aportes. “Además de ser un verdadero hombre de
ciencia y de academia – agrega Díaz-Granados
G. -, es un gran señor .. es otro de los grandes de
la cirugía del San José y del país”. Perteneció a la
Sociedad Colombiana de Gastroenterología, de la
cual fue su presidente y, posteriormente, su Miembro
Honorario; fue miembro, también, de la Sociedad
de Cirugía y de la de Historia de la Medicina.
Perteneció, igualmente, a Academias y entidades
científicas de Venezuela, Argentina, Perú, Brasil,
Francia y Estados Unidos. La Pontificia Universi-
dad Javeriana le otorgó las distinciones de Alumno
Fundador, Mención Honorífica 25 años, Orden de
Caballero y Profesor Distinguido en Cirugía, y fue
Miembro de Honor de la Asociación Interamericana
de Gastroenterología. En el curso de su productiva
vida, participó en numerosos certámenes científicos
internacionales, en los que presentó importantes
trabajos, en las áreas de la gastroenterología y de
la cirugía general. Algunos de sus trabajos fueron,
“El Tubo de Goñi - Moreno en la Obstrucción Eso-
fágica”, que publicara Temas Médicos en su Tomo

I, aparecido en 1970; “Tratamiento Quirúrgico del
Cáncer del Esófago”, trabajo que salió publicado
en el Tomo IV de Temas Médicos, en 1972; “Tra-
tamiento Quirúrgico radical y paliativo del cáncer
gástrico 1961 - 1970”, trabajo que publicó Tribuna
Médica en Bogotá, en 1979; “Tratamiento Quirúrgico
radical y paliativo del cáncer gástrico 1961 - 1970”,
trabajo que se publicó en el Tomo XXI de Temas
Escogidos de Gastroenterología, en Bogotá, en
1980; “Tratamiento Quirúrgico de la Litiasis Biliar”,
el cual publicó Temas Médicos, en su Tomo XII,
en 1981; “Lo viejo y lo nuevo en estómago y vías
biliares” , trabajo publicado por Temas Médicos,
en su Tomo XIV, en 1992; “Cáncer gástrico”; “Li-
tiasis biliar residual”; “Tratamientos paliativos de la
obstrucción esofágica”; “Recuerdos de la Historia
de la Facultad de Medicina. Pontificia Universidad
Javeriana”, publicado en Temas Médicos, Tomo
XV, en 1995. Habiéndose retirado totalmente de su
actividad quirúrgica, después de haber superado,
con éxito, serios quebrantos de salud, y después
del irrecuperable golpe de la muerte de su compa-
ñera de toda la vida, su querida esposa, la brillante
enfermera profesional, iniciadora de la Escuela
ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 141-144 • Junio 2011
Jorge R. Segura Vargas
de Instrumentación quirúrgica del Hospital de San
José, en 1950 y 1951, doña Celmira Acevedo de
Segura, Segura Vargas frecuentó cada vez menos
su consultorio y el Hospital de San Ignacio y se
recluyó en su casa, refugiándose en la soledad de
sus recuerdos, en la de la permanente ausencia
de su esposa y en la de una depresión cada vez
más profunda.
A nombre de la Academia Nacional de Me-
dicina de Colombia, de su Junta Directiva, de sus
miembros, de su personal administrativo y demás
empleados, y en el mío propio, quiero hacer llegar
a sus hijos, Martha Eugenia, María Isabel, Jorge
Francisco, María Margarita y Claudia Lucía Segura
Acevedo y a sus familias, un afectuoso saludo de
condolencia en estas horas de dolor por la sensible
pérdida de su querido padre y abuelo. Pueden te-
ner la certeza de que él, desde el reino del Señor,
permanecerá a su lado permanentemente con su
presencia inmanente, como ángel tutelar y protec-
tor, dando continuidad así a la labor que inició con
Ustedes, al lado de su amada Celmira, hace ya
tantos años.
209
Alfredo Jácome Roca
Académico Jorge Segura Vargas
El doctor Jorge Segura Vargas nació en Duita-
ma, Boyacá, el 14 de agosto de 1924. Ingresó como
estudiante fundador en 1942 a la naciente escuela
de medicina de la Javeriana, la segunda facultad en
Bogotá, que contó con no pocos enemigos que casi
acaban con ella. El apoyo de algunos distinguidos
profesores de la época –que además firmaron el
acta de fundación- el tesón del Padre Félix Restrepo,
a la sazón Rector Magnífico, y la perseverancia de
alumnos como Segura, permitió que este finalizara
sus estudios en 1947 en la primera promoción y se
graduara en 1950 con la tesis “Vesícula no visible,
intubación duodenal”. Con el título no terminaron
los avatares, por la resistencia que generaban los
egresados de la nueva escuela médica. Sin embargo,
Jorge y algunos compañeros lograron ingresar al
Hospital San José de Bogotá, donde llegaron a ser
muy apreciados. El entrenamiento lo logró realizar
en este tradicional centro hospitalario de la capital,
con el profesor Hernando Anzola Cubides. Era
Anzola un distinguido académico, miembro de la
Sociedad de Cirugía de Bogotá, quien creó una
importante escuela quirúrgica en la capital.
Fue Alumno Fundador y Profesor Distinguido de
la Facultad de Medicina de la Universidad Javeria-
na, Jefe del Departamento Quirúrgico del Hospital
San Ignacio, donde dejó un legado de habilidades
* Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina.
210 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 141-144 • Junio 2011
Alfredo Jácome Roca*
y conocimientos quirúrgicos, bonhomía y lealtad
con la Facultad, que acompañó de principio a fin,
en las buenas y en las malas.
La Javeriana comprendió la importancia de
alumnos pioneros como Jorge Segura, y lo premió
en consecuencia. Recibió la Mención Honorífica 25
años y la Orden Javeriana en grado de Caballero.
Diría que entre sus alumnos nos contamos por
miles. Fue adjunto de los hospitales de San José,
La Samaritana, Cancerológico –donde estudió por
20 años el cáncer esofágico, y con dicho trabajo se
recibió como Miembro de Número de la Academia
Nacional de Medicina de Colombia, siendo uno de
los primeros javerianos que llegaron a ser acadé-
micos, al igual que los doctores Alberto Escallón y
Jorge Cavelier. Fue entusiasta de las asociaciones
de egresados de la Javeriana, miembro de varias
sociedades científicas nacionales e internacionales,
autor de artículos científicos y Miembro de Honor
de la Asociación Interamericana de Gastroentero-
logía. Hay que recordar que esta especialidad la
comenzaron los más importantes cirujanos, y la
continuaron los internistas endoscopistas.
El profesor Segura Vargas fue de convicciones
conservadoras y asiduo lector de EL SIGLO de los
Gómez. Se dedicó sin embargo a su profesión, y
 Jorge R. Segura Vargas

no ocupó cargos políticos. Fue director de revistas
como la “Universitas Medica” y el “Repertorio de
Medicina y Cirugía”, fue amigo de sus amigos y
logró convertirse en una especie de símbolo de
los médicos javerianos. Pudo sobrevivir serias
enfermedades crónicas, mas no la tristeza que le
invadió con la desaparición de la “señora Celmirita”
(la enfermera Celmira Acevedo, su esposa y com-
pañera de toda la vida, madre de sus hijos). Se
quedó sin piso –como el mismo decía- y su vida se
fue apagando hasta que dejó de existir en Bogotá
el 25 de julio de 2011, rodeado de su numerosa
familia, cuando faltaba un escaso par de semanas
para cumplir los 87 años.

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 2 (93) Págs. 141-144 • Junio 2011 211
 FE DE ERRATAS
Artículo Medicina y Libertad. Vol 32 No. 3 (90). Págs. 237-242 - Septiembre 2010

Pág. Dice: Debe decir:

237 se vida su vida

238 le Bicetre Bicetre
239 Mecanismo Mecanicismo
Materialistas materiales
la Metrie La Mettrie
240 conforma conforme
ventajosas ventosas
nuestra científica nuestra medicina científica
estadística estadista
241 Cazar Molina Cazar de Molina
nivel científico de nivel científico y docente
del Conocimiento el Conocimiento
finamente finalmente …
242| mecanismo mecanicismo
 Miembros de la Academia Nacional de Medicina de Colombia
Lista de Académicos por orden de Antigüedad
Miembros Honorarios residentes en Bogotá
Alejandro Jiménez Arango
Antonio Ordóñez Plaja
Alfonso Jaramillo Salazar
Manuel Elkin Patarroyo
Alfonso Vargas Rubiano
Egon Lichtenberger
Jorge García Gómez
Fernando Tamayo Ogliastri
Andrés Rosselli Quijano
María T. Forero de Saade
Gabriel Riveros Dueñas
Miembros Honorarios Residentes fuera de Bogotá
Gabriel Velásquez Palau
Alfonso Ocampo Londoño
José María Salazar Buchelli
Charles M. Poser
Jacques Ruffie
Charles Merieux
David Baltimore
Walter Gilbert
Roger Guillemin
Gobind Khorana
Bruce Merrifield
Eduardo Arciniegas
Rodolfo Llinás Riascos
Bernard Lown
Yuri Belenkov
Evgueni Chazov
Edmond José Yunis
Miembros de Número Residentes en Bogotá
Álvaro Rodríguez González
Jorge Segura Vargas
Ernesto Bustamante Zuleta
Alberto Escallón Azcuénaga
Hernando Forero Caballero
Juan Mendoza-Vega
Efraím Otero-Ruiz
Ricardo Rueda González
Gabriel Toro González
Roberto Vergara Támara
Rafael De Zubiría Gómez
Fernando Sánchez Torres
Tito Tulio Roa Roa
Galo Llinás Celedón
Gustavo Malagón Londoño
Carlos De Vivero Amador
Alfredo Jácome-Roca
Alberto Hernández Sáenz
Jaime Escobar Triana
Roberto Jaramillo Uricoechea
Gonzalo López Escobar
Zoilo Cuéllar-Montoya
Jorge E. Maldonado A.
Germán Peña Quiñones
Hugo A. Sotomayor Tribín
Miembros de Número residentes fuera de Bogotá
Jaime Gómez González
Roberto Serpa Flórez
Gustavo Pradilla Ardila
Humberto Aristizábal Giraldo
Luis Rafael Caraballo Gracía
Jaime Eraso López
Hernando Groot Liévano
Carlos Plata Mújica
Mario Sánchez Medina
Alonso Gómez Duque
Guillermo López Escobar
José Félix Patiño Restrepo
Jorge Cavelier Gaviria
Gilberto Rueda Pérez
Jaime Arias Ramírez
Adolfo de Francisco Zea
Guillermo Sánchez Medina
Antonio Fernández de M.
James C. Stanley
Enrique Moreno González
Luis N. Ferreira
Carlos A. León Saltos
Francisco Kerdel Vegas
Pelayo Correa
Eduardo Gaitán Marulanda
Robert H. Gifford
Alvaro Morales Gómez
Juan Ramón De La Fuente
Enrique Wolpert
Nubia Muñoz
Sherwin B. Nuland
Saulo Klahr
Stanley J. Dudrick
Gustavo Cristo Saldivia
Alberto Amarís Mora
Alfonso Latiff Conde
Herman Esguerra Villamizar
Germán Gamarra Hernández
Francisco J. Henao Pérez
Ernesto Andrade Pérez
Álvaro Rodríguez Gama
Jaime Fandiño Franky
Gabriel Carrasquilla G.
Álvaro Moncayo Medina
Ricardo Salazar López
Antonio Iglesias Gamarra
Jaime Wiesner Durán
José D. Cardona Arias
MartaLucia Tamayo Fernández
Eduardo Jaramillo Carling
Eduardo Álvarez Peñalosa
Augusto Peñaranda Sanjuán
Felipe Coiffman Zaicanschy
José Antonio Lacouture
Manuel Guillermo Uribe Granja
Roberto Liévano Perdomo
Alfonso Sánchez Medina
Edilberto de la Espriella
Luis Eduardo Vargas Rocha
Carlos Cortés Caballero
Manuela Berrocal Revueltas
Darío Morón Díaz
Rafael Alarcón Velandia
Miembros Correspondientes residentes en Bogotá
Carlos F. Corredor Pereira
Fernando Guzmán Mora
José María Silva Gómez
Arturo Morillo Quiñones
Eusebio José Cadena Puyana
Luis Miguel Camacho Samper
Vicente González
Francisco Javier Leal Q.
Bernardo Tirado-Plata
Enrique Constantín Jiménez
Ángela González Puche
Jorge Ernesto Cantini Ardila
Germán Durán Avendaño
Jaime Alvarado Bestene
Eduardo de Zubiría C.
Hernando Matiz Camacho
Hernando Abaúnza Orjuela
Jaime Eduardo Bernal V.
Diego Andrés Rosselli Cock
César Alberto Jáuregui R.
Antonio Carlos Jaramillo T.
Ricardo Rueda Sáenz
Ramón Abel Castaño Yepes
Miguel Orticochea Aguerre
Eduardo Londoño Schimmer
Eduardo Arenas Archila
Francisco Núñez León
Carlos Roberto Silva M.
Gustavo Restrepo Uribe
Mario Bernal Ramírez
Miembros Correspondientes residentes
fuera de Bogotá
Hugo Calderón Villar
David Bersh Escobar
Antonio D’Alessandro
Gustavo Román Campos
Andrés de Francisco Serpa
Miembros Correspondientes Extranjeros
Rafael Camerini Dávalos
George M. Halpern
Juan José Gagliardino
José María Paganini
Jorge Yunis
Santiago Pavlosky
Daniel Jácome-Roca
Alejandro Villalobos F.
Francisco José Mardones
José Botella Llusiá
Hipólito Durán Sacristán
Adolfo Firpo Betancourt
Joaquín Salcedo Aldrete
Julio Ceitlin
Miembros Asociados
Eugenia Guzmán Cervantes
Felipe Guhl
Álvaro Muñoz
Margaret Ordóñez de Danies
Ana Cecilia Arboleda Angulo
Carlos Eduardo Jurado M.
María Mercedes Durán de V.
Gustavo A. Quintero H.
Luis Eduardo Cavelier C.
Camilo Uribe Granja
Alberto Vanegas Saavedra
Carlos Medina Malo
German Riaño Gamboa
Diego Soto Jiménez
Zoilo Cuéllar Sáenz
Elizabeth García Gómez
Luis Hernán Eraso Rojas
Pablo Rosselli Cock
Alberto Vélez van Meerbeke
Guillermo Marín Arias
Alberto Barón Castañeda
Alberto Gómez Gutiérrez
Ernesto J. Otero Leongómez
David Vásquez Awad
Remberto Burgos de la Espriella
Ariel Iván Ruiz Parra
Orlando Pérez Silva
Edmond Chediak Atia
Edgar Celis Rodríguez
Cristóbal Sastoque Mediani
Mario Arturo González Marino
Ricardo Martín Orjuela
Carlos Arturo Alvarez Moreno
Pío Iván Gómez Sánchez
Miguel Ronderos Dumit
Luiz Helena Sánchez Gómez
Francisco José Yepes Lujan
Jorge Pardo Ruiz
Magdalena Serpa de Cavelier
José Nader Nader
Ricardo García Bernal
Rolando Calderón Velasco
Norman I. Maldonado
Jorge Cervantes
Pablo A. Pulido M.
Marvin José López
Roger Guerra-García Cueva
Patricio López Jaramillo
Mario Paredes Suárez
Enrique M. Beveraggi
Eduardo Barboza
Juan del Rey Calero
Félix Pérez y Pérez
José Rodríguez Coura
Beatriz Suárez de Sarmiento
Sonia Echeverri de Pimiento
Jorge Reynolds Pombo
Elmer Escobar Cifuentes
Gonzalo Correal Urrego
Luis A. Barrera A.
 Capítulos de la Academia Nacional de Medicina
Capítulo del Atlántico Capítulo de Norte de Santander

Presidente: Rubén Darío Camargo Rubio
Eduardo Acosta Bendek
Gabriel Acosta Bendek
Guillermo Acosta Ossio
Carlos A. Barrera
Rafael Bermúdez Bolaños
José Ignacio Casas S.
Jaime Castro Blanco
Teobaldo Coronado Hurtado
Jorge Daza Barriga
Luis José Escaf Jaraba
Humberto Espinosa Taboada
Armando De Hart García
Carlos Hernández Cassis
Carlos A. López Pinto
Fuad Muvdi Chahin
Nayib Narváez Utria
Jesús Pérez García
Julio Posada Moreno
Fuad José Rumié Fakini
Ana María Segura Rosero
Fernando Vásquez Ojeda
Daniel Valiente Cabeza
Álvaro Villanueva Calderón
Mario Zurek Mesa
Presidente: José Antonio Assaf Elcure
Ramiro Calderón Tarazona
Carlos Castro Hernández
Carlos A. Castro Lobo
José Eustorgio Colmenares Ossa
Julio Coronel Becerra
Jesús Antonio Chaustre Buitrago
Rafael Alberto Fandiño Prada
Marco O. Fonseca González
Ilse Hartmann de Yañez
Mario Izquierdo Sandoval
Ciro A. Jurado Guerrero
Luis Fernando Luzardo Melguizo
Luis Felipe Matamoros Barreto
Mario Mejía Díaz
Oscar Antonio Parada Parada
Carlos Iván Peñaranda Gómez
Pedro León Peñaranda Lozano
José Manuel Pinzón Rojas
Pablo Emilio Ramírez C.
Rafael Darío Rolón Duarte
Edgar Salgar Villamizar
Fernando Silva Carradini
Jorge Uribe Calderón
Luis Fredy Vergel Torrents
Hernando A. Villamizar Gómez
Hernando Villamizar Flórez

Capítulo del Quindío

Capítulo de Córdoba
Presidente: Luciano Lepesqueur Gossain
Heiser Arteaga Pautt
Jorge Ordosgoitia Santana
Alvaro Bustos González
Jairo Llorente Genes
Antonio Jiménez Larrarte
Fernando Larios Díaz
José A. Maroso Guzmán
Capítulo del Huila
Presidente: Luis Alberto Amaya Vargas
Antonio Acevedo Ángel
Héctor Alonso Suárez
Julio César Álvarez Q.
Edgar Arboleda Correa
Helbert Ariza Herrera
Efraím Amaya Vargas
Jaime F. Azuero Borrero
Nelson Alberto Castro T.
Antonio María Cortés Segura
Ricardo Cortés Gómez
Oscar Luis Fernández
Dorian Gutiérrez Liftch
Hernando Liévano P.
Ricardo Liévano Perdomo
Germán Liévano Rodríguez
Silvia Madi Buitrago
Jimmy Esteban Numa Rodríguez
Camilo Perdomo Perdomo
Capítulo de Nariño
Presidente: José María Corella Hurtado
César G. Arroyo Eraso
Gustavo Camargo Vega
Cástulo Cisneros Rivera
Jaime Eraso López
Humberto Dávila Ortiz
Luis Adalberto Eraso Muñoz
Hugo García Valverde
Jaime Alberto Gavilanes Caicedo
Jorge Enrique Garzón Mera
Gonzalo Ricardo Guzmán M.
Jorge Eduardo Hidalgo A.
Ulpiano de Jesús Hinestrosa
Gerardo Luna Salazar
Pablo Suárez Aragón
Francisco Rodríguez Yances
Rolando Bechara Castilla
Lázaro Pérez Estarita
José Luis Mendez Mendez
Víctor Otero Marrugo
José Porto Valiente
Hernando Piedrahíta
Luis Augusto Puentes M.
Raúl Darío Rodríguez A.
Humberto Trujillo Bustos
Fravio Vargas Tovar
María del Pilar Peña
Jairo Galindo Monje
Ángela Botero Rojas
Rodrigo Lara Sánchez
Giovanny Lastra
Abner Lozano Losada
Héctor Adolfo Polanía
Alberto E. Trespalacios
Gilberto Astaiza
Joaquín Carrera
Ernesto Federico Benavidez
Luis Guillermo Cano
Alfredo Hernán Bahamón M.
Leonardo Matta Rodríguez
Néstor Moncayo de La Calle
Edgar Villota Ortega
Guillermo Arturo Patiño Bravo
Andrés Ricaurte Sossa
Miguel Santacruz Guerrero
Armando Téllez Ariza
Ernesto Varela Villota
Gerardo Germán Velásquez
Rafael Villota Villota
Álvaro de Jesús Villota Viveros
Ricardo Zarama Burbano
Presidente: Roberto Estefan Chehab
Adonirán Correal Barrios
Alexander H. Colorado Q.
Ángela L. Londoño Franco
Arley Gómez López
Aura Sofía Arbeláez Giraldo
David Alberto Ossa Pizano
Diego Gutiérrez Mejía
Edgar Manuel Carvajal Rojas
Edgar Sabogal Ospina
Gregorio Sánchez Vallejo
Guillermo Ernesto José Ramírez C.
Gustavo Román Rodríguez
Hernán Jaramillo Botero
Jaime Sánchez Vallejo
Jairo Alberto Malagón Ortiz
Jairo Humberto Sanabria Vásquez
Capítulo de Risaralda
Presidente: Fabio Salazar Jaramillo
Jorge Luis Aldana
Armando Arciniégas R.
Alvaro Ardila Otero
Héctor Arteaga Pacheco
Edgar Beltrán Salazar
Juliana Buitrago Jaramillo
María Cristina Cardona de M.
Alberto Franco Vélez
Carlos Alberto Isaza
Luis Alberto Marín Gómez
Capítulo de Santander
Presidente: Arnulfo Rodríguez Cornejo
Gustavo Pradilla Ardila
Carlos Cortés Caballero
Germán Duarte Hernández
Mauricio Duarte Vergara
Jaime Forero Gómez
Gerardo González Vesga
Juan Daniel Ordóñez Ordóñez
Elio Orduz Cubillos
Capítulo del Tolima
Presidente Honorario: Luis Eduardo Vargas Rocha
Presidente: Pablo Isaza Nieto
Carlos A. Acosta Navarro
Yesid Arciniégas Arango
Fernando Espinosa Tovar
Josué Gómez Arbeláez
Nelly Hernández Molina
Jesús María Lozano Rondón
Ramiro Lozano Neira
Álvaro Niño Espinosa
Hernando Olaya Avila
John Carlos Castaño Osorio
Jorge Enrique Gómez Marín
Juan Carlos Vélez Sáenz
Juan Farid Sánchez López
Luis Eduardo Gómez Sabogal
Marco Alfonso Nieto García
Néstor Ricardo Botía Silva
Omar Botero Patiño
Óscar A. Colonia Gutiérrez
Óscar A. Bonilla Sepúlveda
Patricia Landazuri
Rafael E. López Mogollón
Rafael Fernando Parra Cardona
Roberto Estefan Chehab
Silvia Isaza Restrepo
Sol Patricia Castañeda Rubio
José Antonio Márquez
Ricardo Mejía Isaza
Juan Carlos Mesa E.
Alberto Orduz Suárez
Carlos A. Orrego Gómez
Rodrigo Posada Trujillo
Eduardo Ramírez Vallejo
Luis Fernando Restrepo A.
Julio E. Sánchez Arbeláez
Ehumir Téllez Martínez
Jorge L. Peña Martínez
Edmond Saabi S.
Roberto Serpa Flórez
Myriam Serrano Arenas
Luis Ernesto Téllez Mosquera
Julio César Mantilla Hernández
Elieth del Socorro Gómez A.
Miguel Ángel Alarcón Navia
José Vicente Rengifo M.
Juan Carlos Rodríguez L.
Rodrigo Rubio Rubio
Jairo Sánchez Torres
Jorge Vásquez Garay
Juan Ruiz Schinitter
Alma Patricia Ramírez Córdoba
Israel Ramírez Martínez
Jorge Morales Serna
 Academias Regionales
ACADEMIA DE MEDICINA DE MEDELLÍN Tenorio Tuiran Ramiro Bonnet Palencia Igor
Urbina Joiro Hernán García Del Río Carlos
Presidente: Fernando Londoño Martínez Vargas Moreno Raul Maza Anaya Edwin
Valencia Abdala Guillermo Méndez Carlos Gustavo
Suárez González Gilberto
Miembros Honorarios Gómez Gallego Rocío
Miembros Correspondientes Vergara Sagbinni Henry
Alvarez Echeverri Tiberio Lerma Agudelo Carlos
Alvis García Nelson
Angel Mejía Rodrigo Londoño Martínez Fernando
Arbeláez Madrid Luis Germán Martínez Urrea Humberto
Borrero Ramírez Jaime Melguizo Bermudez Mario
Botero Uribe Jaime Ochoa Ochoa Luis Carlos ACADEMIA DE MEDICINA DE CALDAS
Castrillón Montoya J. Mario Restrepo Isaza Marcos
Córdoba Palacio Darío Robles Vergara Pablo Presidente: Bernardo Ocampo Trujillo
Córdoba Palacio Ramón Sánchez Escobar Fabio
Correa Cadavid Luis Alberto Vasco Posada Jorge
Miembros Honorarios Miembros Correspondientes
Gartner Posada Fernando Velez Hoyos Alejandro
Mario Orozco Hoyos Adriana Del Pilar Arcila Rivero
Giraldo Giraldo César Augusto
Ramiro Sierra Perez Alberto Gómez Giraldo
Jimenez Guzmán Iván Miembros Correspondientes Javier Guzmán Mejia Alvaro Vargas Vélez
Latorre Restrepo Guillermo Arias Restrepo Luis Fernando Gerardo Echeverry García Bibiana Galindo Ríos
Mejía Mesa Hildebrando Bernal Eusse Alberto Horacio Villegas Villegas Carlos Alberto Montoya Marín
Mesa Vallejo Alberto Echavarria Escobar Esteban Jorge Vargas Gonima Carlos Alfonso Polo Galindez
Piedrahíta De Mejía Vilma] Delgado Restrepo Jorge Fernando Jaime Jaramillo A. Consuelo Cárdenas Z.
Posada González Hernando Gómez Isaza Luis Felipe Jahir Giraldo Gonzalez Consuelo González Avendaño
Restrepo Moreno Ángela Gutierrez Cadavid Juan Esteban Gabriel Arce Londoño
Restrepo Arango Gonzalo Jaramillo Gómez Carlos José
Miembros de Número Gabriel Eduardo Saffón Botero
Torres De Galvis Yolanda Jaramillo Gómez Nicolàs Ignacio
Ana María Matijasevic A. Gustavo Reyes Duque
Trujillo Soto Hugo Londoño Posada Fernando
Andrés I. Chala Galindo Jairo Mesa C.
Uribe Uribe Carlos Santiago Osorio Sandoval Germán
Antonio Duque Quintero Jorge Eduardo Duque Parra
Vargas Gómez J. Iván Restrepo Gonzalez José Rodrigo
Bernardo Ocampo Trujillo Juan Manuel Giraldo S.
Vélez Escobar Ignacio Ruiz Linares Andrés
Cecilia Correa De Ramírez C. Juan Carlos Marín Marmolejo
Velez Ochoa Ramiro Santamaria Ortiz Hernani
Felipe Marulanda Mejía Luis Fernando Gómez Restrepo
Santos Gaviria Hernando Luis Fernando Rendón Villegas
Guillermo López Guarnizo
Miembros de Número Sierra Moreno Dario Alberto Luisa María Villegas Tizón
Hernán Darío Salazar
Acevedo Agudelo Santiago Sierra Rodriguez Oscar María Isabel Gutiérrez Botero
Hernando García Zabala
Eugenio Soto Jiménez Jorge Andrés Mauricio Calderón Marulanda
Iván Mauricio Javela Sotelo
Aguirre Muñoz Carlos Arturo Velez Arroyave Luciano Alejandro Olga Marina Restrepo Jaramillo
Jorge Raad Aljure
Aristizabal Giraldo Humberto Villa Lopez Luis Alfredo Fabio Mauricio Sanchez Cano
José Arnoby Chacón C.
Betancourt Arango Alberto Carlos Eduardo Gomez Vera
José Fernando Gómez Montes
Campuzano Maya Germán Miembros Asociados Julia Ines Mesa Villegas
Norman Ramírez Yusti
Cardona Saldarriaga Alvaro Gaviria Toro Roberto Diana Maria Otalvaro Trejo
Orlando Mejía Rivera
García Martínez Giovanni Granados Aguirre Flavio Jimmy Giovani Gómes Gómez
Oscar Jaramillo Robledo
Gómez Fajardo Carlos Alberto Pinilla Galvis Elmer Jaime Alberto Restrepo Manotas
Oscar Salazar Gómez
Gómez Uribe Luis Fernando Isabel Cristina Franco
Hernán Calderón M.
Jorge Rafael Villamizar Rubio Luz Emilia Restrepo Marín
José Fernado Goméz Rendón Mario Figueroa Barrera
ACADEMIA DE MEDICINA DE CARTAGENA José Norman Salazar Gonzalez Omar Mauricio Castañol Ramírez
Natalia García Restrepo Sandra Patricia Montoya
Presidente: Guillermo Valencia Abdala Rodrigo Cardona Marín Cristina Mesa

Miembros Honorarios Betancourth Piñeres Aiken

Calvo Del Río Boris
Cavalier Gaviria Jorge
Fandiño Franky Jaime
Garzón Fortich Carlos
Iglesias Gamarra Antonio
Malagón Londoño Gustavo
Otero-Ruiz Efraim
Patiño Restrepo José Félix
Yarzagaray Cogollo Luis
Zabaleta Lombana Alberto
Miembros de Número
Abisambra-Socarrás José
Francisco
Barrios Amaya Jaime
Berrocal Revueltas Manuela
Blanco Martínez Benjamín
Caraballo Gracia Luis
De La Espriella Edilberto
Ghisays Ganen Miguel
González D. Filipo Aquiles
Hernández Ayazo Heli
Herrera Sáenz Francisco
Juan Bechara Emilio
Mathieu Fortich Uriel
Mendoza Orozco Mario
Monterrosa Castro Álvaro
Montes Juan
Morón Díaz Dario
Pérez Rosales Pedro
Pérez Santana Claudio
Perna Mazzeo Anibal
ACADEMIA DE MEDICINA DEL VALLE DEL CAUCA
Presidente: Víctor Manuel Salamanca Solis
Miembros de Número Liliana Arias Castillo
Carlos Alberto Acevedo Vega Libardo Bravo Solarte
Oscar Gutiérrez Rodríguez Néstor Harry Amorocho Pedraza
Rodrigo Guerrero Velasco Alfredo de Jesús Rengifo Arce
Antonio José Montoya Casella Luis Hernando Moreno Macias
Oscar Ayala Reina Miguel Antonio Escobar M.
Marco Antonio Reyes Reyes
César Iván Varela Hernández Miembros Correspondientes
Adolfo Vera Delgado Julián Alberto Herrera Murgueitio
Luz Ángela Torres Flórez Héctor Mario Rengifo Castillo
Gerardo Campo Cabal Diego Sarmiento Marulanda
 Asociaciones y Sociedades Científicas afiliadas
a la Academia Nacional de Medicina
Academia Colombiana de Pediatría y Puericultura
Asociación Colombiana de Cirugía
Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología
Asociación Bogotana de Perinatología
Asociación Colombiana de Alergia, Asma
e Inmunología
Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía
Vascular
Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano
Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía
Dermatológica
Asociación Colombiana de Endocrinología
Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
Asociación Colombiana de Gastroenterología
Asociación Colombiana de Hepatología
y Coloproctologia
Asociación Colombiana de Medicina Física
y Rehabilitación
Asociación Colombiana de Medicina Interna
Asociación Colombiana de Medicina Legal y Ciencias
Forenses
Asociación Colombiana de Neurología
Asociación Colombiana de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética
facial, ACORL
Asociación Colombiana de Parasitología y Medicina
Tropical
Asociación Colombiana de Psicoanálisis
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Asociación Colombiana de Radiología Nacional
Asociación Colombiana de Reumatología y Psiquiatría
Asociación Colombiana de Sociedades Científicas
Asociación Colombiana de Toxicología Clínica
Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor
Corporación Centro Regional de Población – CCRP
Federación Colombiana de Asociaciones de
Obstetricia y Ginecología, FECOLSOG
Federación Colombiana de Asociaciones de
Perinatología FECOPEN
Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica
Monserrat
Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica
y Traumatología
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética,
Maxilofacial y de la Mano
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Sociedad Colombiana de Pediatría
Sociedad Colombiana de Urología
Sociedad de Cirugía de Bogotá. Hospital San José
 Indicaciones a los Autores
La Revista MEDICINA, es el órgano oficial de la Academia Nacional
de Medicina, publica artículos de interés para los médicos, origina-
dos en diversas disciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.
La Revista MEDICINA no asume responsabilidad por las ideas
expuestas por los autores. Para citas bibliográficas, la abreviatura
de la Revista MEDICINA será: Med (Bogotá).
La Revista MEDICINA considerará para su publicación las siguientes
normas, basadas en los “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals”, según las directrices de los
Directores de Revistas Médicas (CIDRM), dictadas por el Comité
Internacional de Vancouver en su actualización de mayo de 2007.
Para una información completa favor consultar http://www.icmje.org
Para su publicación se aceptarán los siguientes tipos de artículos
establecidos por el Índice Bibliográfico Nacional Publindex:
1. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento
que presenta, de manera detallada, los resultados origina-
les de proyectos terminados de investigación. La estructura
generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes:
introducción, metodología, resultados y conclusiones.
2. Artículos de reflexión: Documento que presenta resultados
de investigación terminada desde una perspectiva analítica,
interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico,
recurriendo a numerosas fuentes originales.
3. Artículos de revisión: Documento resultado de una investi-
gación terminada donde se analizan, sistematizan e integran
los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas,
sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta
de los avances y tendencias de desarrollo. Se caracteriza por
presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos
50 referencias.
4. Artículo corto: Documento breve que presenta resultados
originales preliminares o parciales de una investigación cien-
tífica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta
difusión.
5. Reporte de caso: Documento que presenta los resultados de
un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a
conocer las experiencias técnicas y metodológicas conside-
radas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática
comentada de la literatura sobre casos análogos.
6. Revisión de tema: Documento resultado de la revisión crítica
de la literatura sobre un tema en particular.
La estructura general de los artículos, debe respetar las siguientes
indicaciones:
1. En la primera página del documento deberá incluir el título del
artículo (en español e inglés, autor (es), vinculación institucional,
resumen, palabras clave, abstract, key words y en nota al pie
de página el correo electrónico del (los) autor(es).
2. Los manuscritos pueden remitirse por correo electrónico a:
publicaciones@anmdecolombia.org.co, enviando el texto, las
imágenes y las tablas. También se recibirán aquellos enviados
por correo postal a la Academia Nacional de Medicina (Bogotá,
Cra. 7 # 69-11 ).
3. Deberá enviarse en papel tamaño carta, original, con las tablas
y figuras, al igual que una versión electrónica. Cuando el artículo
contenga fotos en versión electrónica deben ir en un archivo
separado del texto, con su respectiva identificación, sistema
informático y programa.
4. Se aceptará trabajos escritos en procesadores de texto conocidos,
a espacio sencillo en su totalidad (incluidas citas bibliográficas,
tablas, pies de figuras y comentarios a pie de página). Tamaño
de letra 12, con márgenes laterales de 2,5 cm.
5. Los manuscritos tienen que ser inéditos, no se admiten los que
estén en proceso de publicación o hayan sido presentados
simultáneamente a otra revista para su valoración. Junto al
documento el autor o autores deben enviar la certificación de
declaración de autoría y cesión de derechos. El autor o autores
deberán guardar copia de todo el material remitido a la Revista.
Estructura de los artículos
Resumen y Palabras Clave
Se debe presentar un resumen (máximo 250 palabras), el cual
de forma concreta, describirá: antecedentes, objetivo, método,
resultados y conclusiones principales. En el resumen no se deben
incluir abreviaturas, excepto cuando se utilizan unidades de medida.
Se incluirán de 3 a 5 palabras clave/key words, estas irán al final del
resumen en Español y del abstract en inglés, respectivamente, estas
se obtendrán del Medical Subject Headings (MeSH) del Medline,
disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi
Texto
El texto se divide en las siguientes secciones: introducción, mé-
todo, resultados y discusión y conclusiones. No se pueden usar
abreviaturas, a excepción de las unidades de medida.
a) Introducción. Debe ser breve, contener el propósito del trabajo y
resumir los fundamentos lógicos y empíricos para la realización
del mismo.
b) Método. Se describirá de forma clara y en detalle para que
pueda ser evaluada y/o repetida por otros profesionales. En este
apartado se incluyen: tipo de estudio, participantes, técnicas e
 instrumentos y procedimiento. Es necesario tener en cuenta
las normas y principios éticos para la investigación con seres
humanos y animales.
c) Resultados. Éstos deben ser concisos y claros, e incluirán el
mínimo necesario de tablas y figuras. Se deben presentar en
secuencia lógica en el texto, con los cuadros, estadísticos e
ilustraciones. En esta sección se debe describir, no interpretar,
y enfatizar sólo las observaciones importantes. No duplique
datos en gráficos y cuadros estadísticos.
d) Discusión/conclusiones. Los autores deben resaltar los aspectos
nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de
éste. Las conclusiones se vincularán a los objetivos del estudio y
se evitarán conclusiones que no estén plenamente respaldadas
por los datos. Para esta sección se deben enfatizar en la aplicación
de los resultados, las posibles limitaciones metodológicas y las
razones por las que pueden ser válidos los hallazgos, la relación
con trabajos previos y el análisis de similitudes y diferencias
entre los resultados propios y los de otros autores, así como las
indicaciones y directrices para futuras investigaciones.
Agradecimientos
Al final del artículo y, justo antes de la bibliografía, deben figurar los
reconocimientos o agradecimientos a personas o instituciones que
hicieron aportes al trabajo, pero cuya autoría no esté justificada.
Bibliografía
Las referencias bibliográficas se incluirán en el texto con el apellido
o los apellidos de los autores y el año, en paréntesis. Así (Suárez,
2008). Las citas seguirán el estilo Vancouver, disponible en http://
www.icmje.org. A continuación se mencionan algunos ejemplos de
citas correctas para distintos tipo de documentos:
a) Artículo de Revista. Citar el primer apellido y la inicial del nombre
de todos los autores si son seis o menos, si son siete o más,
referenciar los seis primeros y añadir la palabra et al., seguido
del título del artículo y de la revista, con punto, el año de publi-
cación, el volumen y las páginas de inicio y final del artículo.
Martínez A, Fernández R, Medina F, Raposo I, Viñas S,
Chouza M. Habilidades comunicativas en la entrevista
clínica. Fisioterapia. 2002; 24:90-6.
b) Libro. Citar el primer apellido y la inicial del nombre del/de los
autor/res, seguidos del libro, el lugar de edición, la editorial y
el año de edición.
Neiger H. Los vendajes funcionales. Aplicaciones en
traumatología del deporte y en reeducación. Barcelona:
Masson. 1990.
c) Página Web Internet. Utilizar el mismo formato que el de un
artículo en una revista, según sea el caso, variando la nu-
meración de las páginas por el de “pantallas” que contienen
la información utilizada. Al final se recomienda utilizar URL y
colocar la fecha de la consulta más reciente.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases.
Emerg Infect Dis (serial online) 1995 Jan Mar (cited 1996
Jun 5); 1(1): (24 screens). Available from: URL: www.cdc.
gov/ncidad/El/htm Consultado: marzo 8/2007.
Tablas
Deben enumerarse consecutivamente con cifras arábigas, por el
orden de aparición en el texto; cada tabla deberá ser mencionada
en el texto. Se insertarán y precisarán por una llamada. Cada tabla
deberá ser presentada en una hoja aparte, con el título y las notas
para hacerlas comprensibles. Las explicaciones irán en notas a pie
de página, no en los títulos. Si se utiliza información de cualquier
fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso de la misma y
expresarle el agradecimiento.
Figuras
Todas las figuras deben ir acompañadas de una leyenda o pie en
hoja aparte, incluyendo las explicaciones pertinentes para que el
conjunto resulte legible. Las figuras deben numerarse con cifras
arábigas, por su orden de aparición en el texto, y su emplazamiento
será indicado entre paréntesis. Los títulos y explicaciones detalla-
das se incluirán en las leyendas de las figuras y no en las propias
figuras. Si alguna figura está ya publicada, hay que mencionar la
fuente original. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar
el número de figuras y tablas.
Arbitraje: una revista arbitrada es aquella que sus artículos son
sometidos a la revisión por expertos (árbitros), que no forman parte
del personal de la revista. La revista MEDICINA (Bogotá) realiza
el arbitraje de sus artículos a “doble ciegas”, o sea, el árbitro no
conoce el(los) autor(es) y éstos no conocen a sus árbitros.
Cada artículo se somete a un árbitro como mínimo . La opinión
del arbitraje, en casos de rechazo, se comunica al autor principal,
responsable de la correspondencia con la Revista.
Proceso de selección: los trabajos recibidos en la revista MEDI-
CINA (Bogotá) pasan a proceso de selección, donde una primera
revisión consiste en verificar que el mismo cumple los criterios
generales que en estas instrucciones se indican.
En una segunda revisión se comprueba el valor científico del do-
cumento, la utilidad y oportunidad de su publicación, así como su
concepción ética. Esta es la revisión por árbitros, que realizan
al menos un experto.
En una tercera versión el Comité Editorial decide la aprobación
o no del documento, teniendo muy en cuenta la opinión de los
árbitros. Se pueden producir tres tipos de decisiones: a) aprobado
para publicar; b) aprobado siempre que el autor acepte las modifi-
caciones que proponen los árbitros y las realicen, y c) rechazado
para publicación.
Los casos mencionados en b) pasarán una cuarta revisión, al objeto
de confirmar que las condiciones indicadas para aceptación se
hayan cumplido; de no ser así, se rechaza el artículo.
Una quinta y última revisión corresponde a la redacción de la Revista,
que puede hacer correcciones o modificaciones gramaticales o de
estilo, que generalmente no se consultan con autor, ya que el trabajo
es aceptado sobre la base de que el editor se reserva el derecho
de introducir modificaciones tendentes a una mayor uniformidad,
claridad y adaptación al estilo de la revista MEDICINA (Bogotá).